crisis febril pediatria

2. HOSPITAL UNIVERSITARIO
Dr. “PEDRO EMILIO CARRILLO”
FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA
EXTENSIÓN VALERA
Dr. Eberth D. Rosales B
Residente 1er año
Puericultura y Pediatría
Valera; Marzo de 2014
Dr. Oswaldo Castro
Neuropediatra

3. Episodio convulsivo asociado a fiebre
Sin signos de infección del SNC o
Enfermedad neurológica aguda,
Edad de presentación: 6 meses a 5 años de edad
Se excluyen: niños con convulsión no febril previa

4. CONVULSIÓN
FEBRIL
T° de
38.5°C a
más
Se da hasta
las 24
horas de
iniciada la
fiebre
Sin ant. De
crisis
afebriles
Ausencia de
infección
intracraneal
Predominio del sexo
masculino 4:1

5. HIPERTERMIA
Perturbaciones
hemodinámicas
Alteraciones
Metabólicas
Taquicardia
Hipotensión
Aumento de consumo
de O2 y glucosa
Discreta acidosis
CEREBRO INFANTIL
(inmadurez)
Crisis epiléptica ocasional (CF)
Factores
genéticos
Factores
adquiridos
Recurrencias

6. Tipo de convulsión infantil
más común
Incidencia: 2 -5 % en < de 5
años (occidente)
Leve predominio en hombres
y raza negra
Entre 6 meses y 5 años (85 %)
Más frecuente entre los 18
meses y los 2 años de edad

7. • Ocurren en niños entre los 3 meses y los 5 años

8. •The Comission on Epidemiology and Prognosis of the
International League against Epilepsy (1993) la define
como una convulsión que ocurre en niños después de 1
mes de edad no refiriendo límite superior
•Joint Working Group of the Research Unit of the Royal
College of Physicians and the British Paediatric
Association y la Academia Americana de Pediatría
(1996) coinciden en que la edad más aceptada es la de
6 meses hasta los 5 años.

9. • Historia familiar de crisis febriles
• Estancia hospitalaria al nacer por mas de 28 días
• Retraso del desarrollo
• Niveles bajos de sodio
• Fiebres muy altas
• Número de episodios febriles por año
• Convulsiones febriles en los hermanos
• Hábito tabáquico e ingesta alcohólica de la madre durante la
gestación
• Anemia por deficiencia de hierro

11. Causada por cualquier enfermedad o factor
ambiental que eleve la temperatura corporal
Más frecuente: infecciones respiratorias altas (57%)
Otras:
• Infecciones gastrointestinales,
• Gripes,
• IVU e inmunizaciones (DPT)

12. Posible umbral
convulsivo más bajo
de lo habitual
Probable sistema
gabaérgico inmaduro
en < de 5 años
(Reducción de GABA
en LCR)
Trabajos
experimentales en
ratas sugieren que la
temperatura elevaría
el glutamato cortical
extracelular
disminuyendo así el
umbral convulsivante

13. • Siguen herencia autosómica dominante
• Gemelos monocigotos 30 - 70 %.
• Loci relacionados:
• - FEB 1 localizado en el cromosoma 8q13-21
• - FEB 2 ubicado en el cromosoma 19p
• - FEB 3 localizado en el cromosoma 2q23-24
• - FBE 4 ubicado en el cromosoma 5q14-q15

14. Más frecuente en lactante mayor
Más frecuente en 1ª4 -6 horas de un proceso febril (75%)
Generalmente crisis breves tónico-clónicas generalizadas
(también: tónicas, clónicas o atónicas)
Mayoría dura < de 6 minutos, sólo 8 % > de 15 minutos

15. Puede haber:
Grito inicial +
perdida de
conciencia +
hipertonía
Apnea
Incontinencia
esfinteriana
Sueño
postictal
Crisis de
mirada fija e
hipotonía

16. Generalizadas
Duración
< 15-20
minutos
No repiten mas
de una vez en
un periodo de
24 horas
No dejan
secuelas
permanentes ni
transitorias
CF Simples
Focales o
generalizadas
Duración
> 15-20
minutos
Repiten mas de
una vez en un
periodo de 24
horas
Quedan
secuelas
permanentes o
transitorias
CF
Complejas

17. SIMPLES COMPLEJAS RECURRENTES PLUS
Edad 1mes – 5 años 1mes – 5 años
> 1 crisis febril
>5 años +
antecedente de
crisis febril
3m- 5años con
crisis afebril y
antecedente de
crisis febril
Duración <15 minutos >15 minutos
Tipo crisis Generalizada Focal
DSM Normal
Normal o
anormal
Examen
neurológico
Normal
Normal o
anormal
Historia fliar + +
Historia fliar
epilepsia
- +

18. Son crisis asociadas a fiebre que se presentan en un
paciente de más de cinco años de edad, con
antecedente o no de crisis febriles, y quien puede,
adicionalmente, padecer crisis afebriles
posteriormente.

