Fiebre en menores 3 años

FIEBRE SIN FOCO APARENTE EN
EL NIÑO < 3 AÑOS DE EDAD

Dr. Marco Rivera Meza
Médico - Pediatra

¿Cuál es la temperatura más baja que se considera
fiebre?
2. ¿A que edad debe un niño febril con apariencia no
tóxica, debe ser hospitalizado?
3. ¿Qué criterios, incluyendo resultados de laboratorio
deben ser necesarios para definir lactante febril de
bajo riesgo menor de 90 días de edad y que no
necesita ser hospitalizado por posible sepsis?
4. ¿Cuando debería ser considerado el uso de
antibióticos ambulatorios en estos lactantes de bajo
riesgo? ¿Qué antibióticos deberían usarse?
1.

 ¿Que plan sería razonable para la

evaluación de niños de 3 a 36
meses de edad con fiebre sin
causa? ¿Cuándo deben realizarse
los pruebas diagnósticas de
laboratorio, biometría hemática,
cultivos (sangre y orina) y Rx. de
tórax?
 ¿Cuando debería ser considerado
el uso de antibióticos
ambulatorios en niños de 3 a 36
meses de edad con fiebre sin
causa?. ¿Qué antibióticos
deberían usarse?

DEFINICIONES:
 FIEBRE:
 Temperatura rectal de 38oC o más
 Temperatura Oral de 37.5oC
 Temperatura Axilar de 37.2oC
 FIEBRE SIN FOCO APARENTE (FSF): Presencia de fiebre

en un niño previamente sano, sin que se halle un foco claro
que la explique, luego de realizar un historia clínica y un
examen físico completos.

 INFECCION BACTERIANA SERIA (IBS): Son consideradas

las siguientes: Meningitis, sepsis, infección de huesos o
articulaciones, infección urinaria, neumonía y enteritis.
Ann Emerg Med 1993;22:1198-210

DEFINICIONES:
BACTEREMIA OCULTA: Identificación
de bacterias en la sangre sin evidencia clínica
de sepsis como choque o púrpura.
PACIENTE CON APARIENCIA
TOXICA : Cuadro clínico compatible con
síndrome de sepsis (letargia, pobre perfusión,
hipoventilación ó hiperventilación notorias,
cianosis). (Nivel III)
Ann Emerg Med 1993;22:1198-210
Pediatr Infect Dis J 1992;11:257-265

DEFINICIONES:

LETÁRGICO: Nivel de conciencia

caracterizado por pobre o ausente
contacto ocular o falla del niño para
reconocer a sus padres o para
interactuar con personas ú objetos del
medio ambiente.
Lactante < de 3 meses con apariencia
tóxica:
17% de probabilidad de tener IBS
11% de probabilidad de bacteremia
4% de probabilidad de meningitis
Niño > de 3 meses con apariencia
tóxica: 10 a 90% IBS

Ann Emerg Med 1993;22:1198-210
Pediatr Infect Dis J 1992;11:257-265

FIEBRE
FIEBRE

CONSULTORIO

URGENCIAS

FIEBRE
FIEBRE

< DE 29 DIAS

1 A 3 MESES

CONSULTORIO

URGENCIAS

3 A 36 MESES

¿ES DE UTILIDAD EN CUANTO AL
DIAGNOSTICO Y ESTRATEGIAS DE
MANEJO ESTA CLASIFICACION
POR EDADES?

RAZONES PRINCIPALES PARA ESTA
CLASIFICACION






Bajo nivel de inmunocompetencia
El riesgo de IBS es diferentes según
la edad
 < de 29 días …… 12 % de riesgo
 1 a 3 meses …… 6 a 10% de riesgo
Agentes etiológicos diferentes

RAZONES PRINCIPALES PARA ESTA CLASIFICACION

1.

Bajo nivel de inmunocompetencia
• Disminución de la actividad de
opsoninas
• Disminución de la función de
macrófagos y neutrófilos
• En < de 24 meses existe pobre
respuesta de los anticuerpos tipo IgG
frente a bacterias encapsuladas

RIESGO DE INFECCION BACTERIANA SERIA (IBS) / EDAD

Nivel de Evidencia I : < de 29 días de edad con FSF deben ser
considerados como pacientes con IBS
Ann Emerg Med 2003;42 (4):530-45,
Clin Ped Emerg Med 2004;5(1):5
Ann Emerg Med 1993;22:1198-210

CAUSAS DE BACTEREMIA Y MENINGITIS / EDAD

BMJ 2003; 327: 1094-97

¿LA FIEBRE ELEVADA TIENE MAYOR RIESGO DE
INFECCION BACTERIANA SERIA?

