10 y 11. Traumatismo abdominal abierto y cerrado.pptx

República Bolivariana de Venezuela
Universidad de Oriente
Núcleo Bolívar
IVSS “Dr. Raúl Leoni Otero”
Servicio De Cirugía
TUTOR:
Dr. Luis Valera
Internos de
pregrado
TRAUMATISMO ABDOMINAL
ABIERTO Y CERRADO.

TRAUMATISMO
ABDOMINAL
ATLS
Podemos definir el traumatismo abdominal
como la lesión orgánica producida por la suma
de la acción de un agente externo junto a las
reacciones locales y generales que provoca el
organismo ante dicha agresión.

EPIDEMIOLOGIA
• El trauma abdominal está presente en el 30% del total de
politraumatizados.
• En el 32% de los fallecidos por trauma se registra compromiso
abdominal.
• Edad promedio de 31,5 ± 12 años, con un rango entre 16 y 74
años.
• El 85,7% de los pacientes son del sexo masculino.
• La frecuencia del traumatismo abdominal abierto dependerá de la
población a estudiar y el mecanismo del traumatismo.
Carlos Gustavo González Torres, Jesús David Duque Ortiz, Estrella Celeste Uzcategui Paz, Indice de
trauma abdominal como factor predictivo de morbimortalidad postoperatoria, Servicio De Cirugía
General, Hospital universitario de los Andes, Mérida – Venezuela, Rev.Medica.Sanitas 19 (3): 132-142,
2016
Jiménez Armenteros FM, Gómez Ortega Á, Ruiz V, Ramiro A, Martínez Casas I, Capitán Vallvey JM. Rol

CLASIFICACIÓN DEL
SEGÚN LA AFECTACIÓN PERITONEAL:
• Cerrado: sin solución de continuidad en el peritoneo
• Penetrante o abierto: cuando se pone en contacto la cavidad peritoneal con el exterior
SEGÚN LA SITUACIÓN HEMODINÁMICA DEL
PACIENTE:
• Estables o normales:
• Inestables o anormales:
ATENDIENDO AL MECANISMO LESIONAL:
• Por compresión: choques frontales, traumatismos contra el volante, el cinturón de seguridad.
• Por incisión: principalmente los debidos a arma blanca o arma de fuego.
• Por desaceleración: caídas de altura o accidentes a alta velocidad en los que se sufren cambios
bruscos que pueden dañar tanto órganos sólidos como vísceras huecas a nivel de sus puntos de
sujeción con el peritoneo.
S. Montón Condón, E. Lobo Martínez, Trauma Abdominal,
Cirugía del paciente politraumatizado guías clínicas de la
Asociación española de cirujanos, 2017. 178-193.

S. Montón Condón, E. Lobo Martínez, Trauma Abdominal, Cirugía del paciente
politraumatizado guías clínicas de la Asociación española de cirujanos, 2017. 178-
193.
Advanced Trauma vida Support ATLS, Street Chicago, IL 60611 hasta 3211. 2018
La mayoría de las heridas penetrantes se
ubica en el cuadrante superior
izquierdo (28 %), seguido por el superior
derecho (22 %), epigastrio (21 %),
cuadrante inferior izquierdo (17 %) e
inferior derecho (12 %).
En pacientes intervenidos quirúrgicamente
por traumatismo abdominal los órganos más
frecuentemente lesionados son: el bazo (40-
55 %), el hígado (35-45 %) y el intestino
delgado (5-10 %), pero con mucha frecuencia
hay varios órganos afectados. En el
traumatismo penetrante los órganos que se
lesionan con más frecuencia son las vísceras
huecas.