19. QUE HACER?QUE
HACER?????

20. ACTITUD ANTE UNA CONVULSION
Identificar:
Verdadera
crisis
convulsiva
Donde se encontraba el niño en el
momento de la convulsión?
Que estaba haciendo?
Existió pérdida de la conciencia,
cuanto duro?
MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.

21. A
N
A
M
N
E
S
I
S
Es la primera
convulsión o ya ha
tenido más crisis?
Tiene fiebre?
Ha podido existir algún
factor precipitante de la
crisis que no sea la
fiebre?
Convulsiones
Febriles
MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.

22. Valoración
del estado
general
Los dos cuadros más graves
que deben ser diagnosticados
con urgencia son:
Sepsis (disminución de la perfusión
periférica, hipotensión, fiebre,
petequias)
Hipertensión intracraneal
(bradicardia, hipertensión arterial,
alteración del patrón respiratorio,
vómitos)
Inicialmente, algunos de estos datos serán difíciles de explorar si existe actividad convulsiva.

23. Exploración
general
En cuanto sea posible y la crisis haya
cedido se realizará una exploración
sistematizada por aparatos
Buscando signos de infección focal
(otitis), deshidratación, lesiones en la
piel (manchas de “café con leche” en la
neurofibromatosis)
En los lactantes se explorará el nivel de la
fontanela y se medirá el perímetro cefálico

24. Debe ser minuciosa
Con especial atención a los signos de infección intracraneal
O de focalidad neurológica.
Es importante realizar repetidamente el examen neurológico:
Cuando la recuperación del sensorio es lenta
O existen déficits neurológicos residuales.
Hay que tener en cuenta que la medicación anticonvulsiva puede alterar
la valoración de los signos meníngeos o del nivel de conciencia.
Exploración neurológica

25. EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
Punción lumbar:The American Academy of Pediatrics
(AAP) recomienda que se debe realizar PL, en el
primer episodio de CF, en las siguientes situaciones:
Siempre en
menores de 12
meses
Considerarla en
niños entre 12 y 18
meses
> 18 meses no esta
recomendada de
rutina, pero realizar
en presencia de
signos y síntomas
infección del SNC
Considerar en niños
de cualquier edad
que hayan recibido
tratamiento
antibiótico

26. Contraindicaciones para la realización de PL:
Glasgow <13
Signos de shock séptico
Enfermedad meningocóccica invasiva con signos de
hemorragia
Signos de hipertensión endocraneana

27. Exámenes y procedimientos
• La AAP recomienda que el EEG y estudios de
neuroimágen no deben ser realizados en la
evaluación neurológica de un niño con un
primer episodio de convulsión febril simple
EEG y
Neuroimágen:
• La AAP recomienda que la determinación de
electrolitos plasmáticos, calcio, fósforo,
magnesio y glicemia no deben ser realizados en
la evaluación neurológica de un niño con un
primer episodio de convulsión febril simple
Estudios
sanguíneos:

28. Diagnostico
BMJ | 10 february 2007 | Volume 334

29. Para la 1ª CF
– Antecedentes familiares de CF
– Fiebre muy alta
– ¿Alta hospitalaria neonatal  28 días?
– ¿Retraso madurativo?
– ¿Hiponatremia?
– ¿Asistencia temprana a guardería?
Para la recurrencia
– Edad temprana (18 meses)
– Antecedentes familiares de CF
– CF complicada
– Breve duración de la fiebre en la 1ª CF
– Temperatura baja de la fiebre en la 1ª CF
– Fenotipos clínicos: CF+, SD, SHH
Para epilepsia posterior
– Antecedentes familiares de epilepsia
– Fiebre corta duración
– 1ª CF compleja
– Maduración anormal antes 1ª CF
– Fenotipos clínicos: SD, CF+, SHH
SD: síndrome de Dravet. CF+: crisis
febriles plus. SHH: síndrome

31. 1) Controlar la crisis
2) Tratar el agente causal del proceso febril
3) Informar a los padres
TRIPLE OBJETIVO

32. Sospecha de Infección del SNC
Niños menores de 12 meses (que no se tenga foco séptico
claro), para observar (posibilidad de realizar PL)
Convulsiones Febriles Complejas
Internación y revaloración en 2 hs para eventual PL.
La crisis ha sido superior a 30 minutos
Angustia familiar

33. •Primer paso: administración de antitérmicos (ayudan a
mejorar el estado general del paciente aunque no son
útiles para prevenir recurrencias).
•Colocación del paciente en semipronación y traslado a
la mayor brevedad posible a un servicio de urgencias.
•Administrar oxigeno.