Ann Emerg Med 2000; 36: 602-14
Ann Emerg Med 2003; 42: 530-35

 El

paciente (RN) es traído al consultorio en
donde lo desviste y explora, no encontrando
ningún síntoma o signo clínico que explique
la fiebre, la cual ha sido corroborada en estos
momentos (38.8oC).

¿De acuerdo a las definiciones iniciales cual sería
su Dx. Presuntivo en estos momentos?

FIEBRE SIN FOCO APARENTE (FSF) EN < DE 1 MES
CONSULTORIO

URGENCIAS

DX. PRESUNTIVO:
“RN CON FIEBRE SIN FOCO APARENTE”

¿QUE HACE UD?

 HOSPITALIZAR
 ESTUDIOS

DE LABORATORIO Y GABINETE:
(para sepsis y meningitis): BHC, EGO, coprológico,
urocultivo, coprocultivo, hemocultivo, LCR
(citoquímica, Gram y cultivo). Rx de tórax si hay
síntomas respiratorios.

 TRATAMIENTO:

Antibióticos IV (mientras están
los reportes de los cultivos)
Ann Emerg Med 1993;22:1198-210
Ann Emerg Med 2003;42(4):530-45


TODO PACIENTE MENOR DE 1 MES DE
EDAD DEBE SER HOSPITALIZADO,
MANDAR ESTUDIOS DE LABORATORIO
QUE SE REQUIERAN E INICIAR MANEJO
CON ANTIBIOTICOS INTRAVENOSOS
Ann Emerg Med 1993;22:1198-210 - Ann Emerg Med 2003;42(4):530-45

FIEBRE SIN FOCO APARENTE (FSF) EN LACTANTES DE 1 A 3 MESES

Lactante femenino de 2 meses de edad que
llega al servicio de urgencias con fiebre de 2
días de evolución, sin síntomas acompañantes.
Exploración física normal excepto fiebre de
39oC.
¿QUE HACE UD?

FIEBRE

ENVIAR ESTUDIOS DE LABORATORIO

¿QUE ESTUDIOS?

FIEBRE SIN CAUSA APARENTE (FSF) EN LACTANTES DE 1 A 3 MESES
APARENTE (FSF) EN LACTANTES DE 1 A 3 MESES

Estudios

de laboratorio:

Biometría hemática
√ Examen general de orina
√ Examen de heces *
√ LCR (Gram, citoquímica y cultivo)
√ Cultivos (sangre, excremento, orina)
√ Rx. Tele de tórax **
√

* Solo si hay diarrea

** Solo si hay síntomas respiratorios


 Estudios de

laboratorio:
√ Biometría hemática: Hb: 14 g/dl, Hcto: 40, Leucos:
16 000 (neutro: 75%, bandas: 10% (1 600)
√ EGO: Leucos: 20 p/c, nitritos: positivos, bacterias:
++.
√ LCR: Gluc: 70 mg (dext: 80 mg), prot: Neg, bact:
Neg, Leucos: neg.
√ Cultivos (sangre, excremento, orina y LCR):
Pendiente resultado.
 Rx. Tele de tórax
¿COMO INTERPRETA ESTOS RESULTADOS?



Estudios de laboratorio:
√ Biometría hemática: (resultados anormales)
 Leucocitos > de 15,000 ó < de 5,000 (II)*
 Baja sensibilidad y especificidad
 Valor predictivo negativo (VPN) = 94-100%,
 < de 5000 leucocitos: I. Probabilidad= 3.9
 > de 15,000 leucocitos: I. Probabilidad= 2.0
 > de 20,000 leucocitos: I. Probabilidad= 3.5
 Bandas: > 1500
 Relación de bandas y neutrófilos: > de 0.2

*Nivel de Evidencia II

Clin Pediatr Emerg Med 2004;5(1):5

SIN CAUSA APARENTE (FSF) EN LACTANTES DE 1 A 3 MESES

 Estudios de

laboratorio: Biometría hemática:

Comparación de parámetros clínico-analíticos entre
enfermedad no grave y bacteriemia oculta

An Esp Pediatr 2001; 55: 5-10


Estudios
√

de laboratorio:

EGO: (resultados anormales)
 Nitritos positivos
 Leucocitos (piuria) > de 10/campo
 Los dos resultados juntos1:
 Sensibilidad: 82%,Especificidad: 93 -

96%,Intervalo de confianza (95% )

 Tinción de gram positiva (bacteriuria) 2:
 Sensibilidad: 94%,Especificidad: 92%,VPP: 53%,

VPN: 99%

 Esterasa leucocitaria
Nivel de Evidencia II

1

Clin Pediatr Emerg Med 2004;5(1):5

2

Emerg Med Clin North Am 1999;17(1): 92-126

FIEBRE SIN CAUSA APARENTE

Sensibilidad y Especificidad de los componentes del EGO,
solo y en combinación
Prueba

Sensibilidad %

Especificidad %

Esterasa leucocitaria

83 (67-94)

78 (64-92)

Nitritos

53 (15-82)

98 (90-100)

Esterasa leucocitaria +
nitritos

93 (90-100)

72 (58-91)

Leucocitos (> 5 p/c)

73 (32-100)

81 (45-98)

Bacterias (t. gram)

81 (16-99)

83 (11-100)

99.8 (99-100)

70 (60-92)

Esterasa leucocitaria +
nitritos + microscopia
positiva (leucocitosis ó
bacteriuria)

Pediatrics 1999; 103 (4): 843-52


 Estudios de
√

laboratorio:

Examen de heces *: (resultados anormales)


FIEBRE

Estudios
√

de laboratorio:

LCR :
Leucocitos / mm3:
 ≥ 6 leucocitos / mm3: sensibilidad: 98.4%,

especificidad: 75.2% VPP: 15%, VPN: 99.9%
Proteínas: Elevadas
Glucosa:


La relación glucosa en LCR / glucosa sanguínea
< de 0.5 Tiene una sensibilidad: 100%,
especificidad: 67%, VPP: 49%, VPN: 100%


Estudios
√

de laboratorio:

LCR :

“SI TIENE LA SOSPECHA DE
INFECCION
DEL
SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL, HAGA UNA
PUNCION LUMBAR”



√ RX. de tórax: Solo si hay síntomas respiratorios*
respiratorios
En ausencia de síntomas respiratorios del 0 – 3% de
niños febriles presentan Rx. positiva para neumonía
Con 2 a 3 de los síntomas o signos respiratorios
presentes del 70 al 90% pueden tener Rx. de tórax
positiva.
Combinación de signos y síntomas respiratorios
anormales en niño febril: sensibilidad 90 -100%,
especificidad: 28 – 100%, VPP: 8 – 94%, VPN: 94 –
100%

* Polipnea > de 60/min, tos, cianosis, sibilancias, retracción, tiros
intercostales, aleteo nasal

FIEBRE SIN






RX. de tórax :
RECOMENDACIONES:

1.

Una Rx. De tórax debe de realizarse en niños febriles menores
de 3 meses con evidencia de enfermedad respiratoria aguda. (II)

2.

Hay insuficiente evidencia para determinar cuando una Rx. De
tórax es requerida en niños febriles > de 3 meses. Considerar la
Rx. De tórax en niños febriles con fiebre > de 39 oC y leucocitosis
> de 20,000. La Rx. De tórax usualmente no esta indicada en
niños > de 3 meses con temperatura < de 39 oC sin evidencia
clínica de enfermedad respiratoria aguda. (III)

II y III: Nivel de evidencia II y III respectivamente
Ann Emerg Med 2003;42(4): 530-45


 Estudios
√

de laboratorio:

RX. de tórax :

“Niños febriles que no tengan signos o
síntomas de infección respiratoria baja, la
radiografía de tórax puede se omitida con
muy poca probabilidad de neumonía oculta”.
(II)
II.- Nivel de evidencia II



