EM: Desmielinización y manifestaciones clínicas

Gutiérrez, Alejandro #42
Lara, Alejandro #88
Rentería, Josúe #43
Muñoz, Fernanda #148
Hernández, Hugo #93

Hugo Alfonso Hernández Centeno
No. Registro: 93

• Fue descrita a principios del siglo IX por
Carswell, Cruveilhier y Frerichs
• Los británicos la conocían como
“disseminated sclerosis” y los franceses
como “sclérose en plaque”
• J.M Charcot tiene el crédito del primer
estudio serio sobre los aspectos patológicos
y clínicos
Un poco de historia…
Ropper A.H., Samuels M.A. (2014). Chapter 36. Multiple Sclerosis and Other
Inflammatory Demyelinating Diseases. In Ropper A.H., Samuels
M.A. (Eds),Adams &Victor's Principles of Neurology, 10e.

• Enfermedad desmielinizante
• Responsable de mas del 95% de todos los
trastornos de la mielina
• 2ª causa mas importante de discapacidad
neurológica
Introducción
Calabresi, P. Esclerosis múltiple y enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso
central. En: Goldman L, Ausiello D. Cecil Tratado de Medicina Interna. Vol. II. 23a ed.
Barcelona: Elsevier; 2009. p 2746-2754.

Se presenta en adultos
jóvenes con disfunción
neurológica episódica
Consiste en:
• Áreas multifocales de
desmielinización
• Infiltrados de células
inflamatorias
• Gliosis reactiva
• Degeneración axonal

 No se conoce el origen exacto
 Su evolución incluye recidivas-remisiones y
progresión

Presenta un ataque a la mielina
inmunomediado
Disrupción axonal
Discapacidad progresiva

• Las manifestaciones
neurológicas dependen
de la zona del SNC
afectada
• Existe predilección por
ciertas zonas
• Difícil diagnostico
Ropper A.H., Samuels M.A. (2014). Chapter 36. Multiple Sclerosis and Other
Inflammatory Demyelinating Diseases. In Ropper A.H., Samuels
M.A. (Eds),Adams &Victor's Principles of Neurology, 10e.

Sistema afectado por la
MS
Compuesto por
encéfalo y medula
espinal
Dividido en sustancia
blanca y sustancia gris
S.N.C.
Rouviere, H. Delmas, A. Anatomía humana, vol. 4: sistema nervioso central,
vías y centros nerviosos. Editorial Masson. Barcelona, España 2005. p 407.

Más de 100 000 millones en SNC
La neurona
(2011). Organización del sistema nervioso, funciones básicas de la sinapsis y
neurotransmisores. En A. Guyton, & J. Hall, Tratado de fisiología medica (págs.
543-558). Barcelona, España: Elsevier.

Participan en formación y
mantenimiento de la vaina de
mielina
Emiten prolongaciones hacia
los axones y se enroscan en
ellos
Forman segmentos
internodales de mielina
Oligodendrocitos
(2012).Tejido nervioso. En Ross, M. & Pawlina,W. Histología;Texto y atlas color
con Biología celular y molecular . 6ª Edición (págs. 352-289). Buenos Aires,
Argentina: Editorial Médica Panamericana.

Se necesitan de diversas proteínas para la
mielinización
• Proteína proteolipidica
• Glucoproteína oligodendrocítica mielínica
• Glucoproteína mielínica de oligodendrocito
• Proteína básica de la mielina

Material lipoproteico
Efecto aislante
Se compone de:
• 18 % proteínas
• 3% carbohidratos
• 79% lípidos
Mielina
Fornaguera, J. Gomez, G. Bioquimica; La ciencia de la vida. Editorial EUNED.
San Jose, Costa Rica 2007.

Lípidos de la mielina
• glucoesfingolipidos
• galactosilceramida
+ = =
Murray R, Mayes P, Granner D, Rodwell V. Harper Bioquímica ilustrada. 14ª
edición. Editorial Manual Moderno.

Lípidos de la mielina
• Esfingolípidos
• Esfingomielina
• Disminuye el flujo
iónico a través de la
membrana hasta 5000
veces
+
=
Murray R, Mayes P, Granner D, Rodwell V. Harper Bioquímica ilustrada. 14ª
edición. Editorial Manual Moderno.

