Basado en ILAE, Guia española , Artículo Continuum

1. ESTATUS EPILEPTICO
R1MI : Giovanni Francisco Pérez Roa

2. DEFINICIONES
• Históricamente, LA LIGA INTERNACIONAL CONTRA LA EPILEPSIA (ILAE) Y
OTROS DEFINIERON EL ESTADO EPILÉPTICO COMO UNA SOLA CRISIS
EPILÉPTICA DE> 30 MINUTOS DE DURACIÓN O UNA SERIE DE CRISIS
EPILÉPTICAS DURANTE LAS CUALES NO SE RECUPERA LA FUNCIÓN ENTRE
EVENTOS ICTALES EN UN PERÍODO DE 30 MINUTOS
• Teniendo en cuenta la necesidad de una evaluación e intervención rápida
en GCSE para evitar la morbilidad cardiovascular y el estado refractario,
una DEFINICIÓN OPERATIVA aceptada de GCSE consiste en lo siguiente :
• ●≥5 minutos de convulsiones continuas, o
• ●≥2 convulsiones discretas entre las cuales hay una recuperación
incompleta de la conciencia o del estado de alerta

3. • EL ESTADO EPILÉPTICO REFRACTARIO se define como LAS
CONVULSIONES QUE CONTINÚAN CON LOS TRATAMIENTOS DE
PRIMERA Y SEGUNDA LÍNEA.
• El ESTADO EPILÉPTICO SUPERREFRACTARIO ocurre cuando los
AGENTES DE TERCERA LÍNEA (anestésicos IV) fallan y presenta
desafíos particulares que se analizarán más adelante en este artículo.

4. EPIDEMIOLOGIA
• La incidencia anual informada de estado epiléptico oscila entre 7 y 41
casos por 100.000 . La mayoría de los estudios basados ​​en la
población han definido el estado epiléptico con una duración de al
menos 30 minutos.
• La incidencia del estado epiléptico sigue una distribución en forma de
U, con tasas de incidencia relativamente altas en NIÑOS MENORES
DE UN AÑO DE EDAD y luego aumentando nuevamente en ADULTOS
MAYORES MAYORES DE 60 AÑOS .

5. ETIOLOGIA
• La MAYORÍA de los casos de estado epiléptico en adultos SON SINTOMÁTICOS
DE UNA LESIÓN CEREBRAL ESTRUCTURAL SUBYACENTE O UNA ALTERACIÓN
TÓXICA O METABÓLICA . SI LA CAUSA MÉDICA O ESTRUCTURAL SUBYACENTE
ES DE ORIGEN RECIENTE, el ESTADO EPILÉPTICO SE CONOCE COMO
SINTOMÁTICO AGUDO
• En ADULTOS, las ETIOLOGÍAS MÁS COMUNES SON SINTOMÁTICAS AGUDAS,
que representan aproximadamente la mitad de todos los casos, seguidas por
los niveles de fármacos sintomáticos remotos y bajos antiepilépticos en un
paciente con epilepsia conocida.
•ABORDAR LA ETIOLOGÍA SUBYACENTE DEBE OCURRIR
SIMULTÁNEAMENTE A LA ACTIVIDAD CONVULSIVA.

6. FISIOPATOLOGIA
• El estado epiléptico representa la persistencia de la excitación anormal y el
reclutamiento ineficaz de la inhibición.
• La excitación puede provenir de muchas fuentes, como un circuito
epileptogénico establecido de la epilepsia preexistente, excitación de la región
que rodea una lesión estructural o excitación difusa de un tóxico / estado
metabólico
• Comprender la fisiopatología del estado epiléptico puede conducir a futuras
opciones de tratamiento. Los primeros y muy rápidos cambios en el estado
epiléptico implican la fosforilación de proteínas, la apertura y el cierre de
canales iónicos, y la liberación de neurotransmisores y moduladores.
Esencialmente, todos los fármacos antiepilépticos (DEA) actuales funcionan a
este nivel interactuando con los canales iónicos o posiblemente afectando la
liberación de neurotransmisores en las vesículas sinápticas

8. CLASIFICACIONLa forma más sencilla de clasificar el estado epiléptico es como CONVULSIVO O NO CONVULSIVO.
ILAE propone un nuevo sistema de clasificación diagnóstica de EE, que
proporcionará un marco para el diagnóstico clínico, la investigación y los
enfoques terapéuticos para cada paciente. Hay cuatro ejes: (1) semiología; (2)
etiología; (3) electroencefalografía (EEG) se correlaciona; y (4) edad.
"
El estado epiléptico, al igual que las convulsiones, se clasifica de manera electroclínica según si la actividad convulsiva es
focal o generalizada
La clasificación del tipo de estado
epiléptico es importante porque es
un factor importante para
determinar la morbilidad y, por lo
tanto, la agresividad del
tratamiento que se requiere.

9. Clasificación de Estado Epiléptico
Clasificación
en 4 ejes
Semiológic
o
Patrón
electro
encefalograf
ico
Etiológico
Etario
(Daniel Nariño, Ramón Quintero, Definición, clasificación y semiología del estado
epiléptico. Acta Neurol Colomb 2011;27:2-10)

10. 1° Eje Semiológico
EE Convulsivo
 Generalizado: tonico-clonico,
tonico, clónico, mioclonico.
 Parcial: simple motor, afásico,
, epilepsia parcial continua.
EE no convulsivo
 Generalizado: status
de ausencia.
 Parcial: complejo,
simple sensitivo.