 Estudios de
√

laboratorio:
CULTIVOS:
 Coprocultivo: Solo tiene valor si hay
diarrea, las bacterias más frecuentes son:
 Salmonela
 Campylobacter
 Shigella
 yersinia
 E. Coli enteroinvasiva o toxigénica.
Ann Emerg Med 2003;42(4): 530-45


 Estudios

de laboratorio:
√ CULTIVOS:
 Urocultivo: Es positivo en las siguientes
situaciones:
 Bolsa urinaria: > de 100,000 col / ml
 Cateterismo vesical: > 1,000 a 10,000 col / ml (I.
Probabilidad: 95%)
 Punción vesical percutánea: > 100 col / ml y en
ocasiones cualquier número de bacterias
(I. Probabilidad: 99%)
Ann Emerg Med 2003;42(4): 530-45
Pediatrics 1999; 103 (4): 843-52



√ CULTIVOS:
 Urocultivo:
 RECOMENDACIONES: (II)
 La cateterización Uretral o la aspiración suprapúbica
son los mejores métodos diagnósticos de IVU.
 Realizar cultivo de orina con otros estudios urinarios
cuando la IVU es sospechada en niños menores de 2
años de edad, porque un resultado realizado con tira
ó urianalisis en un niño febril no siempre excluye
IVU

II: Nivel de evidencia clase II

Ann Emerg Med 2003;42(4): 530-45



√

CULTIVOS:


Hemocultivo:

Distribución de bacterias en hemocultivos de pacientes con
bacteriemia oculta

Ann Emerg Med 2003;42(4): 530-45



√

CULTIVOS:
Diagnóstico de enfermedad bacteriana N=747

* 7 niños con bacteriemia, tenían otra bacteria concomitante
N Eng J Med 1993; 329: 1437-1441



√

CULTIVOS:
Diagnóstico de enfermedad bacteriana N=747

N Eng J Med 1993; 329: 1437-1441

FIEBRE

Lactante femenino de 2 meses de edad que llega al servicio de
urgencias con fiebre de 2 días de evolución, sin síntomas
acompañantes. Exploración física normal excepto fiebre de 39 oC
 Biometría hemática: Hb: 14 g/dl, Hcto: 40, Leucos: 16 000
(neutro: 75%, bandas: 10% (1 600)
 EGO: Leucos: 20 p/c, nitritos: positivos, bacterias: ++.
 LCR: Gluc: 70 mg (dext: 80 mg), prot: Neg, bact: Neg,
Leucos: neg.
 Cultivos (sangre, excremento, orina y LCR): Pendiente
resultado.
 Rx. Tele de tórax ?
¿QUE HACE UD?

FIEBRE SIN FOCO APARENTE (FSF) EN LACTANTES

CRITERIOS CLINICOS Y DE LABORATORIO DE “bajo

riesgo”

PARA NIÑOS < DE 3 MESES

“Criterios de Rochester”

Pediatrics 1993; 92: 1-12

FIEBRE

ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE NIÑOS FEBRILES

Clin Pediatr Emerg Med 2004; 5: 5

FIEBRE

ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE NIÑOS FEBRILES

Cuando cualquier prueba resulta
fuera del rango, el niño es clasificado
como de “ALTO RIESGO” para
Infección bacteriana seria


FIEBRE SIN FOCO APARENTE EN MENORES DE 36 MESES

ABORDAJE TERAPEUTICO


FIEBRE SIN FOCO APARENTE EN MENORES

Pacientes menor de 29 días o con
apariencia tóxica sin importar la
edad:
1.Hospitalizar
2.Estudios de laboratorio completos
3.Antibióticos en forma empírica


< 28 DÍAS DE EDAD
SI
Hospitalizar
Estudios de laboratorio
Tx. Antibiótico empírico

Cultivos positivos

IVU
Bacteriemia / sepsis
Meningitis
Osteomielitis
Enteritis bacteriana

NO
DE 28 A 90 DIAS
DE EDAD

Cultivos negativos

Infección viral

Ann Emerg Med 1993; 22: 1198-210


DE 28 A 90 DIAS DE EDAD NO TOXICO

CRITERIOS DE “BAJO RIESGO”

SI
•
•
•
•
1.
•
•

Tratamiento ambulatorio:
Realizar estudios de laboratorio
Tratamiento antibiótico empírico
Revisión en 24hs.
Tratamiento ambulatorio
Urocultivo
Revisión en 24 hs

Seguimiento en 24 hs

NO

Ingresar al hospital para estudios de laboratorio
y tratamiento antibiótico empírico

Cultivos positivos

IVU
Meningitis
Osteomielitis
Enteritis bacteriana

Cultivos negativos

Infección viral

Ann Emerg Med 1993; 22: 1198-210


Paciente afebril y con buen aspecto en el seguimiento

SI
Repetir la dosis de ceftriaxona
(si se administró inicialmente).
Revisión a las 48 hs.

