Trauma abdominal abordaje de urgencias Jose Alfonso Merino Rivera Hospital Angeles Pedregal

1. Trauma abdominal
José Alfonso Merino Rivera IP

2. Traumatismo
• Lesión orgánica producida por un agente externo
que puede derivar en complicaciones secundarias
que ponen en riesgo la vida.
JAMA. 2012 Apr;307(14):1517-27

3. Trauma abdominal
• Implica compresión, aplastamiento o fuerzas de
desaceleración ejercidas sobre la cavidad
abdominal.
JAMA. 2012 Apr;307(14):1517-27
Descartar
Hemorragia
Intra
Abdominal

4. Anatomía
JAMA. 2012 Apr;307(14):1517-27
Hígado: todo
tipo de trauma
Bazo: trauma
directo
Vísceras
huecas: en
puntos de
fijación

6. Epidemiología
• 80% de urgencias de trauma
en USA
• Lesión intraabdominal
presente posterior a trauma
abdominal 12-15%
• 75% por vehículos
motorizados
Am J Emerg Med. 2017 Jun;35(6):823-829
Emerg Med Clin North Am. 2007;25(3):713

7. Mecanismos de lesión
• Incremento de la presión abdominal --> rompe víscera
hueca
• Fracturas o laceraciones de
vísceras sólidas
Am J Emerg Med. 2017 Jun;35(6):823-829
Emerg Med Clin North Am. 2007;25(3):713

8. Mecanismos de lesión
• Aceleración y desaceleración  laceraciones de
vísceras (en sus puntos de fijación al peritoneo),
desgarros de pedículo vascular  infarto de
órganos susceptibles (riñón).
Am J Emerg Med. 2017 Jun;35(6):823-829
Emerg Med Clin North Am. 2007;25(3):713

9. Trauma cerrado
• 68% por accidentes de
tránsito
• Golpe por borde inferior
del volante, puerta que se
hunde, cizallamiento
(cinturón), desaceleración.
Am J Emerg Med. 2017 Jun;35(6):823-829
Emerg Med Clin North Am. 2007;25(3):713
80-90%
Bazo 40-55%
Hígado 35-45%
Intestino delgado 5-10%

10. Trauma penetrante
• Punzocortante 60%
• Hígado 40%
• Intestino delgado 30%
• Diafragma 20%
• Colon 15%
• Proyectil con velocidad 20%
• Intestino delgado 50%
• Colon 40%
• Hígado 30%
• Vasos 25%
Am J Emerg Med. 2017 Jun;35(6):823-829
Emerg Med Clin North Am. 2007;25(3):713
10-20%

11. Abordaje
J Trauma. 2011 Oct;71(4):793-7
J Trauma. 2011 Jun;70(6):1580-1

12. Abordaje
J Trauma. 2011 Oct;71(4):793-7
J Trauma. 2011 Jun;70(6):1580-1

13. Paciente estable

14. Interrogar
• Mecanismo (accidente auto, caída, velocidad)
• Equipo de seguridad usado (casco, cinturón de
seguridad, bolsa de aire)
• Caída (altura, zonas de impacto)
• Factores asociados (pérdida de la consciencia, otros
muertos en escena, hemorragias)
• Dolor toracoabdominal, dolor en hombro, disnea,
náusea, vómito, STD, hematuria, dolor testicular
Am J Emerg Med. 2017 Jun;35(6):823-829

15. Interrogar
• Tipo de traumatismo
• Vehículo y velocidad
(volcadura, asiento)
• Deformidad de las llantas:
asociado a mayor riesgo
para pasajero delantero)
• Uso de cinturón.
• Bolsas de aire
Am J Emerg Med. 2017 Jun;35(6):823-829

16. Abordaje
• Siempre buscar lesión intraabdominal con
evidencia de lesión extra abdominal.
• Ausencia de datos clínicos no excluye probable
lesión interna (OR 0.96)
• Tacto rectal cuando sospecha lesión ureteral o
rectal
BMJ. 2008 Apr 26;336(7650):938-42

17. Exploración física
• Distensión abdominal  por irritación peritoneal (íleo,
neumoperitoneo, dilatación gástrica)
• Hemoperitoneo  peritonitis química  peristalsis
disminuida
• Peristalsis en tórax 
ruptura diafragmática
J Trauma. 2011 Oct;71(4):793-7
J Trauma. 2011 Jun;70(6):1580-1

18. Exploración física
• 10-20% sin datos clínicos
(intestinal o
retroperitoneo)
• Alteración de consciencia,
uso de sustancias y
lesiones visibles (más
riesgo)
• Hipotensión en trauma es
hemorragia hasta no
descartar
BMJ. 2008 Apr 26;336(7650):938-42
J Trauma Acute Care Surg. 2015 Jun;78(6):1095-100

19. Exploración física
• Signo del cinturón
(OR 5.6-9.9)
• Rebote (OR 6.5)
• Hipotensión (OR 5.2)
• Distensión abdominal
(OR 3.8)
• Defensa (OR 3.7)
• Fx femur (OR 2.9)
• Gray Turner
• Cullen
BMJ. 2008 Apr 26;336(7650):938-42
Arch Surg. 2006 May;141(5):468-73