11. 2° Eje Etiológico
Conocida
Aguda (ACV, infecciones SNC, intoxicaciones,
alteraciones metabólicas, TEC, etc)
Remota: post ACV, post. infecciosa,
postraumática.
Progresiva (Enf . Neurodegenerativas, Enf.
Metabólicas, Tumores con compromiso de
SNC
EE en síndrome electro-clínicos
conocidos (sme west. Sme Dravet)
Desconocida

12. 3° Eje
Patrón EEG
Localización nombre de patrón,
morfología, características
relacionadas la tiempo, modulación, y
efecto de la medicación.

13. 4° eje edad
EE neonatal (1m): Trauma y anoxia perinatal. Patología de SNC
relacionada con prematurez , Infecciones perinatales con compromiso
de SNC . Malformaciones congénitas de SNC . Exposición prenatal a
drogas/alcohol
Sind. de West . Sind. de Ohtahara
EE en la infancia de 1 a 2 años Traumatismo encéfalo-craneano .EE
febril. Trastornos del medio interno. Intoxicaciones Tumores SNC.
Infecciones SNC. ECM. Sindrome Dravet
EE en la niñez de 2 a 12 años : TEC, EE febril (hasta los 6 años), trastornos del
medio interno, intoxicaciones. Tumores del SNC, Infecciones del SNC.Sme de
Panailotoupulos
EE en la adolescencia : TEC, intoxicaciones, tumores del SNC, epilepsia
mioclonica,Sind. Lennox-Gastaut , Epilesia Mioclónica.

14. MANIFESTACIONES CLINICAS
• PACIENTES CON ESTADO EPILÉPTICO CONVULSIVO GENERALIZADO (GCSE)
tienen una ACTIVIDAD MOTORA CLÓNICA Y TÓNICA OBVIA BILATERAL Y
PÉRDIDA DE CONCIENCIA
• ESTADO EPILÉPTICO CONVULSIVO GENERALIZADO: el GCSE es la forma más
dramática de estado epiléptico, con el potencial de complicaciones graves,
morbilidad e incluso mortalidad. El GCSE incluye convulsiones convulsivas
generalizadas primarias y secundariamente generalizadas. Siempre hay
alteración de la conciencia y rigidez bilateral tónica, seguido de sacudidas
rítmicas de las extremidades (clonus) que suele ser simétrica.
• DESPUES DE 45 MINUTOS, signos se vuelven cada vez más sutiles

15. ELECTROENCEFALOGRAMA
• El Electroencefalograma es fundamental para el diagnóstico y la clasificación de los
estados epilépticos, sobre todo de los no convulsivos, y el seguimiento de los refractarios
• LOS PACIENTES EN RIESGO DE ESTADO EPILÉPTICO SEGÚN LOS CRITERIOS CLÍNICOS (P.
EJ., ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL, PATOLOGÍA NEUROLÓGICA DE ALTO RIESGO,
SACUDIDAS CLÍNICAS SUTILES) DEBEN REGISTRARSE CON URGENCIA EN LA
MONITORIZACIÓN CONTINUA CON EEG; SE HAN ESTABLECIDO PAUTAS PARA ESTE
MONITOREO.
• POR LO TANTO, TODOS LOS PACIENTES CON CONVULSIONES O ESTADO EPILÉPTICO QUE
NO VUELVEN A UN NIVEL NORMAL DE CONCIENCIA DESPUÉS DEL TRATAMIENTO INICIAL
DEBEN CONTROLARSE CON EEG (Continuo) PARA DETERMINAR SI EL TRATAMIENTO FUE
ADECUADO O SI EL PACIENTE DEJA DE TENER CONVULSIONES CLARAS PERO CONTINUA
COMATOSO, SE DEBE REALIZAR EEG PARA DESCARTAR UN ESTADO EPILEPTICO

16. ESTUDIOS DE IMAGEN
• El primer paso típico en el diagnóstico es UNA TC CRANEAL SIN
CONTRASTE OBTENIDA UNA VEZ QUE EL PACIENTE ESTÁ
ESTABILIZADO PUEDE MOSTRAR HIPERDENSIDAD CONSISTENTE CON
HEMORRAGIA AGUDA O HIPODENSIDAD FOCAL INDICATIVA DE
ISQUEMIA O UNA LESIÓN SUBYACENTE DE MASA. (Patología
neurológica primaria de alto riesgo)
• LA RESONANCIA MAGNÉTICA (MRI) es la MEJOR PRUEBA PARA
MOSTRAR LAS LESIONES ESTRUCTURALES QUE PUEDEN CAUSAR O
PRECIPITAR EL ESTADO EPILÉPTICO.