Proteinas de la mielina
• Proteína proteolipidica
• Glucoproteína oligodendrocítica mielínica
• Glucoproteína mielínica de oligodendrocito
• Proteína básica de la mielina

Se da mediante un potencial de acción
• Onda de despolarización
• Mediada por canales de Na y K
• el proceso tarda menos de 1 ms
Conducción de impulsos

La vaina de mielina se divide por nodos de Ranvier
• Uno cada 1-3 mm
• Miden de 2-3 µm
Tienen un alto flujo de iones
Solo aquí se producen los potenciales de acción
Conducción saltatoria
(2011). Potenciales de membrana y potenciales de acción. En A. Guyton, & J.
Hall, Tratado de fisiología medica (págs. 57-70). Barcelona, España: Elsevier.

 La corriente fluye por el liquido extracelular y el
axoplasma
 Excita nódulos sucesivos
 El impulso recorre a saltos la fibra

Ventajas:
• Existe una menor perdida de
iones de esta forma
• La velocidad de conducción
aumenta
• Repolarización con poca
transferencia de iones
Velocidad de conducción
• Fibras no mielinizadas: 0.25
m/s
• Fibras mielinizadas: 100 m/s

Datos epidemiológicos
La EM es mas frecuente en mujeres que en varones (2:1).
La edad de inicio prevalece entre los 20-40 años de edad (90% de los
casos).
El 10% restante corresponde a un inicio antes del segundo decenio de vida
(0.3-0.4%) y en menor parte hasta después del sexto decenio de vida.
Los factores ambientales son: Latitud y migración.
Las zonas más cercanas al ecuador tienen menor prevalencia de EM: 6-14
por cada 100, 000.
Las zonas cercanas a los polos y que presentan una mayor latitud tienen
mayor prevalencia en casos de EM: 60-80 por cada 100, 000.
En México la prevalencia es de 1.6-13 por cada 100, 000.
Principios de Neurología Adams (6 edición).

Relación de la vitamina D y la EM
• Hay una importante relación entre el
ambiente y la predisposición a desarrollar
EM.
• Una menor exposición a la luz solar
predispone a una mayor susceptibilidad a
desarrollar EM.
• La vitamina D tiene efectos
inmunorreguladores sobre las célulasT.
Medicina interna de Harrison 2do.Volumen (17 edición).

Agentes ambientales infecciosos
Se dice que el factor determinante es de origen
infeccioso (bacteria o virus).
Algunas infecciones virales (poliomielitis,
sarampión, varicela, EBV) pueden
desencadenar procesos inmunitarios que
pueden ser la génesis de la EM.
Principios de Neurología Adamas (6 edición).

Tipos de EM
1. Esclerosis redivante-remanente (RRMS): ataques discretos con
evolución de días o semanas, sin progresión de la enfermedad.
2. Esclerosis múltiple progresiva secundaria (SPMS): se produce un
deterioro continuo, el riesgo para una persona que tiene RRMS de
desarrollar SPMS es de 2.5% cada año, así que eventualmente
terminaran desarrollando este tipo de EM.
3. Esclerosis múltiple progresiva primaria (PPMS): 15% de los casos,
deterioro funcional constante, la incapacidad se desarrolla con
rapidez.
4. Esclerosis múltiple progresiva-recidivante (PRMS): 5% de los casos,
caracterizada por un deterioro incesante.

Características de la EM
• Desmielinizacion de las neuronas.
• Periodos de remisión de la enfermedad.
• Reapariciones espontaneas.
• Desarrolla una cronicidad, deteriora el SNC.
• Afecta sólo a la sustancia blanca.
• Puede haber destrucción de neuronas.
• Síntomas primarios y etapa establecida de la enfermedad.
Principios de NeurologíaAdams (6 edición).

Destrucción de la vaina de mielina
• Proteasas, peróxido de hidrogeno y los radicales libres
destruyen la vaina de mielina.
• Puede haber destrucción axonal.

Etapas del daño tisular
1. Paso de células a través de la barrera hematoencefalica.
2. Proceso de desmielinizacion.
3. Contrarregulacion y remielinizacion.
4. Neurodegeneracion.

Efectos fisiológicos de la
desmielinizacion
Interrupción de la conducción eléctrica saltatoria.
Hay una redistribución de los conductos de sodio a través del
segmento desmielinizado (conducción lenta).
El aumento de la temperatura de solo 0.5 C puede bloquear la
transmisión eléctrica.