ABIERTO
Jiménez Armenteros FM, Gómez Ortega Á, Ruiz V, Ramiro A, Martínez Casas I, Capitán Vallvey JM. Rol del
abordaje laparoscópico en el politrauma. Cir Andal. 2019;30(3):284-90.
Advanced Trauma vida Support ATLS, Street Chicago, IL 60611 hasta 3211. 2018 American College of Surgeons,
decima edition.
Javier Alfonso Pinedo-Onofre, Lorenzo Guevara-Torres, J. Martín Sánchez-Aguilar, Trauma abdominal
Traumatismo abdominal abierto de acuerdo a su profundidad
puede ser:
• Penetrante: si existe pérdida de la continuidad del
peritoneo parietal.
• No penetrante: si la herida queda a milímetros antes de
llegar al peritoneo

El índice de trauma abdominal
penetrante (PATI por sus siglas en
inglés) fue diseñado con el fin de
cuantificar los riesgos de
complicación después de este tipo de
lesión; el valor mínimo es 0 y el
máximo, 200
PATI
Javier Alfonso Pinedo-Onofre, Lorenzo Guevara-Torres, J. Martín
Sánchez-Aguilar, Trauma abdominal penetrante, Cir Ciruj Volumen 74,
No. 6, noviembre-diciembre 2006;74:431-442,
Tasa de complicaciones fue de 5 %
cuando PATI fue ≤ 25 y de 50 % con
PATI > 25; para las heridas por
proyectil de arma de fuego, las tasas
fueron de 7 y 46 %, respectivamente.

ÁREAS TOPOGRÁFICAS DEL ABDOMEN
Pacheco F. Ana María. Trauma de Abdomen. REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(5) 623-630
Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-trauma-abdomen-S0716864011704746

HERIDAS POR ARMA BLANCA
Como arma blanca nos estamos refiriendo a
elementos cortopunzantes como cuchillos de
diferentes tamaños, machetes, golletes de
botella, picahielos o punzones.
Pacheco F. Ana María. Trauma de Abdomen. REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(5) 623-630.
Hígado (40%)
Intestino delgado (30%)
Diafragma (20%)
Colon (15%)
En cuanto al mecanismo de lesión, las heridas por proyectil de arma de fuego son la
causa más común de trauma penetrante de abdomen (56 a 64 %), seguidas de las
ocasionadas por instrumento punzocortante (23 a 31 %) y por escopeta (4 a 5 %)

HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
Las heridas por arma de fuego causan daño al tejido por laceración o corte,
en las vísceras abdominales un efecto adicional de cavitación temporal, y
además causan lesiones abdominales en su desviación y fragmentación.
Intestino delgado (50%)
Colon (40%)
Hígado (30%)
Estructuras vasculares abdominales (25%).
➔ Heridas por arma de fuego de baja velocidad
➔ Heridas por arma de fuego de alta velocidad

Efecto de corte producido por
el paso del proyectil a través
de los tejidos orgánicos.
Efecto de cavitación que
depende directamente de
la energía cinética que
posee el proyectil al
momento del impacto
Onda de choque
FISIOPATOLOGÍA

En relación a los proyectiles disparados por un arma de fuego, el daño no solo depende de
la energía cinética (masa x velocidad 2), sino también depende de la estabilidad del
proyectil (dada por las estrías del cañón)
Velocidad del
proyectil
Las lesiones en tejidos orgánicos van a depender de:
Distancia
Intensidad de la
cavitación que se
presente
Poder de
fragmentación
Características
de los tejido
Pacheco F. Ana María. Trauma de Abdomen. REV. MED.
Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-tra

HERIDAS DE ALTA VELOCIDAD (> 600 m/seg)
❖ Las heridas por proyectiles a alta velocidad
transfieren mas energía cinética a las vísceras
abdominales
❖ Efecto adicional de cavitación temporal
❖ Causan lesiones abdominales en su desviación y
fragmentación
❖ Es impredecible las lesiones esperadas

HERIDAS DE BAJA VELOCIDAD (<
600m/seg)
❖ Las lesiones por arma blanca y arma de
fuego causan daño al tejido por
laceración o corte
❖ Ceden poca energía
❖ El daño se localiza en la zona perilesional,
afectando habitualmente órganos
adyacentes entre sí, siguiendo la
trayectoria del objeto que penetra