17. DIAGNOSTICO
• Estado epiléptico convulsivo generalizado (GCSE) es UN DIAGNÓSTICO
CLÍNICO, confirmado en la mayoría de los casos por la presencia de
actividad motora crónica y tónica generalizada sostenida y rítmica que
dura más de cinco minutos o convulsiones convulsivas repetitivas sin un
retorno a la conciencia basal entre convulsiones.
• Aunque el diagnóstico de GCSE generalmente es obvio, un examen
neurológico detallado es importante para hacer el diagnóstico de formas
más sutiles o focales de estado epiléptico.
• Particularmente importante es la EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA,
LA OBSERVACIÓN DE MOVIMIENTOS AUTOMÁTICOS O MIOCLONO, Y
CUALQUIER CARACTERÍSTICA ASIMÉTRICA EN EL EXAMEN QUE PUEDA
INDICAR UNA LESIÓN ESTRUCTURAL FOCAL.

18. MANEJO TERAPEUTICO (INTRODUCCIÓN)
• Muchos enfoques farmacológicos posibles se han desarrollado empíricamente,
pero hay pocos ensayos controlados que comparen diferentes regímenes . El
enfoque que se detalla a continuación es en general coherente con las directrices
basadas en consenso publicadas por la NEUROCRITICAL CARE SOCIETY /ILAE/
American Epilepsy Society / CENETEC
• EL MANEJO INICIAL SE DIVIDE EN TRES FASES: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE
APOYO; TERAPIA FARMACOLÓGICA INICIAL CON UNA BENZODIAZEPINA; Y
TERAPIA URGENTE QUE LOGRA UN CONTROL A LARGO PLAZO USANDO UN
MEDICAMENTO ANTICONVULSIVO DISTINTO DE LAS BENZODIAZEPINAS
• RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EPILÉPTICO Clínicamente, los pacientes
se presentan primero en estado epiléptico EN TRES ESCENARIOS distintos: (1)
PREHOSPITALARIA, (2) DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA O INTERNACIÓN, Y (3)
ICU

19. RECORDAR
5´
 DESDE EL PUNTO DE VISTA OPERATIVO Y A
LOS FINES TERAPEUTICOS SE DEFINE
ESTATUS
EPILEPTICO COMO LA ACTIVIDAD CONVULSIVA
MAYOR A 5 MINUTOS Y CORRESPONDE
INICIAR
LA SECUENCIA DE TRATAMIENTO .
DESPUES DE LOS 5 MINUTOS, DISMINUYE LA
POSIBILIDAD DE REMISION ESPONTANEA Y DE
RESPUESTA A LOS ANTICONVULSIVANTES

20. TRATAMIENTO EXTRAHOSPITALARIO /
PREHOSPITALARIO
• El tratamiento del estado epiléptico extrahospitalario por parte de los paramédicos parece ser seguro y
eficaz. LORAZEPAM 4 MG IV (63.4%) Y MIDAZOLAM 10 MG INTRAMUSCULAR (IM) (73.4%), SON LOS
FÁRMACOS MEJOR ESTUDIADOS EN ESTE CONTEXTO. CLONAZEPAM (1 mg IV) (Europa y USA)
• En otro estudio aleatorizad de 898 pacientes con estado epiléptico en el entorno prehospitalario, 10 mg
de midazolam IM fue superior a 4 mg IV lorazepam en adultos [ 12 ]. Al llegar al hospital, los pacientes que
recibieron midazolam IM tuvieron una mayor tasa de control de las crisis (73 frente a 63 por ciento) que los
pacientes que recibieron lorazepam IV. La superioridad de la administración IM surgió a partir del tiempo
requerido para insertar una IV; la respuesta al tratamiento para lorazepam IV fue más rápida que midazolam
IM (1.6 versus 3.3 minutos) si se contabilizó desde el momento de la administración del medicamento,
mientras que el tiempo hasta la administración fue más corto para midazolam comparado con pacientes
tratados con lorazepam (1.2 versus 4.8 minutos). Las reacciones adversas fueron similares para ambos
tratamientos.
• Los datos actuales sobre el tratamiento del estado epiléptico enfatizan el tratamiento temprano sobre la
elección del fármaco antiepiléptico. Los datos de la prueba de Medicamentos Rápidos Anticonvulsivos Previo
a la Llegada (RAMPART) apoyan la eficacia del tratamiento prehospitalario utilizando rutas más rápidas de
administración de benzodiazepinas

25. EVALUACION RAPIDO Y APOYO
• ABC: La atención a las vías respiratorias, la respiración y la
circulación es urgente, como en otras emergencias médicas. La
terapia de apoyo (p. Ej., Oxígeno, ventilación mecánica) debe
instituirse según sea necesario.
• Se deben colocar catéteres intravenosos (IV) y obtener sangre para
electrolitos que incluyen calcio, fósforo y magnesio, glucosa sérica,
pruebas de función hepática, un hemograma completo, estudios
de toxicología y niveles de anticonvulsivos, según
corresponda. También se debe obtener una glucosa rápida con
punción digital.
• Se debe instituir SOPORTE HEMODINAMICO (monitoreo cardíaco,
medición frecuente de la presión sanguínea y oximetría de pulso.)
• Un examen CLINICO Y neurológico rápida deben llevarse a cabo
para determinar el tipo de estado epiléptico y, si es posible, su
etiología. Una evaluación médica general enfocada debe evaluar el
estado respiratorio y circulatorio.
DEPARTAMENTO DE URGENCIAS /TRATAMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS

27. TERAPIA FARMACOLOGICA INICIAL (GENERALIDADES)
• Cuando el acceso IV está disponible: Las BENZODIAZEPINAS SON EL TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA PARA GCSE. PORQUE
CONTROLAN LAS CONVULSIONES RÁPIDAMENTE Varios estudios han abordado los diferentes usos y farmacología de las tres
benzodiazepinas más comúnmente usadas para el estado epiléptico: DIAZEPAM , LORAZEPAM Y MIDAZOLAM
• Además, SE RECOMIENDA EL TRATAMIENTO CON UN MEDICAMENTO ANTICONVULSIVO DISTINTO DE LA BENZODIAZEPINA PARA
PREVENIR LA RECURRENCIA, incluso si las convulsiones han cesado después del tratamiento con benzodiazepinas . Entre los
medicamentos anticonvulsivos que se pueden cargar por vía intravenosa, la FOSFENITOÍNA o el VALPROATO se han preferido para la
mayoría de los pacientes.
• Cuando el acceso IV no está disponible : si el acceso IV no está disponible, el MIDAZOLAM intramuscular (IM) es una alternativa
segura y efectiva para el tratamiento inicial con benzodiazepinas El midazolam intramuscular tiene una efectividad superior en
comparación con lorazepam IV en adultos con estado epiléptico convulsivo sin acceso IV establecido (nivel A).
• Los Institutos Nacionales de Salud han financiado un ensayo controlado aleatorizado (ESETT) con la potencia adecuada que compara
la FOSFENITOÍNA, EL VALPROATO Y EL LEVETIRACETAM

28. • El estudio sobre el ESTADO EPILÉPTICO DE VETERANS AFFAIRS. Las
siguientes conclusiones fueron extraídas. En adultos, el midazolam
IM, el lorazepam IV, el diazepam IV (con o sin fenitoína) y el
fenobarbital IV se establecen como eficaces para detener las
convulsiones que duran al menos 5 minutos (nivel A).

29. • Las propuestas puramente académicas de una secuencia de tratamiento
AED ideal versus otra (por ejemplo, fosfenitoin versus otros AED IV) se
enfrentan con los desafíos logísticos de la práctica clínica real, incluidos
retrasos en el transporte de AEDs desde la farmacia del hospital a la sala de
hospitalización. retrasando potencialmente la disponibilidad para su uso en
el tratamiento del estado epiléptico de un paciente determinado.
• El punto a resaltar aquí es que el tratamiento de un paciente con
convulsiones agudas no debe retrasarse esperando un medicamento
• SI UN PACIENTE PERMANECE EN ESTADO EPILÉPTICO CONVULSIVO
DESPUÉS DE RECIBIR LORAZEPAM A DOSIS DE 0.1 MG / KG Y EL EQUIPO
CLÍNICO ENFRENTA RETRASOS LOGÍSTICOS EN LA OBTENCIÓN DE LOS
AGENTES TRADICIONALES DE SEGUNDA LÍNEA (IV AEDs), debe
considerarse la intubación inmediata y la transferencia a la UCI para la
iniciación segura de un AGENTE DE TERCERA LÍNEA (anestesia).

30. Third-line therapy

31. • LORAZEPAM 0,1 MG / KG debe administrarse
por vía intravenosa a UNA VELOCIDAD
MÁXIMA DE 2 MG / MINUTO, lo que permite
evaluar su efecto un minuto antes de decidir si
son necesarias dosis adicionales Una
alternativa a una dosis de carga inicial basada
en el peso de lorazepam es una DOSIS FIJA DE
4 MG, repetida si aún se está incautando.
• DIAZEPAM 0.15 MG / KG IV, HASTA 10 MG
POR DOSIS, puede ser sustituido si lorazepam
no está disponible.
FARMACOS DE PRIMERA LINEA
LA ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR, NASAL Y BUCAL
DE MIDAZOLAM (0.2 MG / KG, MÁXIMO 10 MG) SON
ALTERNATIVAS EFECTIVAS AL LORAZEPAM IV CUANDO
EL ACCESO IV ES DIFÍCIL
NOTA: Puede repetirse la dosis inicial de la cualquier BZD , a los 10-15 minutos de su administración, si no ha sido
efectiva

32. • El uso del LORAZEPAM como agente de primera línea es
respaldado por el ensayo comparativo VETERANS AFFAIRS
(VA)

33. • UNA INFUSIÓN DE FOSFENITOÍNA DE 20 MG /
KG EQUIVALENTES DE FENITOÍNA (PE) (O 20 MG /
KG PARA FENITOÍNA) DEBE COMENZARSE A
100 A 150 MG PE / MIN (O 25 A 50 MG / MINUTO PARA
FENITOÍNA), pero la velocidad de infusión debe reducirse
si ocurren efectos adversos significativos.
• Una dosis adicional (5 mg de PE / kg de fosfenitoína o
5 mg / kg de fenitoína) puede administrarse 10 minutos
después de la infusión de carga si las convulsiones
persisten.)
• El apoyo para el uso de FENITOÍNA / FOSFENITOÍNA como
tratamiento de control urgente en adultos con GCSE se basa
principalmente en estudios observacionales y un pequeño
número de ensayos aleatorizados, que informaron tasas de
control de ataques que van del 56 al 84 por ciento cuando se
usa fenitoína utilizado como terapia inicial en combinación
con benzodiacepinas
NOTA: Después de la dosis completa de benzodiazepina, debe considerarse la TERAPIA ADJUNTA
/DE SEGUNDA LÍNEA con FAE IV. (para MANTENER CONTROL DE CONVUSLIONES)

