Alteracion de ejes anatómicos, con especial enfasis en el concepto de estudio de malalineamiento

1. Dr. Daniel Fodor Orellana
Residente Ortopedia y Traumatología
Febrero 2013
Alteraciones de ejes
anatómicos

2. Objetivos
• Evaluar valores normales de los ejes anatómicos de EEII y su
progresión
• Conocer la clínica y el examen radiográfico para determinar
éstos
• Introducir los elementos para el análisis mediante el método
CORA
• Señalar algunas opciones de tratamiento

3. Introducción

4. Introducción
• ”Orthopaedia”: o el Arte de Corregir y
Prevenir Deformidades en Niños por
métodos que pueden ser fácilmente
aplicados por los mismos padres y los
encargados de la educación de los niños
Nicolas Andry de Boisregard, N. L’Orthopédie ou l’art de prevenir et de corriger dans les enfans les difformités du corps. Paris, 1741

5. Deformidades axiales o torsionales
• Cadera
• Anteversión
• Ángulo cervico-diafisiario
• Pierna
• Torsiones
• Rodilla
• Genu varo – Genu valgo
• Ante-Recurvatum

6. Deformidades axiales o torsionales
• Anteversión femoral
– Ángulo entre el cuello femoral y el plano frontal (cóndilos femorales o
pelvis)
– Clínica
– Radiográfica
.
Fritz Hefti Pediatric Orthopedics in Practice, , ISBN-13 978-3-540-69963-7© Springer -Verlag Berlin Heidelberg 2007

7. Deformidades axiales o torsionales
Fritz Hefti Pediatric Orthopedics in Practice, , ISBN-13 978-3-540-69963-7© Springer -Verlag Berlin Heidelberg 2007
Lanz T von, Wachsmuth W (1972) Praktische Anatomie, I. Bd 4. Teil: Bein und Statik. Springer, Berlin Heidelberg New Yor
• Progresión ángulo cérvico-diafisiario
RN 1 año 3 años 5 años 9 años 15 años Adultez

8. • Torsión maleolar en relación a cóndilos femorales
• Clínica: ángulo muslo-pie
Deformidades axiales o torsionales
Fritz Hefti Pediatric Orthopedics in Practice, , ISBN-13 978-3-540-69963-7© Springer -Verlag Berlin Heidelberg 2007
Tolerable: 10°-20°

9. • Torsión tibial medial.
– Eje maleolar con <10° a los 5
años o más.
• Torsión tibial medial
patológica :
– <5° de rotación externa.
Deformidades axiales o torsionales
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10. • Torsión tibial lateral: Rotación externa del eje
maleolar >40° en relación a la rodilla.
• Patológica:
– >40° de rotación externa.
– Mejor tolerada que la torsión medial
• Esperar corrección hasta 8 años:
– Cirugía entre 8-10 años.
Deformidades axiales o torsionales
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11. Deformidades axiales o torsionales
• Valgo:
– Desviación axial frontal que se aleja
de la línea media
• Varo:
– Desviación axial frontal que se
acerca a la línea media
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12. Deformidades axiales o torsionales
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Pasciak M, Stoll TM, Hefti F (1996) Relation of femoral to tibial torsion in children Measured By ultrasound. J Pediatr Orthop (Br) 5: 268–72
RN 18 meses 3 ½ años 7 años

13. • Recurvatum de rodilla.
– Hiperextensión de rodilla >10°.
• Hasta 10 años es común:
– Considerar hiperlaxitud.
• Patológico:
– Hiperextensión >15°.
Deformidades axiales o torsionales
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14. Deformidades axiales o torsionales
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¿Tratar o no tratar?
Pregunta crucial: ¿Se trata de una condición que puede llevar a osteoartrosis precoz?
Respuesta claramente afirmativa en casos de:
Cabeza femoral decentrada o con ↓offset
Acetábulo excesivamente pequeño o profundo o anesférico o anteverso
Inadecuada cobertura acetabular
Cabeza femoral anesférica
Respuesta dudosa en casos de:
Cuello femoral corto
Cadera retroversa
No constituyen condiciones “preartrósicas”:
Coxa magna
Cadera anteversa

15. Clínica

16. Anamnesis
• Historia perinatal
– Alteraciones congénitas
• Antecedentes:
– Familiares
– Quirúrgicos
– Trauma
– Tumores
– Infecciones

