Presentación de fisuras anales, habla del comportamiento de las mismas, fisiopatología y manejo según los protocolos internacionales, desde la perspectiva del Cirujano General en países en vías de desarrollo, tales como Nicaragua, Venezuela, Cuba y el resto de Centroamérica. Recordemos que el manejo es quirúrgico en la mayoría de las veces.

1. Hospital Antonio Lenin Fonseca
FISURAS ANALES
AUTOR: DR. YELSING EDUARDO REYES SORIANO

2. CONCEPTO
La fisura anal ha sido definida
como una úlcera o pérdida de
sustancia en el epitelio
escamoso distal a la unión
mucocutánea, generalmente
en línea media posterior, que
se caracteriza por intenso
dolor con y tras la defecación.
Se puede acompañar de
sangrado y dificultad para la
deposición. Su verdadera
incidencia no es bien
conocida si bien es uno de los
problemas anorrectales más
comunes atendidos en
consulta.

3. ETIOLOGÍA
Tradicionalmente se ha atribuido la fisura anal a lesión mecánica del anodermo por el
paso de heces duras a través del canal anal, pero sólo un tercio de los pacientes
presentan estreñimiento previo e incluso diarrea en 4-8%.
En estudios de flujo vascular se ha objetivado una disminución del mismo en la línea
media posterior, lo que podría favorecer una lesión isquémica en la mucosa a dicho
nivel.
El frecuente hallazgo de hipertonía esfinteriana, objetivado por manometría en algunos
estudios, ha hecho que se planteara como causa de la fisura: el incremento de la
presión de reposo está presente en la mayoría de los casos y su normalización
constituye el principal objetivo de todos los tratamientos. Sin embargo, algunos
pacientes con fisura son normo o incluso hipotónicos.
Las teorías isquémica y de la hipertonía pueden interrelacionarse puesto que se ha
objetivado una mayor disminución del flujo en la línea media posterior en presencia de
hipertonía.

4. Clasificación
 En función de la etiología, se clasifica en:
 – Idiopática.
 – Secundaria
asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedades de transmisión
sexual, tuberculosis, VIH, carcinoma, quimioterapia, traumatis-mos, etc.
En función del tiempo de evolución
se clasifica en: – Aguda se resuelven en un plazo de 4 a 6 semanas.
– Crónica (FAC) aquella que produce síntomas más allá de este tiempo o cuando
existen episodios previos. Además se acompaña de hallazgos físicos que incluyen:
fibras del esfínter anal interno visibles, induración de bordes, hemorroide
centinela en el ápex de la fisura y apéndice cutáneo externo. En ocasiones se
presenta absceso o trayecto fistuloso subfisurario.

5. DIAGNÓSTICO
La separación suave de las nalgas y la tracción del margen anal, permiten visualizar la fisura.
La localización predominante es en línea media posterior (90%) y en segundo lugar la localización anterior,
más frecuente en la mujer.
En las fisuras laterales o múltiples hay que sospechar otras patologías.
El tacto rectal no siempre es posible por el intenso dolor y no debe insistirse en su realización. La
exploración permitirá también apreciar la hipertonía del esfínter interno que suele estar presente.
La colonoscopia debe realizarse en los pacientes que presentan sangrado, una vez mejorado el dolor
relacionado con la fisura.
Se recomienda realizar siempre una manometría en los pacientes con factores de riesgo de incontinencia y en
aquellos con sospecha de ausencia de hipertonía.

6. TRATAMIENTO MÉDICO
 Tratamiento de la fisura aguda
La mayoría de las fisuras agudas curan con tratamiento conservador: ablandar
las heces con ingesta de fibra y abundantes líquidos, baños de asiento tibios,
analgésicos asociados o no a relajantes musculares y uso de pomadas
anestésicas.

7. Tratamiento de la fisura crónica
El tratamiento descrito para la fisura aguda es considerado como placebo en
los estudios comparativos con otros tratamientos para la fisura anal crónica y
sólo cura el 30-50% de los pacientes.
Desde los años 90 se ha multiplicado el interés por nuevos tratamientos
médicos para minimizar las teóricas consecuencias funcionales permanentes
de la cirugía. Todos se basan en la fisiología del músculo liso y persiguen la
normalización de la presión del esfínter interno, de tal manera que se ha
denominado “esfinterotomía química” al conjunto de estos nuevos
tratamientos.

8. Nitratos
 Las tasas de curación no llegan al 50%, y la recidiva ocurre en el 51-67% de
los pacientes. un tercio de los mismos presentan cefalea y con frecuencia
abandonan el tratamiento. – Su eficacia es sólo marginalmente superior a
un placebo, no existen diferencias respecto a bloqueantes de canales de
calcio o a la toxina botulínica y es inferior a la esfinterotomía.

9. Algoritmo terapéutico para la fisura
anal crónica.

10. Bloqueantes de los canales del calcio
 formulación comercial disponible de nifedipina (0,2- 0,5%) , de
diltiazem (2%). no hay estudios realizados frente a placebo, ni con
seguimientos largos.

11. Toxina botulínica
 Se desconoce el mecanismo por el que disminuye la presión del esfínter
interno. no se ha definido el sitio de la inyección, que resulta dolorosa, ni
la dosis (5-100 uI) y su precio es elevado. La tasa de curación es similar a la
nitroglicerina: 50- 65%, con recurrencias del 40-50% al año. Provocan
incontinencia leve reversible y los resultados son inferiores a la
esfinterotomía.

12. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Esfinterotomía lateral interna (ELI)
– La esfinterotomía lateral interna es la técnica de elección para la FAC. Puede
realizarse con anestesia local o general y en régimen ambulatorio o de corta
estancia. Se deben extirpar la papila hipertrófica y el colgajo cutáneo si es
voluminoso o presenta signos inflamatorios.
– no existen diferencias significativas entre la esfinterotomía abierta frente a la
cerrada, aunque hay una pequeña tendencia a un mejor resultado con la
técnica abierta.

14. – En cuanto al cierre primario o por segunda intención de la herida
quirúrgica, no hay claras diferencias en la frecuencia de infección, que no
sobrepasa el 2%.
– La curación es superior al 90% a largo plazo.
– Como efecto adverso aparece la incontinencia con una frecuencia
enormemente variable (0-66%), que sin embargo disminuye o es reversible en
el medio plazo, situándose finalmente alrededor del 3-5% y
fundamentalmente para gases.

15. Recurrencia o persistencia
– Se presenta entre 0 y 8% y las principales causas se deben a esfinterotomía
insuficiente, trayecto fistuloso subfisurario, presencia de colgajos cutáneos
voluminosos o con signos inflamatorios o a otras etiologías de la lesión anal.
– En estos casos es fundamental la realización de una manometría anal: si hay
hipertonía podremos realizar una esfínterotomía contralateral. Si por el
contrario hay normo o hipotonía es recomendable una segunda tanda de
tratamiento médico, valorando la posibilidad de administrar toxina botulínica
o realizar colgajos anocutáneos.

16. Colgajos cutáneos
Han ganado popularidad fundamentalmente para los casos con hipotonía,
aunque ha sido sugerido su uso como primera opción independientemente
del tono esfinteriano.
Tienen mayor dificultad técnica que la ELI con eficacia similar: curación mayor
del 90%, pero sin alteración de la continencia.
El principal efecto adverso es la necrosis o la dehiscencia del colgajo que
ocurre en un 5% de los casos.

17. Niveles de evidencia
 En pacientes con sospecha de fisura anal aguda, ¿cuál es el papel del examen clínico y las investigaciones
bioquímicas?
- No se puede hacer ninguna recomendación sobre el papel de las investigaciones bioquímicas en pacientes con fisura
anal aguda típica, basada en la literatura disponible - En pacientes con fisura anal aguda atípica, sugerimos recolectar
un historial médico enfocado, realizar un examen físico completo y pruebas de laboratorio basadas en la sospecha de
enfermedad asociada, para descartar otras causas (recomendación débil basada en evidencia de baja calidad, 2C).
- En pacientes con sospecha de fisura anal aguda, ¿cuáles son las pruebas de imagen adecuadas?
- No se puede hacer ninguna recomendación con respecto al uso de estudios por imágenes en pacientes con fisura
anal aguda típica, según los datos disponibles. literatura. - En pacientes con fisura anal aguda atípica, sugerimos
realizar investigaciones (endoscopia, tomografía computarizada, resonancia magnética o ecografía endoanal) solo
en caso de de sospecha de enfermedad intestinal inflamatoria concomitante, cáncer anal o colorrectal o sepsis
perianal oculta (recomendación débil basada en evidencia de baja calidad. (recomendación débil basada en
evidencia de baja calidad, 2C).
- En pacientes con fisura anal aguda, ¿cuál es el papel del manejo no operatorio?
- En pacientes con fisura anal aguda, recomendamos el manejo no quirúrgico como tratamiento de primera línea
(recomendación fuerte basada en evidencia de calidad moderada, 1B)

18. - En pacientes con fisura anal aguda, recomendamos cambios en la dieta y el estilo de vida, con una mayor ingesta de fibra y
agua (recomendación fuerte basado en evidencias de calidad moderada, 1B).
- En pacientes con fisura anal aguda, no recomendamos el uso de dilatación manual (recomendación fuerte basada en una
calidad moderada evidencias, 1B). - No se puede hacer ninguna recomendación sobre el uso de dilatación anal
controlada en pacientes con fisura anal aguda, según la disponibilidad literatura.
En pacientes con fisura anal aguda, ¿cuál es el abordaje adecuado para el control del dolor?
- En pacientes con fisura anal aguda, sugerimos la integración de anestésicos tópicos y analgésicos comunes en caso de un
control inadecuado del dolor. (recomendación débil basada en evidencias de baja calidad, 2C). - No se puede hacer ninguna
recomendación sobre el uso de inyecciones de botulínica en pacientes con fisura anal aguda, según la literatura disponible.
- En pacientes con fisura anal aguda, ¿tiene algún papel la antibioticoterapia?
- En pacientes con fisura anal aguda, sugerimos el uso de antibióticos tópicos en caso de un potencial cumplimiento
terapéutico reducido o deficiencias genitales. higiene (recomendación débil basada en evidencias de muy baja calidad, 2D).
- En pacientes con fisura anal aguda, ¿cuáles son las indicaciones del tratamiento quirúrgico y cuál es el momento
adecuado para la cirugía? Si se indica, ¿Cuál es el abordaje quirúrgico más adecuado?
- En pacientes con fisura anal aguda, sugerimos contra el tratamiento quirúrgico (recomendación débil basada en
evidencias de calidad moderada, 2B).
- En pacientes con fisura anal, sugerimos tratamiento quirúrgico en fase crónica, si no responde después de 8 semanas de
manejo no operatorio. (recomendación fuerte basada en evidencias de calidad moderada, 1B).

19. Bibliografía
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