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
✔ Las lesiones orgánicas son producida por la
suma de la acción de un agente externo junto
a las reacciones locales y generales que
terminan provocando en el organismo una
derteminada agresión.
Es aquel que se caracteriza por no presentar solución de continuidad a nivel del peritoneo
parietal. Guía Clínica de Cirugía del Paciente Politraumatizado AEC
ATLS (Programa avanzado de apoyo
vital en trauma- Edición número 9)
✔ Son todos aquellos traumatismos donde no
se puede demostrar una comunicación
directa entre el exterior y la cavidad
peritoneal.
✔Se producen por Compresión y lesión por
aplastamiento de las vísceras abdominales y la
pelvis.

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO
MECANISMOS
Impacto directo: la trasmisión directa de la energía cinética a los
órganos adyacentes a la pared abdominal, puede provocar lesiones.

MECANISMOS
.
Las lesiones por
cizallamiento: fuerza aplicada
o presión ejercida contra la
superficie y capas de la piel a
medida que los tejidos se
deslizan en planos opuesto o
paralelos.
Lesiones por desaceleración:
en las que ocurre un
movimiento diferencial entre
las partes fijas y móviles del
cuerpo.
Lesión en asa de balde del intestino delgado por
desaceleración
ATLS (Programa avanzado de apoyo vital en trauma- Edición número 9)

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DEL TRAUMA
ABDOMINAL CERRADO
◈ Aumento de la presión intraabdominal que puede producir
ruptura de víscera hueca o desgarros de órganos sólidos.
◈ Compresión de las vísceras abdominales entre la pared
anterior y posterior del tronco, que produce aplastamiento
visceral.
◈ Movimientos de desaceleración, caída o eyección, que
producen laceraciones en las vísceras o pedículos vasculares.
Ferrada, R., García, A., Cantillo, E., Aristizábal, G., Abella, H. Trauma de abdomen. Guías de práctica clínica basadas en la
evidencia.

EPIDEMIOLOGIA
✔ Edad prevalente < 30 años
✔ Mayor prevalencia y mortalidad en el
sexo masculino.
✔ Países de la Región de las Américas, con una razón de
hombres/mujeres de 5.9 en Colombia, 5.0 en El Salvador,
4.2 en Chile, 2.9 en EE.UU. y Canadá y 2.4 en Cuba.
✔ Los accidentes de tránsito es la causa más frecuente.
✔ Existen numerosas condiciones que elevan la probabilidad
de sufrir un evento: las personas, del ambiente físico y el
sociocultural
PACHECO, A. REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(5) 623-630.

✔ Incidencia 80-90%
✔ Accidente de tránsito 68%
✔ Golpe directo
✔ Cizallamiento (cinturón)
✔ Desaceleración
ATLS (Programa avanzado de apoyo vital en trauma- Edición número
BAZO 40-50%
HÍGADO 35-45%
INTESTINO DELGADO 5-10%

evidencia
• Caída de tres metros de altura o más.
• Salida o eyección de un vehículo en movimiento.
• Choque con otro vehículo a más de 60 Km/h.
• Accidente en motocicleta.
• Trauma craneoencefálico.
• Lesión de columna.
• Fractura de un hueso mayor.
• Fractura de primera costilla.
• Fractura de costillas inferiores.
FACTORES DE RIESGO

◈ EVALUACION INICIAL O RECONOCIMIENTO PRIMARIO.
� ABC (IMPORTANTE VALORACION DE C)
◈ EVALUACION SECUNDARIA O RECONOCIMIENTO SECUNDARIO.
� HISTORICA CLINICA.
� INFORMACION DEL ACCIDENTE.
� EXAMEN FISICO.
VALORACION DEL TRAUMATISMO
ABDOMINAL CERRADO

EVALUACIÓN INICIAL
A. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical.
B. Asegurar una correcta ventilación/oxigenación.
◈Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto,
hemotórax masivo.
◈Valorar la necesidad de soporte ventilatorio.
Martínez, I., Araujo, P. 2020. Traumatismo abdominal grave: Biomecánica de la lesión y manejo
terapéutico. Npunto. Vol. III. Número 25.