17. Clínica
• Exploración general
• Examen postural en
bipedestación (pelvis nivelada)
• Estudio de la marcha
• Examen en la camilla
– Potencia muscular
– Estigmas de la piel
– Estabilidad articular
– Rango articular
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18. Clínica
• Rotación externa e interna con
muslo extendido en prono.
• Estimar:
– Anteversión femoral
• Medición de rotación usando la pierna
como guía
– Torsión maleolar
• Ángulo muslo-pie
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19. Clínica
• Test de Galeazzi: Fémur
• Test de Ellis: Tibia
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20. Imagenología

21. • Teleradiografía EE.II. AP
– Con patelas al frente
• Tele RX EE.II. AP con realce (pelvis nivelada)
– Tras medición clínica de dismetría
• Tele RX en carga monopodal
– AP y lateral → DE PIE.
Fowler JR, Ilyas AM. The accuracy of digital radiography in orthopaedic applications. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:1781-4.
Telerradiografía EEII
Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer; 2002. 2002
Sheehy L, Felson D, Zhang Y, Niu J, Lam YM, Segal N, Lynch J, Cooke TD. Does measurement of the anatomic axis consistently
predict hip-knee-ankle angle (HKA) for knee alignment studies in osteoarthritis? Analysis of long limb radiographs from the
multicenter osteoarthritis (MOST) study. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19:58-6

22. Tomografía computada
• Estudio de anteversión
femoral.
– TAC de pelvis con cortes
bicondíleos de fémur distal
• Métodos de simulación
computacional como
complemento
Khakharia S, Bigman D, Fragomen AT, Pavlov H, Rozbruch SR. Comparison of PACS and hard-copy 51-inch radiographs for measuring leg
length and deformity. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:244-50.

23. Test de malalineamiento
• Centros de la
articulación
– Cadera
– Rodilla
– Tobillo
• Líneas articulares
• Ejes
– Mecánico
– Anatómico
Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer; 2002. 2002

24. • Eje mecánico:
• Línea recta que conecta los centros articulares proximales y
distales en un hueso largo.
Test de malalineamiento
Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer; 2002. 2002
Fémur:
Línea desde centro de cabeza femoral a
centro de cóndilos femorales
7 ±2° más vertical que eje mecánico
:Tibia:
Línea desde centro de espinas tibiales a medio de
plafon tibial
Levemente lateral a eje anatómico

25. • Eje anatómico:
• Línea que va por el centro de la diáfisis de un hueso largo.
Test de malalineamiento
Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer; 2002. 2002
Fémur: Línea medio-diafisiaria
– Borde interno trocanter mayor
– Borde externo cóndilo medial
– 1 cm medial a centro de rodilla
Tibia: Línea medio-diafisiaria
– Cae en espina tibial medial

26. Test de malalineamiento
• Dr Charles Price • Dr Dror Paley
Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer; 2002. 2002

27. Test de malalineamiento
• David S. Feldman, MD, et al. Interobserver and Intraobserver Reliability in Lower-Limb
Deformity Correction Measurements . J Pediatr Orthop 2007;27:204Y208
• Buen a muy buen índice de correlación para los planos AP
y sagital entre los médicos evaluados
• Aaron A, Weinstein D, Thickman D, et al. Comparison of orthoroentgenography and
computed tomography in the measurement of limb-length discrepancy. J Bone Joint Surg
[Am]. 1992;4:897–902.
• Aitken AG, Flodmark O, Newman DE, et al. Leg length determination CT digital radiography.
AJR Am J Roentgenol. 1985;144:613–615.
• Rx es mejor que TC para determinar desejes y realizar test
de malalineamiento

28. CORA

29. Método CORA
Gavril Abramovich Ilizarov
(15/6/1921 – 24/7/1992)
Kurgan, Siberia , URSS
Dror Paley
Baltimore, USA
¿?
Valery Brumel, campeón olímpico salto alto
Catagni, Bianchi Maiocchi, Mauri, Villa,
Benedetti

30. CORA
• CORA:
Centro de Rotación de la
Angulación
– Nivel en el cual los ejes
proximales y distales se
intersectan
110º
100º
70º
105º
90º
88º
cora
87º
90º
cora
Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer; 2002. 2002

31. CORA
• ACA:
Eje de Corrección de la
Angulación
– Es el eje lineal
imaginario alrededor del
cual se lleva a cabo la
corrección
Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer; 2002. 2002

