Pancreatitis cronica

Pancreatitis
crónica
Francisco Pérez PE-15-1171

¿Que és?
La pancreatitis crónica se
define como una enfermedad
inflamatoria crónica del
páncreas, con fibrosis del
parénquima y pérdida del
tejido funcional que en fases
avanzadas lleva a insuficiencia
exocrina y endocrina de la
glándula
01
Enrique Domínguez J. Pancreatitis crónica y sus complicaciones [Internet].
Aegastro.es. [cited 2021 Jun 13]. Available from:
https://www.aegastro.es/documents/pdf/43_Pancreatitis_cronica_y_sus_%20compli
caciones.pdf

Etiología
Se conocen distintos
factores, la clasificación de
TIGAR-O se divide en:
Toxico-metabólica
(Alcohol, tabaco) –
Hipercalcemia, IRC
Idiopática
Genética (Mutaciones
del PRSS1,
SPINK1, CFTR.
Autoinmune
50-70% debido
a Alcohol
Recidivante
(Pancreatitis
aguda grave o
recidivante)
Obstructiva
Enrique Domínguez J. Pancreatitis crónica y sus complicaciones [Internet]. Aegastro.es. [cited 2021 Jun 13]. Available from:
https://www.aegastro.es/documents/pdf/43_Pancreatitis_cronica_y_sus_%20complicaciones.pdf

Clasificación
Pancreatitis crónica
calcificada
Alcohol
Hereditaria
Tropical
Hiperlipidemia
Hipercalcemia
Inducida por fármacos
Idiopática
Pancreatitis obstructiva
crónica
Tumores pancreáticos
Estenosis ductal
Inducida por cálculo biliar o
traumatismo o páncreas
divido
Pancreatitis
inflamatoria crónica
Desconocida
Pancreatitis
autoinmunitaria crónica
Relacionada a trastornos
autoinmunitarios
Síndrome de Sjögren
Cirrosis biliar primaria
Fibrosis pancreática
asintomática
Alcohólica crónica
Endémica en sujetos
asintomáticos que habitan
en climas tropicales
Brunicardi F. Schwartz, Principios de cirugía. 2020

Manisfestaciones clinicas
La presentación clínica de la pancreatitis crónica suele ser dolor abdominal, que va desde
dolor abdominal agudo repentino hasta episodios leves de epigastrio profundo dolor y
posibles vómitos.
La pancreatitis crónica puede producir dolor abdominal constante, sordo e incesante,
sensibilidad epigástrica, pérdida de peso, esteatorrea e intolerancia a la glucosa. La diarrea
puede ser crónica, con hasta seis o más evacuaciones por día. La diarrea es causada por
malabsorción de grasas, lo que resulta en heces voluminosas y malolientes que pueden
aparecen aceitosos y flotantes (esteatorrea). El dolor de la pancreatitis crónica a menudo se
irradia hacia la espalda, aunque puede irradiarse a los cuadrantes superior e inferior.
Sentarse e inclinarse hacia adelante puede ayudar a aliviar o reducir el malestar.
Kalloo AN, Bs LN, Yeo CJ. Chronic Pancreatitis: Introduction [Internet]. Hopkinsmedicine.org. [cited 2021 Jun 13]. Available from:
https://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/_pdfs/pancreas_biliary_tract/chronic_pancreatitis.pdf

Diagnostico
Podemos seguir la mnemotecnia STEP
S: Survey (Historia clínica)
T: Tomografía/imágenes
E: Endoscopía
P: Pruebas de función pancreática.
Encuesta inicial: historia clínica, factores de riesgo, características clínicas sugestivas de
pancreatitis crónica.
Pruebas de laboratorio: ayudan a identificar la causa subyacente y las posibles complicaciones
(hemograma completo, niveles de calcio, triglicéridos, glucosa en ayunas, pruebas de función
hepática, niveles de enzimas pancreáticas)
Confirmar el diagnóstico: mediante pruebas de imagen y de función pancreática
Mejores modalidades de imagen: TC con contraste, CPRM y ecografía endoscópica (alta
especificidad, sensibilidad moderada)
La elección de la modalidad de diagnóstico por imágenes se basa en el costo, la disponibilidad, la
invasividad y los efectos adversos.
Evaluar la gravedad de la enfermedad: las pruebas de función pancreática (p. Ej., Actividad de
elastasa-1 fecal) se utilizan para determinar el grado de insuficiencia pancreática.Pruebas
genéticas: indicadas en pacientes jóvenes con pancreatitis idiopática o antecedentes familiares de
pancreatitis crónica.

● Los niveles de isoamilasa, lipasa, tripsina y elastasa pueden ser bajos, normales o elevados en
pacientes con pancreatitis crónica. En casos tempranos o leves de pancreatitis crónica. Es difícil
hacer un diagnóstico definitivo basándose únicamente en los niveles de enzimas séricas.
● La prueba de estimulación con secretina es la prueba más sensible para diagnosticar la
enfermedad pancreática temprana en pacientes que han desarrollado problemas de mala
absorción.
● La prueba de bentiromida es económica, conveniente y fácilmente disponible para el diagnóstico
de enfermedad avanzada. Esta prueba, sin embargo, tiene una sensibilidad baja para diagnosticar
temprano o pancreatitis crónica leve. Esencialmente una prueba de orina, requiere una función
renal normal, una diuresis adecuada y una absorción adecuada en los intestinos. Para-
aminobenzoico
● El ácido (PABA) es el resultado del tripéptido sintético bentiromida, escindido por la quimotripsina
pancreática, en el duodeno y excretado en la orina. Pacientes excretan constantemente menos
PABA con pancreatitis crónica debido a la secreción alterada de quimotripsina por el páncreas.
Medidas bioquímicas.

● La medición cuantitativa de la grasa fecal es diagnóstica para determinar la malabsorción. En esta
prueba, se consume una cantidad conocida de grasa dietética. Normalmente, el 7% o menos de la
grasa ingerida es detectable en las heces. En la pancreatitis crónica, una prueba en dos etapas es
más sensible y específica. La prueba utiliza la recolección de heces con y sin el uso de reemplazo de
enzimas pancreáticas para diferenciar la esteatorrea secundaria a pancreatitis crónica de otras
causas. La esteatorrea por pancreatitis crónica surge cuando se ha perdido el 90% de la función
exocrina pancreática.
● La colecistoquinina plasmática (CCK) puede estar elevada en pacientes con pancreatitis crónica en
comparación con aquellos con función pancreática normal.
● Las pruebas de función exocrina pancreática pueden medir directamente las secreciones de
enzimas o bicarbonato, o demostrar indirectamente la malabsorción de un compuesto que
requiere digestión pancreática para una absorción normal. Ninguno de los métodos dirigidos a la
función exocrina es absolutamente preciso en términos de evaluar la secreción exocrina. Además,
ninguno de estos ensayos de secreción parece poder diferenciar la pancreatitis crónica del
carcinoma de páncreas.
Medidas bioquímicas.

Tomografía abdominal
TC abdominal (TC simple y con contraste): la
mejor modalidad de imagen inicial para
detectar pancreatitis crónica.
Hallazgos
• Dilataciones y calcificaciones de los
conductos pancreáticos en la TC simple
(más sensible que la radiografía)
• Apariencia de "cadena de lagos" del
conducto pancreático principal
• Atrofia pancreática
• Puede descartar carcinoma de páncreas o
malignidad gastrointestinal como posible
causa de dolor epigástrico y pérdida de
peso.

Colangiopancreatografia resonancia magnética
CPRM:
Indicado cuando los hallazgos de la TC son
ambiguos pero la sospecha clínica de PC es
alta
Hallazgos:
• Estenosis y dilataciones ductales
• Calcificaciones pancreáticas

Ecografía endoscópica
Una prueba invasiva que se reserva
para los casos en los que una
tomografía computarizada y / o una
CPRM no son diagnósticos (pueden
detectar cambios tempranos de la
parálisis cerebral).
Hallazgos:
• Lobularidad parenquimatosa y
focos hiperecoicos
• Dilatación y calcificación ductal

Algoritmo diagnostico y de tratamiento
Tomado de: Brunicardi F. Schwartz, Principios de cirugía. 2020.

Caso A: Masa inflamatoria de la cabeza del páncreas.
El procedimiento tiene una tasa de mortalidad de
menos del 5% y una morbilidad del 25 al 30%. El
procedimiento está indicado para pacientes que han
fallado en procedimientos previos de drenaje del
conducto, aquellos con múltiples pseudoquistes
pequeños localizados en la cabeza del páncreas y / o
porciones uncinadas de la glándula, aquellos con
obstrucción gástrica o biliar sintomática asociada con
fibrosis extensa o pseudoquistes múltiples, y,
finalmente, aquellos con hemorragia por aneurismas
inflamatorios que afectan a los principales vasos
peripancreáticos.
La duodenopancreatectomía estándar implica la
resección de la cabeza del páncreas, el duodeno, la
vesícula biliar, el conducto colédoco distal y el antro. En
la pancreatitis crónica, la preservación del antro y 1-2
cm proximales del duodeno es una modificación
necesaria para preservar el píloro y minimizar la
insuficiencia endocrina grave. El alivio del dolor se
logra en 60 a 80%.
Kalloo AN, Bs LN, Yeo CJ. Chronic Pancreatitis: Introduction
[Internet]. Hopkinsmedicine.org. [cited 2021 Jun 13]. Available
from:
https://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/_p
dfs/pancreas_biliary_tract/chronic_pancreatitis.pdf

Caso B: Dilatación del conducto pancreático
Varios estudios han demostrado que la esfinterotomía
endoscópica, la colocación de un stent, la dilatación de la
estenosis y la extracción de cálculos son eficaces para aliviar el
dolor a corto plazo. El mecanismo de esta mejora se basa en la
teoría de que en un número significativo de pacientes, el dolor
se basa en un aumento de la presión intraductal. El objetivo de
la terapia endoscópica, como la cirugía, es la descompresión del
conducto pancreático principal. Hay una tasa de éxito del 75%
para la terapia endoscópica. La ventaja de la terapia
endoscópica es que es un procedimiento relativamente no
invasivo. El enfoque terapéutico endoscópico debe considerarse
como una alternativa a la cirugía en un plan de manejo
integrado para el paciente con pancreatitis crónica y puede
predecir los candidatos que se beneficiarán de la intervención
quirúrgica.
La selección cuidadosa de los pacientes es fundamental para
obtener resultados terapéuticos óptimos. El tratamiento
endoscópico del paciente con pancreatitis crónica debe
considerarse una opción junto con el tratamiento médico,
quirúrgico y percutáneo.
Kalloo AN, Bs LN, Yeo CJ. Chronic Pancreatitis: Introduction
[Internet]. Hopkinsmedicine.org. [cited 2021 Jun 13]. Available from:
https://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/_pdf
s/pancreas_biliary_tract/chronic_pancreatitis.pdf

Caso C: Enfermedad de conducto pancreático pequeño
Pancreatectomía total con autotrasplante de los islotes. La
capacidad de obtener suficiente islotes de una glándula
esclerótica depende del grado de la enfermedad que exista, es
importante seleccionar a los pacientes que pueden ser elegibles
para esta cirugía.
La TP-IAT (total pancreatectomy withislet auto-transplantation,
por sus siglas en ingles) indica una forma exitosa de tratamiento
para algunos pacientes.
Existe un riesgo de morbilidad sustancial posterior a una TP-IAT
y hay probabilidades de no recuperar islotes funcionales por lo
avanzado de la enfermedad.
Recordar que en este estadio de pacientes esta recomendado
también el seguimiento enteramente medico y no quirúrgico hay
que elegir que paciente se beneficia de un procedimiento u otro.

Infografía
● Enrique Domínguez J. Pancreatitis crónica y sus complicaciones [Internet].
Aegastro.es. Disponible en:
https://www.aegastro.es/documents/pdf/43_Pancreatitis_cronica_y_sus_%2
0complicaciones.pdf
● Kalloo AN, Bs LN, Yeo CJ. Chronic Pancreatitis: Introduction [Internet].
Hopkinsmedicine.org. Disponible en:
https://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/_pdfs/pan
creas_biliary_tract/chronic_pancreatitis.pdf
● Brunicardi F. Schwartz, Principios de cirugía. 2020.
● AMBOSS: medical knowledge platform for doctors and students [Internet].
Amboss.com. Disponible en:
https://next.amboss.com/us/article/hS0cz2?q=chronic%20pancreatitis

Puntos a recordar
La pancreatitis crónica (PC) es causada por una inflamación progresiva y
un daño irreversible a la estructura y función (exocrina y endocrina) del
páncreas. El consumo excesivo de alcohol de forma crónica es la causa
más común, seguida de la obstrucción del conducto pancreático. La
pancreatitis idiopática representa hasta el 30% de los casos. Los pacientes
pueden estar asintomáticos o presentar dolor abdominal y características
de insuficiencia de enzimas pancreáticas. El diagnóstico se confirma
mediante imágenes, que demuestran calcificaciones pancreáticas,
estenosis y dilataciones ductales. Las pruebas de función pancreática (p.
Ej., Medición de elastasa-1 fecal, estimación de grasa fecal en 72 horas)
evalúan el grado de deficiencia enzimática. Los pacientes sintomáticos se
tratan con reemplazos de enzimas pancreáticas orales y analgésicos. Los
pacientes con dolor crónico requieren intervenciones adicionales (p. Ej.,
Bloqueo del ganglio celíaco, resección pancreática parcial / completa).

Video informativo e interactivo.
Seguir el enlace para ver el video: https://player.vimeo.com/video/354364586

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