EVALUACIÓN INICIAL
C. Control de la circulación:
◈Detener la hemorragia externa.
◈Identificación y tratamiento del shock.
◈Identificación de hemorragia interna.
◈Monitorización ECG.
D. Breve valoración neurológica.
E. Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y
previniendo la hipotermia.

VALORACIÓN CLÍNICA DEL SHOCK
◈ Inicialmente, se asume que el estado de shock es el resultado de
la perdida aguda de sangre y se la trata con una infusión rápida de
volumen:
◈ Un bolo inicial de 1 – 2 litros para un adulto y 20
ml/kg en niños de suero salino al 0’9 % o de solución de
ringer lactato.
◈ Colocación de sonda gástrica y catéter vesical.

Realizar una historia clínica y
un examen físico completos.
En ausencia de signos
inmediatos, realizar un
seguimiento del paciente por lo
menos durante 24 horas.
Realizar los exámenes
paraclínicos apropiados cuando
el caso lo requiera.
evidencia.
EVALUACIÓN SECUNDARIA

INFORMACION DEL ACCIDENTE (RESUMEN
HISTORICO)
Accidente de vehículo
Velocidad.
Tipo de colisión, deformación
del vehículo.
La posición del paciente en el
vehículo.
Estado de los otros ocupantes.
Caída
Altura.

EXAMEN FÍSICO
• Inspección
• Auscultación
• Percusión
• Palpación
• Examen de la pelvis
• Examen de los glúteos
• Examen uretral
• Examen perineal y rectal
• Exámenes vaginal
ATLS10ma edición, 2018

EXAMEN FÍSICO
Inspección
• Paciente desnudo
• Abrasiones, contusiones, laceraciones, heridas
penetrantes, impactación de cuerpos extraños,
fractura de últimas costillas, evisceración, embarazo.
• Inspeccionar el flanco, el escroto, el meato uretral, y
la zona perianal de sangre, hinchazón y hematomas.
• Laceración del perineo, la vagina, el recto o nalgas
puede estar asociado con una fractura pélvica
abierta en pacientes con trauma cerrado.
• Pliegues de la piel en pacientes obesos puede
enmascarar lesiones penetrantes y aumentar la
dificultad de evaluar el abdomen y la pelvis
• Prevenir hipotermia (mantas térmicas)

EXAMEN FÍSICO
Auscultación
• Ausencia o no de ruidos intestinales
Percusión
• La Percusión provoca un ligero movimiento del peritoneo y puede
provocar signos de irritación peritoneal.
• Signos de peritonitis:
Hemoperitoneo (matidez difusa)
Timpanismo hepático (signo de Jober)
Palpación
• Defensa muscular voluntaria/involuntaria
• Rebote
• Dolor superficial/profundo
• Útero grávido

EXAMEN FÍSICO
Evaluación pélvica
◈ Los hallazgos del examen físico que sugieren fractura de pelvis
incluyen:
❖ Hematoma escrotal o de la sangre en el meato uretral
❖ Discrepancia en la longitud del miembro
❖ La deformidad rotacional de una pierna sin fractura obvia
◈ Las maniobras de distracción de la pelvis NO son recomendadas
durante la evaluación temprana de lesiones debido a que puede
empeorar o causar sangrado pélvico recurrente.
Examen de los glúteos
❖ Lesiones penetrantes lesiones intraabdominales (50%)

EXAMEN FÍSICO
Valoración uretral, perineal y rectal
•La presencia de sangre en el meato uretral, La equimosis o hematoma
del escroto y el periné sugiere una alta posibilidad de una lesión uretral.
•En los pacientes con heridas penetrantes, el examen rectal se utiliza para
evaluar el tono del esfínter y buscar sangre evidente, lo que puede indicar
una perforación intestinal.
Examen vaginal
•Los fragmentos óseos de fractura pélvica o heridas penetrantes pueden
lacerar la vagina.
•Se debe realizar un examen vaginal cuando se sospecha una lesión, como
en presencia de laceración perineal compleja, fractura pélvica o una
herida trans-pelvica por arma de fuego.
•En las mujeres inconscientes que estén menstruando, se debe examinar
la vagina para descartar la presencia de tampones, si se dejan en su lugar,
pueden causar sepsis tardía.

ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO
Tubos gástricos
Objetivos terapéuticos
• Alivio de la dilatación gástrica aguda y la descompresión del
estómago antes de realizar DPL (si es necesario)
• Reducen la incidencia de aspiración en estos casos (puede
provocar vómitos)
◈ Sangre en el contenido gástrico sugiere una lesión en el
tracto gastrointestinal esófago o superior
• Fracturas faciales severas o posible fractura de base de cráneo:
insertar el tubo gástrico a través de la boca para impedir el paso

ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO
Catéter urinario
• Aliviará retención
• Identificar sangrado
• Permite monitoreo de la producción de orina como un índice de la perfusión tisular
• Descomprimir la vejiga antes de DPL (si se realiza). Hematuria
• Uretrografía retrógrada (antes de colocar la sonda) en casos de:
Imposibilidad para orinar
Fractura pélvica inestable
Sangre en meato
Hematoma escrotal o equimosis perineal
Próstata elevada
• Catéter suprapúbico guiado por ultrasonido

ESTUDIOS DE LABORATORIO
◈ Hemogramas seriados en las primeras 12-24 horas.
Hemoglobina menos de 8 gr/dl
◈ Glucemia, función renal y situación electrolítica.
◈ Amilasa.
◈ Sedimento de orina.
◈ Test de embarazo.

RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL
◈ Radiografía AP de tórax
◈ Radiografía anteroposterior de pelvis
Martínez, I., Araujo, P. 2020. Traumatismo abdominal grave: Biomecánica de la lesión y manejo terapéutico.
Npunto. Vol. III. Número 25.
Radiografía de hernia
diafragmática traumática.

LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
Ferrada, R., García, A., Cantillo, E., Aristizábal, G., Abella, H. Trauma de abdomen. Guías de práctica clínica
basadas en la evidencia.
•Indicaciones:
• Hipotensión, taquicardia o anemia inexplicada.
• EXAMEN ABDOMINAL DUDOSO:
• En heridas por arma cortopunzante penetrante.
• Asociación con trauma craneoencefálico, alteraciones del sensorio o
déficit neurológico por trauma raquimedular.
• Posibles lesiones asociadas: fracturas de costillas inferiores, fractura
de pelvis, trauma de columna, hematomas de pared.

◈ Procedimiento:
• Evacuar vejiga y estómago.
• Preparar la piel con soluciones
antisépticas.
• Infiltrar con anestésico local con
epinefrina la línea media a 1/3 de
distancia entre el ombligo y la
sínfisis púbica.

• Incidir verticalmente la piel
y tejidos subcutáneos hasta
la aponeurosis.
• Incidir aponeurosis.
• Incidir el peritoneo sobre
dos pinzas.

• Introducir catéter o
sonda de Nelatón a la
cavidad peritoneal y
avanzar hasta la pelvis.

• Si el paciente está estable, dejar el líquido en la cavidad
peritoneal cinco a 10 minutos, al cabo de los cuales se deja salir
por efecto de sifón.