34. • Se requiere monitorización cardíaca (Arritmias) y signos vitales
frecuentes durante la infusión de fosfenitoína o fenitoína, y durante al
menos 15 minutos después del final de una infusión de fosfenitoína,
mientras continúa desfosforilada en fenitoína (la vida media de
conversión es de 15 minutos).
• El ÉXITO DEL TRATAMIENTO se definió como la parada del estado
epiléptico dentro de los 20 minutos después de que la infusión
comenzara sin recurrencia antes de 60 minutos después del
comienzo de la infusión

35. FARMACOS DE 2DA LINEA
• EL ÁCIDO VALPRÓICO 20 A 40 MG /
KG Y LEVETIRACETAM 40 A 60 MG /
KG (MÁXIMO 4500 MG) SON
ALTERNATIVAS RAZONABLES A LA
FOSFENITOÍNA COMO TERAPIA
INICIAL SIN BENZODIAZEPINA EN
PACIENTES CON
HIPERSENSIBILIDAD
DE MANERA ÓPTIMA, ESTA FASE DEL TRATAMIENTO SE COMPLETA DENTRO DE 10 A 20
MINUTOS
Los FAE más nuevos actualmente disponibles en formulación IV también se han utilizado como TERAPIA DE SEGUNDA LINEA
Ningún ensayo controlado aleatorizado ha evaluado específicamente la eficacia de diferentes secuencias de FAE IV

36. • ACIDO VALPROICO. La evidencia acumulada sugiere que
una DOSIS DE CARGA DE 30 MG / KG puede infundirse de
forma segura a una VELOCIDAD DE 10 MG / KG POR
MINUTO EN ADULTOS SIN EFECTOS ADVERSOS SOBRE LA
PRESIÓN ARTERIAL O LA FRECUENCIA CARDÍACA . Las dosis
de carga en este rango producen concentraciones en rangos
terapéuticos típicos y sin sedación significativa
• LOS DATOS DISPONIBLES SUGIEREN QUE EL VALPROATO ES
AL MENOS TAN EFICAZ COMO LA FENITOÍNA , y
posiblemente superior a la fenitoína, en el tratamiento del
estado epiléptico .
• UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE 2014 incluyó seis ensayos
aleatorios abiertos de valproato versus
fenitoína, diazepam o fenobarbital ;
• En ensayos que utilizaron valproato como fármaco de
segunda línea (después de las benzodiazepinas), el estado
epiléptico se controló en 50 a 90 por ciento de los pacientes
[ 48 ].
• ●EN EL ENSAYO COMPARATIVO MÁS GRANDE,
LAS INFUSIONES DE VALPROATO Y FENITOÍNA FUERON
IGUALMENTE EFECTIVAS, PERO EL VALPROATO SE TOLERÓ
MEJOR
• ●EN EL SEGUNDO ENSAYO MÁS GRANDE,
EL VALPROATO FUE MÁS EFECTIVO QUE
LA FENITOÍNA COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA (SIN
BENZODIAZEPINAS) Y MUCHO MÁS EFECTIVO CUANDO SE
USA DESPUÉS DE FALLAR EN EL OTRO MEDICAMENTO
• LAS PAUTAS DE ESTADO EPILÉPTICO DIFIEREN EN LOS
RANGOS PROPORCIONADOS PARA UNA DOSIS ÚNICA
DE LEVETIRACETAM IV; uno sugiere de 1000 A 3000 MG IV
EN ADULTOS [ 1 ] Y EL OTRO SUGIERE 60 MG / KG HASTA
UN MÁXIMO DE 4500 MG Las dosis suelen infundirse
durante 15 minutos

37. FARMACOS DE 2DA LINEA
• Existen muchos otros medicamentos anticonvulsivos que pueden ser útiles
en el tratamiento del estado epiléptico PERO NO SE PREFIEREN COMO
FÁRMACOS INICIALES EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS DEBIDO AL PERFIL
DE EFECTOS SECUNDARIOS O LA FALTA DE DATOS SUFICIENTES SOBRE LA
EFICACIA
• EL FENOBARBITAL Y LACOSAMIDA pueden ser particularmente útiles como
agentes coadyuvantes en pacientes con estado epiléptico focal o no
convulsivo; como un tratamiento adicional en pacientes con estado
epiléptico refractario; y cuando se desea la preservación de un nivel
superior de conciencia.

