Grupos Sanguíneos, y Factor Rh, en Embarazada Negativa

1. ABO-Rh y Embarazo:
Glosario de Palabras:
Antígeno (Ag): Los antígenos son usualmente proteínas, sustancias que pueden ser reconocidas por
el sistema inmune adaptativo , bien sean propias o ajenas.
Anticuerpos (Ac): También conocidos como inmunoglobulinas, abreviado Ig) son glicoproteínas. Pueden
encontrarse de forma soluble en la sangre u otros fluidos corporales.
Rh: Proteína integral de la membrana aglutinógena de los glóbulos rojos. Son Rh positivas aquellas personas
que presenten dicha proteína en sus eritrocitos y Rh negativa quienes no presenten la proteína.
Tipificación Molecular: Acoples o uniones a nivel molecular.
Codominante: fenómeno producido cuando un individuo expresa en su fenotipo tanto el carácter dominante
como recesivo para una determinada característica. Entendemos como dominante aquel alelo que al ser
comparado con otro, tiene más probabilidad de expresarse fenotípicamente.
Fenotipo: expresión del genotipo en función de un determinado ambiente no puede definirse como la
"manifestación visible" .
En la membrana celular de los hematíes existen diferentes proteínas,
las cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre.
Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de
sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos
sanguíneos
: A, B, AB y 0.El
Rh
es otra proteína que se encuentra en la superficie de los hematíes de la
mayoría de la población (85%).Otro tipo de moléculas presentes en la
membrana de los hematíes dan lugar a diversos sistemas sanguíneos:
Lewis,Duffy, Kell, Kidd, etc.

2. Generalidades:
En personas de diferentes tipos de sangre (Incompatibilidad
sanguínea) estas moléculas actúan como antígenos.
Los anticuerpos presentes en el plasma humano reaccionan contra
estos antígenos, provocando la aglutinación de los hematíes y su
posterior destrucción. Importancia del tipaje de la sangre en las
transfusiones sanguíneas y los trasplantes.
TIPIFICACIÓN MOLECULAR DEL SISTEMA AB0 Y Rh
La herencia del Ag que constituyen los sistemas sanguíneos está
estrechamente ligada.
En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A (A1 y A2)
y B se encuentran en el cromosoma 9(expresión mendeliana
codominante). Los que carecen de estos genes corresponden al
fenotipo 0
En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ag determinantes de la
mayoría de los fenotipos:
D,C,c,E,e
El antígeno D es el más inmunógeno y determina alas personas
Rh(+)
Son codificados por 2 genes localizados en el cromosoma 1: RhD (AgD) y
Rh CE (Ag C/c y E/e)
Algunos individuos Rh (+) presentan una expresión débil del Ag D
: defecto cuantitativo (D débil) o incompleto (D parcial)
INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA MATERNO-FETAL
Condición que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de
sangre de la mujer embarazada y el del feto. El feto hereda un Ag del
padre, no presente en la madre.

3. ISOINMUNIZACIÓN MATERNOFETAL
Proceso por el cual la madre desarrolla Ac en respuesta al contacto
con el Ag presente en el feto. El problema surge cuando estos Ac (tipo
IgG) pasan al feto y destruyen los hematíes fetales
CAUSAS DE ISOINMUNIZACIÓN MATERNA
1. Transfusiones feto maternas
- ante parto (sobre todo 3er trimestre)
- en el parto (más común)
2. Procesos patológicos: aborto, embarazo ectópico, abruptio o
traumatismo abdominal
3. Procedimientos obstétricos: bolsa corial, amniocentesis,
funiculocentesis, extracción manual de placenta, etc
4. Transfusión sanguínea incompatible: rara vez

4. Incompatibilidad Grupo RH
Se presentan cuando la Madre Rh - y el Padre Rh +, conciben un Feto
Rh +
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno El
sistema inmune materno trata las células fetales como sustancias
extrañas, y forma Ac anti-Rh (D)
IgM Alto peso molecular no pasan barrera placentaria
No sensibilización previa Feto
no afectado en 1er embarazo

5. Enfermedad Hemolítica Perinatal
Sensibilización precoz
síntesis de IgG (menor Pm)
atraviesan la barrera placentaria
(fund >16º semana de gestación)
reacción contra los Ag Rh(D)
y destrucción de eritrocitos fetales EHP
Distintos grados de enfermedad hemolítica
Expresión clínica variable
muerte fetal y
aborto en el 2ºtrimestre
Anemia: Hb baja
Destrucción de los glóbulos rojos
Hiper bilirrubinemia:
Bilirrubina Alta

6. Hiper Bilirubinemia :
Ictericia
después del parto
Ictericia severa (hepatomegalia)
Kernícterus(depósitos de Bilirrubina en el cerebro)
Daño Cerebral, Convulsiones, Sorderas, Muerte en 10% R.N