20. Laboratorios
• No superior a la clínica
• Hematuria con >25 eritros/campo (OR 3.7-4.1)
• Exceso de base (lactato) < -6 asoc hemorragia intra
abdominal + necesidad de laparotomía + transfusión
• Hto < 30% (OR 3.3)
• Leucos 12,000-20,000/mm3 con desviación a la izquierda
• Amilasa y lipasa normal no excluyen lesión pancreática
• AST > 109 y ALT > 97 S84% E98% para lesión hepática
• Prueba de embarazo
J Trauma. 2011 Oct;71(4):793-7
J Trauma. 2011 Jun;70(6):1580-1

21. Imagen
• Solo en paciente estable
• Rx simple, solo es útil la de
tórax (para trauma
abdominal)
• TAC S97% E97%
• Abordaje trauma: AP tórax,
AP abdomen supino, AP
pelvis
• TAC
Ann Emerg Med. 2011 Apr;57(4):387-404

22. Imágen
Ann Emerg Med. 2011 Apr;57(4):387-404

23. Imágen
Ann Emerg Med. 2011 Apr;57(4):387-404

24. Manejo
Bajo riesgo (clínica, SV, labs)
OBSERVACIÓN POR 9 HRS
Bajo riesgo (clínica, SV)
+
Laboratorios alterados
TAC
Negativa Positiva
LAP
JAMA. 2012 Apr;307(14):1517-27

25. Manejo
Alteración de consciencia,
intoxicación
OBSERVACIÓN POR 9 HRS
Alto riesgo por clínica
+
SV estables
TAC
Negativa Positiva LAP
JAMA. 2012 Apr;307(14):1517-27

26. Manejo - Sondas
SNG
• Descomprimir estómago
• Retirar contenido gástrico
• Valorar sangrado
Sonda urinaria
• Descomprimir vejiga
• Control de líquidos
• Hematuria
• No si se sospecha lesión
pélvica inestable o uretral J Trauma. 2011 Oct;71(4):793-7
J Trauma. 2011 Jun;70(6):1580-1

27. Paciente inestable

29. Ultrasonido FAST
• Detectar líquido libre
• FAST (Focused Assessment with Sonography for
Trauma)
Am J Emerg Med. 2017 Jun;35(6):823-829

30. Lavado peritoneal diagnóstico
• Hipotensos con FAST dudoso
y múltiples probables
fuentes de pérdida
sanguínea.
• S98%
• Aspiración de >10ml de
sangre, contenido GI, bilis
 laparotomía de
emergencia.
• Positivo también si:
>100,000 eritros/mm3, >500
leucos/mm3, Gram (+) p
bacterias, Ami >175, FA >10
J Trauma Acute Care Surg. 2015 Jun;78(6):1095-100

31. Lavado peritoneal diagnóstico
J Trauma Acute Care Surg. 2015 Jun;78(6):1095-100

32. Lavado peritoneal diagnóstico
Recuperado de https://www.youtube.com/watch?v=aRw3qQGjTzI

33. Manejo
Hemodinamicamente inestable
Exploración (¿otro sitio
sangrado?) + TAC
FAST
Negativa Positiva
LAP
JAMA. 2012 Apr;307(14):1517-27

34. Indicación de laparotomía
• Causa no explicada de hipotensión o hemorragia y
sospecha de lesión intraabdominal
• Datos persistentes de irritación peritoneal
• Evidencia radiológica de neumoperitoneo (ruptura
de víscera hueca)
• Sangrado gastrointestinal persistente en SNG o
vómito
• FAST +, LPD +, TAC +
JAMA. 2012 Apr;307(14):1517-27

35. Resumen de abordaje
Lavado peritoneal dx US FAST TAC
Indicaciones Trauma cerrado
inestable, penetrante,
hipotensión
Trauma cerrado
inestable, hipotensión
Trauma cerrado estable,
penetrante en espalda o
flanco, lesión con TA
normal
Ventajas Dx temprano
Rápido
S 98%
Detecta lesiones de
intestino
Dx temprano
No invasivo
Rápido
Repetible
S 86-97%
Más específico
S 92-98%
Desventajas Invasivo
Baja especificidad
No detecta lesión
diafrágma ni
retroperitoneo
Operador dependiente
Distorsión por gas
No detecta diafrágma,
intestino, páncreas,
órganos solidos
Costo y tiempo
No detecta diafgárma,
intestino, algunas de
páncreas
Requiere traslado

36. Manejo médico
• Reanimación con cristaloides IV
(cargas de 1 L)
• Si persiste hipotensión 
transfundir (plasma : plaquetas :
PG 1:1:1)
• Clindamicina + AMG,
Cefalosporina 3ª,
Ampi/Sulbactam si heridas
abiertas o ruptura visceral
• Fentanilo 1-2mcg/kg IV
(resucitación temprana)
• Morfina (estables)
JAMA. 2015 Feb 3;313(5):471-82

37. Conclusiones
• 75% de casos está relacionados con vehículos motorizados
• Siempre iniciar con A-B-C-D-E
• Importante: sospechar trauma abdominal, luego, descartar hemorragia
intraabdominal
• Realizar exploración completa, no olvidar tacto rectal ni región urogenital, trauma
uretral contraindica sonda urinaria
• A paciente inestable se le realiza US FAST o LPD
• A paciente estable se le realiza TAC
• Cualquier estudio con evidencia de sangrado indica laparotomía
• Siempre iniciar reanimación con cristaloides IV.