Manifestaciones clínicas de EM

Signos y síntomas tempranos
Los síntomas pueden ser de forma repentina e insidiosa, estos
síntomas se presentan por la desmielinzacion en la entrada de
las raíces.
Debilidad de las extremidades.
Paraparesia espástica o ataxia.
Arreflexia.
Perdida de la sensibilidad.
Babinski positivo.
Signo de Lhermitte*.
Dolor en espalda baja*.

Neuritis óptica
Perdía parcial o total de la vista.
Puede afectar a ambos nervios opticos.
La presentan 25% de los pacientes con EM.
La mayoría de los pacientes se recuperan.
74% de mujeres y 34% de los hombres
presentan EM 15 años después de la perdida de
la vista.
En el Dx se puede ver papilitis y papiledema.

Mielitis transversa aguda
Lesión de la medula espinal.
Puede ser monofásica o polifásica.
Se caracteriza por una paraparesia de evolución
rapida (horas o días).
La mayoría de los pacientes con EM dice haber
tenido una enfermedad infecciosa en las semanas
que precedieron a la iniciación de los síntomas.
Es menos frecuente que la neuritis óptica.

Otros síntomas
Inestabilidad en la marcha.
Trastornos de micción.
Síntomas de tallo cerebral.
Triada de charcot: nistagmo, habla escandida y
temblores*.
Parálisis facial y convulsiones.
Fatiga*.

Signos y síntomas de etapas
establecidas
• Se define el diagnostico de EM.
• Afección a nervios opticos, tallo
cerebral, cerebelo y medula espinal.
• Perdida de sensibilidad facial.
• Síndrome de parálisis seudobulbar.
• Deterioro cognitivo.
• Disfunción sexual.

Signos neuropsiquiatricos
 Euforia
 Depresión
 Irritabilidad
 Psicosis
 Síndrome de
risa -llanto
Trastorno emocional Demencia

Diagnostico de EM
El diagnostico no es seguro hasta que cumpla
con mas de uno de los criterios establecidos o
que haya antecedentes de remisiones y
recaídas que sean prueba de una lesión del
SNC.

Criterios de diagnostico de EM
1. La exploración debe revelar anomalías en el SNC.
2. El ataque debe reflejar enfermedad en sustancia blanca:
vía piramidal, vía cerebelosa, nervio óptico, etc.
3. Los datos de exploración deben implicar el ataque a mas
de 2 áreas del SNC: IRM.
4. El perfil clínico debe consistir en: a) 2 o mas episodios de
empeoramiento de sitios diferentes del SNC, con duración
mínima de 24 horas, b) evolución gradual en un lapso
mínimo de 6 meses.
5. El estado neurológico del enfermo no puede ser atribuido
mejor a otra enfermedad.

IRM
Se buscan “placas” (+6mm) características de
EM.
Las lesiones que se buscan son multifocales;
corteza cerebral, cuerpo calloso, tallo del
encéfalo y medula.
Los agujeros negros son marcadores de
desmielinizacion irreversible y perdida axonica.
Identifica mas del 95% de los casos.

Punción lumbar: LCR
Se calcula la síntesis de IgG.
Cifras aumentadas de fosfolípidos.
Identificación de bandas oligoclonales.
Conteo de células: Pleocitosis (+5cels./pL).

Diagnostico diferencial
Se debe corroborar que no se trate de cualquier otra
patología desmielinizante.
Trastornos que semejantes a EM
• ADEM (encefalomielitis
diseminada aguda).
• Enfermedad de Behcet.
• Neoplasias.
• Leucoencefalopatia.
• Síndrome de Sjogren.

Pronostico
La mayoría presentan discapacidad neurológica progresiva.
Solo 20% no tendrán limitaciones funcionales.
25 años después del inicio 80% habrán alcanzado este grado de
discapacidad funcional.
La probabilidad de padecer EM benigna, caracterizada por neuritis óptica,
es menor de 20%.
La muerte como consecuencia de EM es poco frecuente, el sujeto suele
fallecer durante un ataque agudo.