7. Anemia:
*Insuficiencia Cardiaca
Esplenomegalia Trombopemias
*Hematopoyesis Extra Medular
Hepatomegalia
Comprensión del tejido Hepático
Alteración del metabolismo hepático
Hipertensión en vena Porta
Edema Placentario
Hipo Albuminemias //
Déficit de Coagulación
*Anoxia Histica (carencia casi absoluta de oxígeno en los tejidos del cuerpo)

8. ¿Cómo se Diagnostican las Enfermedades Rh?
1º Identificación de la Isoinmunización Materna
Detención de Ac maternos Base de Diagnostico de Sensibilidad
Métodos de aglutinación inmunológica
Test de Coombs indirecto:
detecta Ac antieritrocitarios en el suero materno
{Ac anti-Rh (D) en embarazadas Rh(-)}

9. Test de Coombs directo:
detecta Ac pegados a la membrana de los hematíes fetales
2º Anamnesis materna
-La enfermedad se agrava en embarazos sucesivos.-Embarazos
previos de bebé Rh (+).-Antecedentes de previas sensibilizaciones.
3º Evaluación fetal
-Identificar de forma anticipada la presencia de una EH antenatal
severa que requiera de tratamiento
inútero

10. CONTROL DEL EMBARAZO EN EL LABORATORIO
Primera visita (1er trimestre)
• Todas las embarazadas
• Pruebas:
*Grupo Sanguíneo (GS) y Rh (D)
*Escrutinio de Ac irregulares (EAI)
IDENTIFICACIÓN DE LA ISOINMUNIZACIÓN MATERNA:
Grupo Sanguíneos y Rh:
descartar la presencia de D débil (Du)
Si es D débil + Embarazada considerada Rh(-)
EAI: mediante el
Test de Coombs indirecto
Positivo
Identificar el Ac e investigar
si se asocia a EH
Panel de Células
Negativo
Repetir pruebas entre 24-34 sem
(mín dos veces)

11. Panel de células:
Permite diferenciar Ac IgG e IgM
IgM: no atraviesan barrera placentaria No EHP
IgG: atraviesan barrera placentaria Riesgo EHP
Pruebas adicionales
Título de anticuerpos maternos
Técnica de Coombs indirectoTítulos ≥ 1/16
: posible afectación fetal Positividad transitoria de Ig anti-Dprofiláctica
Pruebas adicionales
1. Si madre Rh(-):
estudio
fenotipo eritrocitario del padre
Heterocigoto
Determinar Rh fetal
 muestra de sangre fetal por cordocentesis
 genotipado Rh(D) en células de LA
 estudio ADN fetal a partir de plasma materno
(¡¡No invasivo!!)


12. 2. Si feto Rh (+):
Identificación y título de Ac materno
- Mensual: ≤ 28 sem-Cada 2 sem : >28 sem
3. Evaluación del estado fetal
EVALUACIÓN DE LA SEVERIDADDE ENFERMEDAD FETAL
El problema clave es la anemia y debe evaluarse por:- Historia de
embarazos previos-
Títulos de Ac maternos
-Evolución ecográfica
¿Otros procedimientos diagnósticos?
Amniocentesis
Cordocentesis
Ecografía
Procedimiento invasivos: riesgo desensibilización por HTP
Evaluación de la severidad de Enf. Fetal :
Amniocentesis
Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida indirecta del grado
de hemólisis.
Ecografía fetal
Permite detectar el agrandamiento de órganos o la acumulación de
líquido en el feto.
Cordocentesis
Método de elección para evaluar el grado de anemia fetal. Utilidad
diagnóstica y para el tto transfusional.

13. Evaluación de la severidad de Enf. Fetal
La amniocentesis tiene una serie de ventajas en relación con la
funículocentesis: es menos agresiva y permite también obtener material
para tipificar el genotipo fetal mediante técnicas de PCR, pero no deja
de ser un método invasivo, indirecto, poco eficaz antes de las 28
semanas y causante de hemorragias feto maternas en un2% de casos.
•Las principales limitaciones de la medición de la bilirrubina indirecta en
el líquido amniótico, mediante amniocentesis, son que la zona IIde Liley
es muy amplia y que no se puede aplicar a gestaciones inferiores a 28
semanas
.•Actualmente, esta técnica está siendo desplazada por la VPS, que
predice de manera muy fiable la existencia de anemia moderada o
severa y, por tanto, la necesidad de realizar transfusión fetal mediante
funiculocentesis
La muestra de sangre que se obtiene del cordón umbilical mediante
guía ultra sonográfica permite el acceso directo a la circulación fetal
para obtener importantes datos de laboratorio tales como:
•hematocrito,
•coombs directo,
•tipo de sangre fetal,
•recuento de reticulocitos
•bilirrubina total.
Debido a que la cordocentesis está asociada a 1%-2% de muerte fetal,
este procedimiento se reserva para la detección de la anemia fetal una
vez el pico de velocidad sistólico en la arteria cerebral media (PSV-
MCA) excede1,5 múltiplos de la mediana (MoM).Cuando esto ocurre,
se le debe practicar al paciente una transfusión
in útero
en caso de que se detecte un hematocrito menor de 30% o menos de 2
desviaciones estándar para la edad gestacional.
Es importante que dicho procedimiento se realice en una unidad
materno-fetal con experiencia y por personal capacitado con un
entrenamiento adecuado