38. • El FENOBARBITAL es un anticonvulsivo muy
eficaz, especialmente en el tratamiento agudo
de las convulsiones, pero no fue el mejor
tratamiento inicial en el ensayo comparativo
VA
• DOSIS INICIALES de 20 mg / kg infundidas a
una velocidad de 30 a 50 mg / minuto ; se
deben usar tasas de infusión más lentas en
pacientes adultos mayores
• LAS DOSIS ALTAS DE FENOBARBITAL
CONTROLARÁN CASI CUALQUIER ATAQUE ,
PERO A COSTA DE UNA SEDACIÓN
SUSTANCIAL Y LA POSIBLE REDUCCIÓN DE LA
PRESIÓN ARTERIAL Y LA RESPIRACIÓN. A
pesar de su eficacia, EL FENOBARBITAL
GENERALMENTE NO SE USA COMO
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA EN
ADULTOS PORQUE LA ADMINISTRACIÓN ES
LENTA, CAUSA SEDACIÓN PROLONGADA Y
PUEDE IMPLICAR UN MAYOR RIESGO DE
HIPOVENTILACIÓN E HIPOTENSIÓN
• LACOSAMIDA :
La LACOSAMIDA INTRAVENOSA (bolo intraveno
so de 200 a 400 mg) generalmente se tolera
bien y puede tener una eficacia similar en
comparación con otros agentes utilizados para
tratar el estado epiléptico refractario , los
EVENTOS ADVERSOS SERIOS POCO
FRECUENTES INCLUYEN BLOQUEO
AURICULOVENTRICULAR DE SEGUNDO
GRADO Y COMPLETO .

39. RECUPERACION POSICTAL
• La mayoría de los pacientes comienzan a recuperar la capacidad de respuesta dentro de
los 10 a 20 minutos después de las convulsiones generalizadas, pero hay un amplio
rango. La supervisión estrecha durante este período es importante.
• EL ÉXITO DE TRATAMIENTO SE DEFINIO COMO LA PARADA DE EDO EPILEPTICO DENTRO
DE LOS 20 MINUTOS DESPUES DE LA INFUSIUON COMENZARA SIN RECURRENCIA ANTES
DE 60 MINUTOS, DESPUES DE COMIENZO DE INFUSION
• Las dos razones más comunes para la recuperación postictal prolongada son la
SEDACIÓN DEBIDO A MEDICAMENTOS Y LA CONTINUACIÓN DE LAS CONVULSIONES (no
convulsivas); estos pueden ser imposibles de distinguir clínicamente
• POR LO TANTO, TODOS LOS PACIENTES CON CONVULSIONES O ESTADO EPILÉPTICO
QUE NO VUELVEN A UN NIVEL NORMAL DE CONCIENCIA DESPUÉS DEL TRATAMIENTO
INICIAL DEBEN CONTROLARSE CON EEG PARA DETERMINAR SI EL TRATAMIENTO FUE
ADECUADO O SI EL PACIENTE TODAVÍA ESTÁ TOMANDO EL CONTROL.

40. EVALUACION SECUNDARIA
• DURANTE EL PERÍODO DE RECUPERACIÓN POSTICTAL también es
importante repetir un examen neurológico completo, buscando
hallazgos asimétricos o focales que puedan sugerir pistas sobre la
etiología subyacente. Se debe obtener una TC o una IRM una vez que
se controlan las convulsiones

41. ESTADO EPILEPTICO REFRACTARIO/
TRATAMIENTO EN UCI
- El estado epiléptico refractario se define COMO CONVULSIONES CONVULSIVAS O CONVULSIVAS
CONTINUAS DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE UNA BENZODIAZEPINA INICIAL Y UN
MEDICAMENTO ANTICONVULSIVO DISTINTO DE LA BENZODIACEPINA (FARMACOS DE PRIMERA
LINEA Y SEGUNDA LINEA), ADMINISTRADO EN DOSIS APROPIADAS
SI EL ESTADO EPILÉPTICO PERSISTE DESPUÉS DEL TRATAMIENTO CON TERAPIA DE PRIMERA Y
SEGUNDA LÍNEA, SE RECOMIENDA LA TRANSFERENCIA A LA UCI PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO DE
TERCERA LÍNEA CON ANESTESIA INTRAVENOSA. Las opciones para la terapia de tercera línea incluyen

42. Independientemente de los detalles de la terapia farmacológica, es fundamental
proporcionar un soporte ventilatorio y hemodinámico adecuado.
Los PACIENTES CON ESTADO EPILÉPTICO REFRACTARIO DEBEN INTUBARSE Y
MONITORIZARSE CON ELECTROENCEFALOGRAMA CONTINUO (EEG)
Los AEDs tradicionales de segunda línea se pueden iniciar con menos
urgencia para proporcionar la cobertura de tratamiento necesaria
para prevenir el retorno de las convulsiones cuando el paciente es
desconectado de la anestesia