Extravasación
Rubio, A. (2002). Inmunogenética de la esclerosis múltiple: Estudios de asociación y ligamento en la población española. Tesis
de doctorado no publicada. Universidad complutense de Madrid, Madrid, España.
MIP-1α, MIP-1β,
MCR1, RANTES
y linfotactina

BARRERA HEMATOENCEFÁLICA
T APC
MBP, MOG, MAG, PLP, αβ-cristalina, transaldolasa, fosfodiesterasas.
HSP, S100, Ag endoteliales y factores nucleares.
MHC II
Il-4 e IFN-γ
Il-10
CD28/CTLA4-CD80/CD86 y CD40-CD40L

T
TH1
TH2
IFN-γ,TNF-α, Il-2,
quimiocinas.
Il-4, Il-10,TGF-β

CELULAR
HUMORAL
Desmielinización
Tγδ35
TNF-β
Perforinas
MQ
VS Oligodendrocito
B Anti-MBP y
anti-MOG Complemento

• Moléculas de Clase II HLA-DR2 DRB1*1501
• Gen del TNF (TNF-p55/p75)  -308
• Gen MIC-A
• Gen IKBL
• Gen de la Il-10
• Gen del antagonista del Il-1Ra
Genes candidatos

Vitamina D
¿ ?
Vit. D = Enf. Autoinmune
Vti. D  ¿Inmunorreguladora? ¿VDR?
T B APC

Glutamato
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca Ca
Ca = Enzimas
Excitotoxicidad

Δ9-tetrahidrocarbocannabinol
CB1
CB2
Fernández, O., Blanco,Y., Saiz, A., Graus, F., Cabranes, A., Berrendero, F., y Wingerchuk, D.
(2005). Revista española de esclerosis múltiple, I (0), 5-27.

Gutiérrez Ortiz, Jesús Alejandro #42

Glucocorticoides
Guyton, A. C. (2011). Tratado de fisiologia medica. España: Elsevier.

Cortisol Prednisona
Metilprednisona
Brunton, L. (2009). Las bases farmacologias de la terapeutica. Mexico : Mc Graw Hill.

Receptor
BG Cosíoa, A. T. (20 de Enero de 2005). Archivos de bronconeumologia. Obtenido de Mecanismos moleculares de los glucocorticoides:
http://www.archbronconeumol.org/es/mecanismos-moleculares-los-glucocorticoides/articulo/13070282/

IFN
gamma
TNF
alfa
IL
1 IL
6
Migración
leucocitaria
Linfocitopenia y
eosinopenia
IL
2
IL
10
Katzung, B. G. (2010). Farmacologia basica y clinica. Mexico: Mc Graw Hill.

Lipocortina
1
Dan L. Longo, D. L. (2012). Principios de medicina interna. Mexico: Mc Graw Hill.

Interferones
Interferon beta 1b:
Betaseron
Interferon beta 1a:
Avonex
Interferon 1a: Rebif
Alfa y Beta Gamma
Abbas, A. K. (2012). Inmunologia celular y molecular. España: Elsevier

TNF
alfa
IL
1
IL
6
IL
10
Goldman, L. (2009). Cecil tratado de medicina interna. España: Elsevier

Acetato de glatiramero (copaxone)

PBM
GA

Natalizumab

Endotelio
Leucocito

Mitoxantrona

Goldman, L. (2009). Cecil tratado de medicina interna. España: Elsevier

Esclerosis Múltiple
Fernanda Muñoz Garibi
#148
MCyP

La son síntomas comunes de la EM.
El tratamiento antidepresivo con uno de
los fármacos «activadores»
serotoninérgicos o noradrenérgicos puede
ser beneficioso.
Tratado de medicina interna. Cecil. GOLDMAN, AUSIELLO. 23 edición. EL SEVIER.
Fluoxetina, sertralina, citalopram…
Depresión y la labilidad emocional

Los antidepresivos inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS, ISR–5HT) Enrique Chávez– León1 *, Martha Patricia
Ontiveros Uribe2, Carlos Serrano Gómez3 http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252008000400008

Fluoxetina
• Anillo trifluorometilo.
• Se absorbe tras la administración oral con una biodisponibilidad del 72%.
• Metabolismo hepático en el que interviene el citocromo p450 se transforma
en su metabolito principal:
Tratado de psicofarmacologia. Bases y aplicación clinica. M. Salazar C. Peralta. “da edicion. Ed. Panamericana. 2009/ Farmacología
básica y clínica. Bertram G. Katzung. 11ª edición. Editorial: Mc Graw Hill, LANGE.
Clorhidrato de metilfeniloxilpropilamina.
Es una cadena derivada de la fenilpropilamina.
La norfluoxetina (demetilfluoxetina)

Dolor o insomnio concomitante
Tricíclico sedante (amitriptilina o
nortriptilina) administrado al acostarse.
Amitriptilina
Farmacología básica y clínica. Bertram G. Katzung. 11ª edición. Editorial: Mc Graw
Hill, LANGE.
• Antidepresivos tricíclicos
• Antagonistas competitivos en
los receptores colinérgicos
muscarínicos.
• Inhibición de la recaptación de
5·HT y noradrenalina.
1 gramo (15 a
20 mg/Kg =

Dolor
El dolor se trata con
anticonvulsivos
carbamazepina, 100 a 1 000
mg/día;
fenilhidantoina, 300 a 600 mg/día;
gabapentina, 300 a 3 600 mg/día
Medicina interna, Harrison.Vol. 2. Mc Graw Hill.

Carbamazepina
• Metabolito: carbamazepina-10,11-epóxido.  Acido glucurónico
• Derivado del iminoestilbeno.
Farmacología básica y clínica. Bertram G. Katzung. 11ª edición. Editorial: Mc Graw Hill, LANGE.
Las bases farmacológicas de laTerapéutica. Goodman & Gilman.Undécima edición. Laurence L. Brunton, John S. Lazo, Keith L. Parker.
Mc Graw Hill.
• Limita la activación repetitiva de
potenciales de acción por decremento
en la velocidad de recuperación de los
canales del Na activados por voltaje.
Se considera un medicamento primario
para la terapéutica de las convulsiones
parciales.

Debilidad
• Bloqueadores de canales del potasio
Como 4-aminopiridina, 10 a 40 mg/dia; y 3,4 di-aminopiridina, 40 a 80 mg/dia)
pueden ser útiles para combatir la debilidad, en particular los sintomas
termosensibles.
• En dosis altas pueden generar convulsiones.
Aun no son aprobados por la FDA.

Cada fármaco debería iniciarse en monoterapia a una dosis baja,
generalmente 3-4 veces/día, dosis mayor al acostarse y puede dirigirse a
los síntomas nocturnos.
Espasticidad
Fisioterapia, estiramientos y la
instauración de baclofeno (de 5 a 160 mg
en dosis divididas) o tizanidina (de 2 a 32
mg en dosis divididas).

Neuralgia del trigémino
Los pacientes con neuralgia del trigémino pueden responder a estos fármacos
a baclofeno o misoprostol, toxina botulínica o cirugía descompresiva.

Tizanidina
Agonista de los receptores adrenérgicos alfa.
• Refuerza la inhibición presináptica y postsináptica en la médula
espinal.
• También inhibe la transmisión nociceptiva en el asta dorsal de la
médula espinal

Fatiga
La fatiga mejora con dispositivos de auxilio, ayuda en el
hogar o tratamiento satisfactorio de la espasticidad.
Medicina interna, Harrison.Vol. 2. McGraw Hill.
La fatiga primaria por MS puede mejorar con amantadina
(200 mg/día), metilfenidato (5 a 25 mg/día) o modafinil (100 a
400 mg/día).

Amantadina
• Clorhidrato de 1-aminoadamantano
• Su derivado metilo: Rimantadina.
• Generalmente utilizado como antivírico.
• Altera la liberación dopamínica en el núcleo estriado y
también tiene propiedades anticolinérgicas.
• Bloqueo de receptores de glutamato NMDA
• 100 mg por día, dos veces al día.
Introducción a la química terapéutica.Antonio Delgado Cirilo,Cristina, Minguillón Llombart, Jesús Joglar
Tamargo. 2da edición.DiazDeSantos. 2003 / Farmacología básica y clínica. Bertram G. Katzung. 11ª edición.
Editorial: Mc Graw Hill, LANGE.

Urgencia vesical
• Puede manejarse de forma eficaz con anticolinérgicos como
oxibutinina (de 5 a 20 mg en dosis divididas) o tolterodina (de 1 a 4
mg),
• El espasmo del esfínter externo puede tratarse con bloqueantes de los
receptores a1a-adrenérgicos, como tamsulosina (de 0,4 a 0,8 mg) y
doxazosina (de 1 a 8 mg).
Debida a un espasmo del músculo detrusor.
Los individuos con nicturia frecuente se
pueden beneficiar del consumo de
anticolinérgicos a la hora de acostarse.