Cultivos Negativos o no realizados------Seguimiento apropiado-------Enfermedad viral
Hemocultivo positivo para neumococo, repetir Ceftriaxona a las 24 hs,
completar 10 días de antibiótico con penicilina oral-------Bacteriemia oculta
Hemocultivo positivo para otros patógenos (no neumococos), proseguir evaluación
e ingreso hospitalario-----------Bacteriemia oculta ú otra infección grave
Cultivo de LCR positivo, hospitalizar para tx. Antibiótico---------Meningitis
Cultivo de Orina---------------IVU

Ann Emerg Med 1993; 22: 1198-210


Paciente afebril y con buen aspecto en el seguimiento
NO

Proseguir evaluación, hospitalizar y
antibióticos empíricos

Bacteriemia
Infección bacteriana grave

Ann Emerg Med 1993; 22: 1198-210

DE 3 A 36 MESES DE EDAD

Aspecto de enfermedad o toxicidad

SI

NO
Fiebre ≥ 39oC

Hospitalizar para estudio y tratamiento
antibiótico IV a la espera de resultados

SI

NO
No es necesario
estudio analítico

Cultivos negativos ---------- Enf. viral

Siguiente diapositiva

Enfermedad viral
Fármacos / toxinas
Vacunaciones

Cultivos positivos:
IVU
Meningitis
Otras infecc. Bacterianas graves
(neumonía, osteomielitis, enteritis)

Ann Emerg Med 1993; 22: 1198-210



NO
SI
1.
2.
3.
4.
5.
•

FIEBRE ≥ 39OC

UROCULTIVO:
•
Masculino menores de 6 meses (o > si no esta circuncidado)
•
Femenina < de 2 años
COPROCULTIVO: (si hay diarrea)
•
Sangre y moco ó > de 5 leucocitos / c
RX. DE TORAX: Solo si hay datos de enfermedad respiratoria
HEMOCULTIVO:
•
OPCION 1: Todos los niños con fiebre de 39 oC o más
•
OPCION 2: Fiebre de 39oC o más y leucocitos de 15,000 o más
TRATAMIENTO EMPIRICO CON ANTIBIOTICO:
•
OPCION 1: Todos los niños con fiebre de 39oC o más
•
OPCION 2: Fiebre de 39oC o más y leucocitos de 15,000 o más
ACETAMINOFEN: 15 mg / kg cada 4 hs cuando haya fiebre de 39 oC o más

Ann Emerg Med 1993; 22: 1198-210



SI
1.

FIEBRE ≥ 39OC

REVISION A LAS 24 Y LAS 48 HORAS:
 HEMOCULTIVO POSITIVO:
•
Estreptococo neumoniae:
 Fiebre persistente: Hospitalizar por sepsis y antibióticos IV
 Manejar antibióticos ambulatorios si está bien y afebril
 Pendiente resultados
•
Otras bacterias:
 Hospitalizar para estudios de sepsis
 Antibióticos parenterales
 Pendiente resultados
 UROCULTIVO POSITIVO:
•
Cualquier bacteria:
 Hospitalizar si está febril o aspecto enfermo y antibióticos IV
 Antibióticos ambulatorio y esta afebril y bien

Ann Emerg Med 1993; 22: 1198-210


?


CONCLUSIONES:

1. Importa mas como se ve el niño que el grado de fiebre
que presente.
2. Entre mas pequeño y grave se vea un niño (es decir
toxico), mas utiles seran los estudios auxiliares.
3. Si tiene sospecha de infeccion del sistema nervioso
central independientemewnte de la edad, haga una
puncion lumbar.
4. Todo paciente < de 29 dias o paciente con aspecto
toxico se hospitaliza, se mandan estudios de laboratorio
completos y se inicia antibioticos empiricos.

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