Criterios para
interpretación
Aspiración de sangre mayor de 10 cc que no coagula.
Conteo de glóbulos rojos mayor de 100.000 /mm3.
Conteo de glóbulos blancos mayor de 500/ mm3.
Presencia de bilis, bacterias, partículas.
Criterio de positividad para heridas de diafragma: conteo de
glóbulos rojos mayor de 5.000

VENTAJAS DESVENTAJAS
• Simplicidad en su ejecución.
• Requiere mínimo tiempo para su
ejecución, permite la toma
precoz de decisiones, como la de
practicar laparotomía.
• Tiene altas tasas de certeza y de
precisión diagnósticas.
• Excelente sensibilidad.
• Interferencias con otras
pruebas diagnósticas.
• Invasivo.
• Baja especificidad.
• Se recomienda evacuar el
estómago y la vejiga previo
al procedimiento.

FAST: Focused Abdominal Sonography For Trauma
La ecografía FAST ha demostrado
ser útil para:
◈ La detección de sangrado en el
tórax y el abdomen.
◈ Detectar taponamiento cardiaco
en paciente con trauma torácico
penetrante.
◈ Sospechar la presencia de
neumotórax.
Catán, F., Villao, D., Astudillo, C. (2011). Ecografía FAST en la evaluación de pacientes traumatizados. Rev. Med. Clin.
Condes; 22(5) 633-639]

ECOGRAFÍA FAST
◈ Incluye la exploración de cuatro zonas del abdomen en busca de
líquido libre.
Cuadrante
superior
derecho
• Hígado, riñón y seno costofrénico derecho y se
identifica el espacio hepatorenal.
Epigastrio
• Lóbulo izquierdo del hígado, la parte alta de los
grandes vasos y orientando el transductor a
cefálico e izquierda se ve el corazón y pericardio.
Condes; 22(5) 633-639]

ECOGRAFÍA FAST
Cuadrante
superior
izquierdo
• Bazo, riñón izquierdo y el espacio esplenorenal.
Pelvis
• Vejiga y el espacio rectovesical en hombres y el
útero y el espacio de Douglas en la mujer.
Condes; 22(5) 633-639]

ECOGRAFÍA FAST
• Permite evaluar en forma rápida y
no invasiva al paciente y evidenciar
o descartar focos de sangrado y
algunas lesiones asociadas.
• Repetible.
• 86% - 97% Sensibilidad.
• No requiere transporte del paciente.
• Depende del operador.
• Distorsión por aire intestinal y
enfisema subcutáneo.
• Falla en lesiones de diafragma,
intestino delgado y páncreas.
Condes; 22(5) 633-639]

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
◈ El sangrado intraperitoneal, retroperitoneal y los
órganos sólidos se pueden evaluar adecuadamente
mediante una tomografía axial computadorizada
(TAC).

Realizar sólo en pacientes
hemodinámicamente estables
No realice la TC si aplaza la
transferencia de un paciente a un
mayor nivel de atención.

• Permite graduar las lesiones
hepáticas y esplénicas.
• Evalúa el retroperitoneo.
• Evalúa simultáneamente
lesiones asociadas: trauma
raquimedular y pélvico.
• Especificidad:
• Requiere el transporte del
paciente al escáner.
• Sólo debe ser realizada en
pacientes estables.
• Sensibilidad marginal en el
diagnóstico del trauma
diafragmático, pancreático e
intestinal.

Signos vitales normales:
LPD
TAC
ultrasonido
Signos vitales inestables:
LPD
ultrasonido

LAPARATOMÍA INMEDIATA
Pacientes inestables
hemodinamicamente, a pesar de
resucitación inicial adecuada, con
ultrasonido (+) o Lavado peritoneal
diagnóstico (+)
Para el resto de los pacientes es válido
efectuar otras pruebas
complementarias.
Pacheco, A. Trauma De Abdomen. Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(5) 623-630

MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL ABIERTO.

MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO
ABDOMINAL CERRADO.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION
¨El que estudia medicina sin libros navega en un mar
desconocido,
pero el que estudia medicina sin pacientes no navega
en absoluto.¨
Sir William Osler (1849-1919)

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