32. Reglas de las osteotomías
Regla 1:
Cuando la osteotomía y el ACA
pasan a través del CORA, el
realineamiento se logra sin
traslación
Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer; 2002. 2002

33. Reglas de las osteotomías
Regla 1:
• ACA a nivel de OTT y de
CORA
• La angulación alrededor
del eje produce cuña
abierta o cerrada
• Alineamiento colinear
Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer; 2002. 2002

34. Reglas de las osteotomías
Regla 2:
• Cuando el ACA pasa a través del
CORA, pero la osteotomía es a
otro nivel, la corrección se logra
a expensas de angulación y
traslación
Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer; 2002. 2002

35. Reglas de las osteotomías
Regla 2:
• ACA a otro nivel de OTT pero
pasa a través del CORA
• La corrección alrededor del eje
produce angulación y traslación
• Deformidad Secundaria
• Alineamiento colinear (a expensas
de angulación y traslación)
Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer; 2002. 2002

36. Reglas de las osteotomías
Regla 3:
• Cuando el ACA y la osteotomía
pasan a nivel diferente del CORA
se produce una deformidad por
traslación
Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer; 2002. 2002

37. Reglas de las osteotomías
Regla 3:
• ACA a nivel de OTT pero NO
pasa a través del CORA
• La corrección alrededor del
eje produce traslación
• Paralelo
• Alineamiento NO Colinear
Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer; 2002. 2002

38. Tratamiento

39. • 0-2 cms.
• Observación
• Ortopédico.
• Plantillas.
• 3-5 cms:
• Ortopédico: uso de realces.
• Quirúrgico:
• Acortamiento EE más larga
• Epifisiodesis
• Acortamiento óseo
• Realineamiento por distracción
Tratamiento
O’Brien S, Kernohan G, Fitzpatrick C, Hill J, Beverland D. Perception of imposed leg length inequality in normal subjects. Hip Int. 2010;20:505-11
Golightly YM, Allen KD, Helmick CG, Schwartz TA, Renner JB, Jordan JM. Hazard of incident and progressive knee and hip radiographic osteoarthritis and
chronic joint symptoms in individuals with and without limb length inequality. J Rheumatol. 2010;37:2133-40

40. Tratamiento
• 6-14 cms.
• Quirúrgico:
• Alargamiento.
• Osteogénesis por distracción.
• 15-20 cms.
• Quirúrgico:
• alargamiento + acortamiento
• 20 cm y más
• Quirúrgico:
• Prótesis.
• Amputación.
O’Brien S, Kernohan G, Fitzpatrick C, Hill J, Beverland D. Perception of imposed leg length inequality in normal subjects. Hip Int. 2010;20:505-11
Golightly YM, Allen KD, Helmick CG, Schwartz TA, Renner JB, Jordan JM. Hazard of incident and progressive knee and hip radiographic osteoarthritis and
chronic joint symptoms in individuals with and without limb length inequality. J Rheumatol. 2010;37:2133-40

41. Tratamiento
• Problemas:
– “Fisiológico”:
• Infección (superficiales), inflamación, rigidez
– Tasa de infecciones profundas< 6%.
– Complicaciones del implante:
• Extrusión, rotura, prominencia
– 2-8% reoperación.
– Complicaciones del crecimiento:
• Menor, excesivo, lesión permanente de la fisis,
fractura, angulación no deseada
Paley D. Principles of deformity correction. Berlin: Springer; 2002. 2002

42. Tratamiento
• ¿Como tomar la decisión quirúrgica?
• Según el paciente y su red de apoyo
• Según la experiencia del cirujano
• Según la patología asociada (trauma, infección, tumor, congénita,
etc).
• Según el examen clínico e imagenológico.
• Según el tipo de fijación disponible (Costos)

43. Conclusiones
• Alteraciones de ejes anatómicos son una patología
multifactorial:
• Anamnesis, examen físico
• Saber interpretar exámenes radiográficos
• Utilizar herramientas tecnológicas disponibles

44. Conclusiones
• Método CORA:
• El CORA nunca depende del cirujano.
• El ACA si depende del cirujano: Buscar coincidir con el CORA.
• Buscar obtener ejes mecánicos colineares
• Líneas articulares siempre deben ser paralelas al suelo
• Múltiples opciones de tratamiento y tipos de fijación
• Recordar que los desejes no solo generan deformidad
evidente, sino que potencialmente llevan a discapacidad
funcional: Por lo tanto hay que actuar en forma precoz

45. • ¡Asistir a cursos!
Gracias