34. •Administrar diazepam rectal, 0,5-0,9 mg/kg de peso
(máximo 10 mg).
•Si la crisis no cediera: diazepam intravenoso lento 0,3
mg/kg (máximo 10 mg por dosis) o midazolan
intranasal.
•Si no existe mejoría: tratar como estatus convulsivo.

35. 1) Inicio: Diazepam 0.3mg/kg/dosis, sin diluir IV. 0.5-
1mg/kg/dosis IR
2) 5 minutos: Diazepam, máximo 2-3mg/kg.
3) 10 minutos: Fenitoina sodica 15-20mg/kg/dosis,
diluida en SSN 0,9%. Max. 3 dosis.
4) 15 minutos: Fenobarbital 15-20mg/kg/dosis.
5) 20 minutos: Diazepam.
6) 25 minutos: Fenitoina sodica 50% de dosis inicial.
7) 30 minutos: Coma barbitúrico, TOT .

36. CONVULSIÓN FEBRIL SIMPLE:
a). Sin riesgo de recurrencia:
Recomendación grado A: No requiere tratamiento.
b).Con riesgo de recurrencia:
Recomendación grado A: Profilaxis intermitente con
- Diazepam 0.5 mg/Kg/dosis c/8h IR o 0.3mg/Kg/dosis VO
durante el tiempo que dure la enfermedad febril.
- clonazepam 0.03 mg/kg/dosis (oral) cada 8-12 h.

37. CONVULSIÓN FEBRIL COMPLEJA:
a). Con riesgo de recurrencia para convulsión febril:
Recomendación grado A:
Profilaxis intermitente con Diazepam 0.5 mg/kg/dosis
IR o 0.3mg/kg/dosis VO. Por el tiempo que dure el
episodio febril.

38. Convulsión febril recurrente:
•Recomendación grado A: Profilaxis intermitente con
diazepam.
•Recomendación grado B: Aquellos ptes en quienes no
se puede implementar la profilaxis intermitente:
terapia continua con Acido Valproico 15-20 mg/kg/día
C/8h VO o Fenobarbital 3mg/kg/día
•Duración: 2 años post. Ultima crisis solo con fiebre

40. ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA
• “ningún tratamiento anticonvulsivante sea continua o intermitente es
recomendable en los niños con una o mas convulsiones febriles”
• Apropiado soporte emocional y educacional debe ser ofrecido a los
padres para calmar ansiedad”

41. PROFILAXIS DISCONTINUA
Se administra durante los procesos
febriles. Es la deseada y la más indicada
cuando hay que recomendar profilaxis.
Se realiza con DZP por vía rectal, a la
dosis de 0,25-0,50 mg/kg/12 horas desde
el inicio del proceso febril hasta el tercer
día o antes si la fiebre desaparece.

42. PROFILAXIS CONTINUA
Está indicado en niños con varios factores de riesgo, pertenecientes
a familias con gran nivel de ansiedad, que no admitan la terapia discontinua a pesar
de la información, o que moran en condiciones socio-geográficas muy desfavorables,
o cuando la profilaxis discontinua no se ha podido instaurar como ocurre con
las crisis que “preceden a la fiebre”; es decir, cuando tiene lugar la convulsión antes
de que se observe la fiebre.
Se recomienda preferentemente
valproato
sódico (VPA), por vía oral, a la
dosis
de 20-40 mg/kg/día repartida en
dos tomas
DE NO SER TOLERADO EL ACIDO
VALPROICO se sustituye
por fenobarbital, fármaco prácticamente
retirado de la primera línea de tratamiento,
por vía oral, a la dosis de 3,5-5 mg/kg/día
repartida inicialmente en dos dosis y a partir
de los 15 días en una sola toma, con la
cena.
Ni la carbamacepina ni la fenitoina se han
mostrado efectivas en la prevención de la CF.

43. No hospitalizar: si
está claro el
diagnostico de CF,
sólo tratamiento
ambulatorio de la
fiebre
Informar y explicar
a los padres como
proceder en caso
de una nueva crisis
Hospitalizaren caso
de:
• Sospecha infección
SNC
• Padres poco
confiables
• Crisis múltiples o
prolongadas

46. 2ªCF simple 1ªCF complejas
Menor de 6
meses o mayores
de 5 años
CC prolongadaParálisis de Todd

47. “No le daña el cerebro”
“No le quema las neuronas”
“No va a ser menos inteligente”
“No es un niño especial”
Pronostico benigno a corto y largo
plazo

48. Cuadros
clínicos que
pueden ser
confundidos:
Sincope Vasovagal.
Sincope Febril.
Espasmos del Sollozo.
Crisis de Hiperventilación.
Vértigo Paroxístico Benigno.
Crisis Histéricas.
Trastornos del Sueño.
Migraña.
Tics.
Distonias.
MOLINA, Juan; Convulsiones, Protocolo de la Sociedad Española de Pediatría.
ACTITUD ANTE UNA CONVULSION