Oxibutinina
Antagonista muscarínico. M2 y/o M3.
Efecto relajante en el musculo liso urinario:
Relacionado al bloqueo de los canales de calcio dependientes de voltaje.
La oxibutinina sufre extenso
metabolismo de primer paso hacia N-
desetiloxibutinina (DEO), un
metabolito anticolinérgico activo.
Velázquez. Farmacología Básica y Clínica. Lorenzo, Moreno González, Leza, Lizasoain Hernández, Moro
Sánchez, Portolés Pérez,Pedro Lorenzo Fernández. 18va edición. Editorial Panamericana.

Disfunción sexual
Los pacientes con disfunción eréctil habitualmente responden bien a los
inhibidores de la fosfodiesterasa, que potencian la vasodilatación del pene.
• Familia de proteínas
• Segundos
mensajeros
• Acción enzimática-
• Acción: regulación de
la concentración
intercelular de AMP y
GMP cíclicos.
Fosfodiesterasa

Inhibidores de la fosfodiesterasa
Los inhibidores de la fosfodiesterasa del AMP cíclico reducen la degradación del
AMP cíclico celular; las consecuencias suelen ser un incremento del AMP cíclico.
En la vasculatura periférica >>> dilatación tanto de los vasos de resistencia como
de capacitancia.
Interfieren con la degradación metabólica de cGMP.
Uno de estos fármacos es el sildenafil.

• Disartria cerebelosa característica (lenguaje entrecortado).
• En este sentido a veces son útiles productos como clonazepam, 1.5 a
20 mg/día; misoline, 50 a 250 mg/día; propranolol, 40 a 200 mg/día, u
ondansentrón, 8 a 16 mg/día.
• La ataxia por lo general se manifiesta como
temblores cerebelosos.
Ataxia
Medicina interna, Harrison.Vol. 2. McGraw Hill.

Clonazepam
• Sustancias liposolubles, fácil cristalización y carácter básico.
• Estructura: 3 anillos..
En dosis no sedantes, el clonazepam produce relajación muscular en los
pacientes.
Efecto al interactuar con receptores neurotransmisores inhibidores
activados de manera directa por GABA.
Tratado de Psicofarmacología. Bases y aplicación clínica. Michel SalazarVallejo,SalazarVallejo, Peralta Rodrigo, Pastor
Ruiz. 2da edición. Editorial Panamericana. / Tratado de Psicofarmacología
Escrito por Michel SalazarVallejo,SalazarVallejo, Peralta Rodrigo, Pastor Ruiz
Benzodiazepina
Anillo benzeno. heptagonal
Anillo diazepínico Anillo C (sustrato 5 fenilo)

Abbas, A., Lichtman, A., y Pillai, S. (2012). Inmunología celular y molecular. Barcelona, España: Elsevier.
BG Cosíoa, A. T. (20 de Enero de 2005). Archivos de bronconeumologia. Obtenido de Mecanismos
moleculares de los glucocorticoides: http://www.archbronconeumol.org/es/mecanismos-moleculares-los-
glucocorticoides/articulo/13070282/
Brunton, L. (2009). Las bases farmacologias de la terapeutica. Mexico : Mc Graw Hill.
Goldman, L. (2009). Cecil tratado de medicina interna. España: Elsevier.
Guyton, A. C. (2011). Tratado de fisiologia medica. España: Elsevier.
Fernández, O., Blanco,Y., Saiz, A., Graus, F., Cabranes, A., Berrendero, F., y Wingerchuk, D. (2005). Revista
española de esclerosis múltiple, I (0), 5-27.
Kumar, Abbas, Fausto y Aster. (2010). Robbins y Cotran: Patología estructural y funcional. Barcelona,
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Macías, M. (2010). Daño cognitivo en esclerosis múltiple. D.F., México: Médica Panamericana.
Oehninger, C., y Buzó, R.. Esclerosis múltiple: niveles diferenciales intrarraquídeos de desmielinización.
Recuperado de http://bases.bireme.br/cgi-
bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&ex
prSearch=126959&indexSearch=ID
Prusiner, S., y Miller, B. (2012). Harrison: Principios de medicina interna. España: McGraw-Hill
Interamericana.
Rubio, A. (2002). Inmunogenética de la esclerosis múltiple: Estudios de asociación y ligamento en la población
española. Tesis de doctorado no publicada. Universidad complutense de Madrid, Madrid, España.
Bibliografía

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