43. ESTADO EPILEPTICO REFRACTARIO
Los factores a considerar al seleccionar la
terapia farmacológica para el estado
epiléptico refractario incluyen la urgencia
del control de las crisis (en base a la
enfermedad subyacente y el tipo y
duración de la actividad convulsiva), la
farmacocinética de varios fármacos
(especialmente la rapidez del efecto
anticonvulsivo), fármacos que ya se han
utilizado y que han fallado, y posibles
complicaciones del tratamiento,
especialmente hipotensión y riesgo de
ventilación mecánica prolongada
Una revisión sistemática de la terapia con
medicamentos para el estado epiléptico
refractario evaluó los datos de 193 pacientes de
28 ensayos en un intento de comparar la
eficacia. EL PENTOBARBITAL FUE MUCHO
MÁS EFECTIVO QUE EL PROPOFOL O EL
MIDAZOLAM PARA PREVENIR
CONVULSIONES (12 versus 42 por ciento),
pero se asoció con una incidencia
significativamente mayor de hipotensión,
definida como presión arterial sistólica por
debajo de 100 mmHg
Los fármacos principales utilizados para el estado refractario epiléptico
son MIDAZOLAM , PROPOFOL Y PENTOBARBITAL (o tiopental en algunos países).
Los AGENTES DE TERCERA LÍNEA deben iniciarse de manera dependiente del tiempo, y se
necesita un EEG continuo para ajustar el medicamento a la supresión del estallido y controlar
la actividad convulsiva

44. ESTADO EPILEPTICO REFRACTARIO
• El tratamiento con altas dosis de pentobarbital (o tiopental, que se
usa más en Europa) sigue siendo común debido a la mayor
experiencia con su uso, y porque parece ofrecer una mayor
efectividad en el control de las convulsiones que las drogas
alternativas
• SIN EMBARGO . Muchos expertos prefieren comenzar
con midazolam o propofol, sin embargo, debido a que estos
medicamentos ofrecen la posibilidad de una resolución rápida del
estado epiléptico y UNA MENOR DURACIÓN DE LA SEDACIÓN

45. FARMACOS DE TERCERA LINEA
MIDAZOLAM
• El midazolam es una benzodiazepina de acción rápida soluble en agua que puede
controlar las convulsiones en cuestión de minutos .
• En general, SE INICIA CON UN BOLO DE 0,2 MG / KG ADMINISTRADO A UNA
VELOCIDAD DE 2 MG / MIN . Se deben administrar BOLOS ADICIONALES CADA CINCO
MINUTOS HASTA QUE SE DETENGAN LAS CONVULSIONES (HASTA UN MÁXIMO DE
2 MG / KG), seguido de una INFUSIÓN CONTINUA DE 0.1 MG / KG / HORA, QUE PUEDE
TITULARSE HASTA 3 MG / KG / HORA. SI ESTO NO TIENE ÉXITO DENTRO DE LOS 45 A 60
MINUTOS, SE DEBE INICIAR UNA INFUSIÓN DE PROPOFOL O PENTOBARBITAL .
• La hipotensión puede ser menos común que con pentobarbital o tiopental , pero
comúnmente ocurre en dosis más altas. La corta vida media del midazolam (de una a
cuatro horas) puede aumentar notablemente después de días de uso La TAQUIFILAXIA
es común y los efectos anticonvulsivos del midazolam pueden cesar rápidamente
cuando se interrumpe. Las convulsiones por abstinencia y el estado epiléptico recurrente
son, por lo tanto, una preocupación importante. Las recaídas del estado epiléptico
pueden ser menos frecuentes y el resultado puede ser mejor cuando se usan dosis más
altas de midazolam

46. PROPOFOL
• La experiencia con el propofol en el tratamiento del estado epiléptico se ha informado en varios ensayos
pequeños
• LA INFUSIÓN DE PROPOFOL SE INICIA CON UNA DOSIS DE CARGA DE 1 A 2 MG / KG , administrada durante
aproximadamente cinco minutos y repetida hasta que se detienen las convulsiones. Una infusión continua
debe titularse durante los próximos 20 a 60 minutos para mantener un estado libre de ataques; muchos
apuntan a un patrón de supresión de ráfagas en el EEG. Se pueden requerir TASAS DE INFUSIÓN DE HASTA
10 A 12 MG / KG / HORA , pero no deben mantenerse durante más de 48 horas debido al riesgo del
síndrome de infusión de propofol .
• Las DOSIS ALTAS administradas durante más de 48 horas pueden asociarse con el SINDROME DE INFUSION
DE PROPOFOL
CONCLUSION: Propofol y midazolam tuvieron una eficacia similar en el control de las convulsiones, pero los
pacientes con comorbilidad médica sustancial tenían más probabilidades de sobrevivir cuando se utilizó
midazolam .
• EL TRATAMIENTO CON PROPOFOL GENERALMENTE SE DEBE CONSIDERAR SIN ÉXITO SI NO FINALIZA LA
ACTIVIDAD CONVULSIVA EN 45 A 60 MINUTOS.

47. PENTOBARBITAL
• Debe administrarse una DOSIS INICIAL DE 5 MG / KG DE PENTOBARBITAL DURANTE APROXIMADAMENTE
10 MINUTOS (FRECUENCIA MÁXIMA DE 50 MG / MINUTO) . SI CONTINÚA la actividad convulsiva, se deben
administrar dosis adicionales de 5 mg / kg con especial atención al EEG y al estado hemodinámico. Esto es
SEGUIDO POR UNA INFUSIÓN CONTINUA DE 1 MG / KG / HORA, titulada según sea necesario hasta 5 mg /
kg / hora para lograr el control de las convulsiones o un patrón de supresión de ráfagas en el EEG.
• La hipotensión es común en este punto, y muchos pacientes requerirán soporte vasopresor
(típicamente fenilefrina o dopamina ), así como infusiones de cristaloides. La tasa de mortalidad asociada
con el coma barbitúrico es alta ; los factores que contribuyen incluyen la gravedad de las enfermedades
subyacentes que causan el estado epiléptico refractario, los efectos hemodinámicos adversos (hipotensión,
depresión cardíaca) y la posible disfunción inmune debida al tratamiento [. La vida media del pentobarbital
es de 15 a 60 horas y puede aumentar con el uso prolongado, por lo que siempre hay una sedación
prolongada y una incapacidad para evaluar al paciente clínicamente.
• Si las convulsiones se terminan con pentobarbital , la infusión generalmente se mantiene durante al menos
24 horas antes de detenerse.
• Antes de disminuir gradualmente el pentobarbital , se deben mantener altas concentraciones terapéuticas
de otros medicamentos anticonvulsivos (p. Ej., Fenitoína , fenobarbital , ácido valproico u otros). El
fenobarbital puede ser particularmente útil en pacientes que desarrollan convulsiones recurrentes cuando
se desteta el pentobarbital

48. MONITOREO DE EEG CONTINUO Y OBJETIVOS
DE TRATAMIENTO
• La monitorización continua de EEG es crítica durante el tratamiento del estado epiléptico
refractario.
• Una vez que se ha iniciado la infusión continua de midazolam , pentobarbital o propofol , es
necesario un seguimiento EEG continuo para CONFIRMAR QUE LAS CONVULSIONES SE HAN
TRATADO ADECUADAMENTE; PARA GUIAR EL USO DE MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVOS Y
EVALUAR EL NIVEL DE SUPRESIÓN LOGRADO; Y PARA CONTROLAR LA RECAÍDA DE LAS
CONVULSIONES Y EL ESTADO EPILÉPTICO, especialmente cuando las infusiones están
disminuidas.
• El punto final electroencefalográfico, óptimo del tratamiento no se ha estudiado rigurosamente, y
no está claro si el OBJETIVO , debería ser el cese simple de las convulsiones clínicas y
electrocardiográficas , o algún grado de supresión de la actividad cerebral.
• POR LO GENERAL buscamos un control completo de la convulsiones, tanto clínicamente como en
el EEG. Aún así , se debe de seguir de cerca el EEG , ya que las convulsiones recurrentes a menudo
aparecen en el EEG antes de que sean evidentes clínicamente.

49. DURACIÓN DE LAS INFUSIONES CONTINUAS
• La duración del tratamiento también se estudia de forma inadecuada. En
general, las infusiones se continúan típicamente durante 24 horas de
supresión de convulsiones clínicas y electroencefalográficas y luego
gradualmente disminuyen gradualmente durante 12 a 24 horas.
• ES CRÍTICO QUE SE MANTENGAN ALTOS NIVELES TERAPÉUTICOS DE AL
MENOS UN MEDICAMENTO ANTICONVULSIVO DE ACCIÓN MÁS
PROLONGADA ANTES DE DISMINUIR LAS INFUSIONES CONTINUAS. El uso
insuficiente de medicamentos anticonvulsivos de acción más prolongada
probablemente aumente el riesgo de recaída
• Cuando las convulsiones electrocardiográficas vuelven a aparecer, en
general no son un hallazgo benigno, sino que predicen una recaída de las
convulsiones clínicas y el estado epiléptico

50. COMPLICACIONES Y RESULTADO
ESTADO EPILÉPTICO CONVULSIVO GENERALIZADO
• La tasa de mortalidad para los adultos que se presentan con un
primer episodio de estado epiléptico convulsivo generalizado (GCSE)
es aproximadamente del 20 por ciento.
• Las consecuencias sistémicas de GCSE incluyen arritmias cardíacas,
hipoventilación e hipoxia, fiebre y leucocitosis . La neumonitis por
aspiración, el edema pulmonar neurogénico y la insuficiencia
respiratoria pueden complicar el estado epiléptico. La lesión cardíaca
debida a la liberación masiva de catecolaminas también puede
contribuir a la morbilidad

51. • ESTADO EPILÉPTICO REFRACTARIO : El resultado del estado epiléptico
refractario a menudo es deficiente, con tasas de mortalidad que van del 35
al 60 por ciento, esencialmente siempre atribuidas a la causa subyacente
del estado epiléptico
• Estudio retrospectivo de un solo centro que incluyó a 111 pacientes con
estado epiléptico refractario tratado durante un período de seis años, las
etiologías subyacentes más comunes fueron encefalopatía hipóxica (23
por ciento), tumor cerebral (14 por ciento), epilepsia premórbida (10 por
ciento). y accidente cerebrovascular isquémico (8 por ciento) [ 85 ]. La
duración media del estado refractario epiléptico fue de 101 horas y la tasa
general de mortalidad intrahospitalaria fue del 38%. Los pacientes con
encefalopatía hipóxica y tumores cerebrales tenían el mayor riesgo de
muerte intrahospitalaria (riesgo relativo de 2,4 y 2,8, respectivamente).