14. TRATAMIENTO DE LAENFERMEDADRh
Objetivos:
• disminuir título de Ac maternos
•mejorar la anemia fetal
•evitar complicaciones de EHP (hídrops)
•alcanzar madurez fetal para inducir el parto
1.
Tratamiento materno
-Disminución de Ac maternos-Inmunoglobulinas endovenosas-
Plasmaféresis
2. Transfusión intrauterina
-Tratamiento de elección para anemia fetal grave-Se realiza mediante
cordocentesis- Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)
2. Transfusión intrauterina
• Actualmente es el tratamiento de base en los casos graves y severos
(zona II alta o III de Liley). FueLiley, en 1963, el primero que propuso esta
técnica, mediante administración en la cavidad peritoneal fetal de sangre Rh
negativa. El volumen e sangre a administrar se calcula restando 20 a la edad
gestacional en semanas y multiplicando por 10. ( Ej.Un feto de 28 sem recibiría
8 ml de sangre).
•Se intenta proporcionar una cantidad razonable desangre al feto sin crear
presión intraperitoneal indebida
•Cuando existe ascitis fetal, parte de este liquido de aspira suavemente antes
de la trasfusión
•No debe retirarse más del volumen a transfundir con un max. De 150 ml.
•Si el feto es hidroptico la absorción es errática , en algunos casos es adecuada
y en otros es escasa.
•La 1er transfusión se realiza con el fin de obtener una Hb de 10 mg% y
segundas transfusiones se realizaran con intervalos de 1 días
•Es importante realizar monitorización de la fcf durante la transfusión. La
aparición precoz de bradicardia durante el proceso presagia la muerte fetal.
•La caída de la fcf al final del procedimiento puede indicar comprensión de la
vena cava por aumento de la presión intraperitoneal.

15. Riesgos:
•Infección
•Parto Prematuro refractario
•Distres respiratorio que obligan al parto inmediato
2. Transfusión intrauterina
Descripta inicialmente por Rodecks usando fetoscopia. Hoy día se realiza bajo
guía ecográfica para guiar el emplazamiento de la aguja en la vena umbilical.
Ventajas sobre la v. intraperitoneal:
•El hto fetal inicial puede ser determinado, permitiendo uncalculo mas exacto
delvol a transfundir
•En algunos casos el feto tendra un hto mas alto de loesperado y el
procedimiento se puede retrasar.
•El hto postransf puede ser usado paradeterminar si la transfusión.Fue
adecuada y cuando repetirla. Esta técnica es especialmente importante para
los fetoshidropticos.
Desventajas:
•Sobrecarga fetal de volumen
•Complicaciones relacionadas con el procedimiento
• Aumento de la gravedad de la sencibilizacion materna debido a la
hemorragia feto-materna Las transfusiones posteriores se programan para
mantener un hto por encima del 20-25%

16. Momento del parto
Hemolisis fetal leve:
•Inducción del parto en las 37-38 semanas a menos que se haya
documentado antes la M.P.F. Mediante la amniocentesis
Embarazos gravemente sensibilizados:
• Habitualmente se programa la ultima transfusión a las 30-32 semanas
con realización del parto a las 32-34 sem. Después de la M.P.F.
• Numerosos autores recomienda la trans intrauterina hasta la sem 36,
cuando la misma es factible, con el fin de reducir la morbilidad
neonatal.
• Así el parto se puede realizar entre la semana 37-38 de gestación
• Gabbe propone realizar la ultima transfusión de manera tal que el
parto pueda realizarse entre la semana 34/36 de gestación en lugar de
someter al feto al riesgo de IUT repetidas. La supervivencia neonatal
global es muy alta en esta edad gestacional y la morbilidad neonatal a
largo plazo debida a prematuridad es muy baja.
PRUEBAS DE LABORATORIOPOST-PARTO
A) Control de la madre (a todas las mujeres):-Grupo AB0-Ag D
(descartando D débil)-EAI: mediante la prueba de CIB) Control del RN
(a todos los neonatos): muestra de sangre de cordón-Grupo AB0-Ag D-
Coombs directo (CD)-Hto y Hb-Bilirrubina
PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIÓN RH
Administración de Ig anti-D humana en gestantes Rh(-) no sensibilizadas
¿En qué situaciones?
1. RUTINA – A las 28 semanas de gestación (en primigestas). – Dentro
de las 72 horas postparto si el neonato es Rh positivo.
2. DESPUÉS DE TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO PRENATAL INVASIVAS –
Biopsia corial. – Amniocentesis. – Funiculocentesis.
3. EMBARAZO ECTÓPICO
4. ABORTO ESPONTÁNEO O TERAPÉUTICO
5. MOLA HIDATIFORME
6. SANGRADO ANTEPARTO – Amenaza de aborto. – Sospecha
de abruptio placentae. – Placenta previa traumatismo directo sobre el
abdomen.
7. VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA