SEPSIS Y SHOCK

1. SEPSIS
CIRUGIA I - FMUNT

2. 2001 2016
SIRS (Síndrome de
respuesta inflamatoria
sistémica)
2 a mas critérios
• T° corporal >38°C o <36°C
• FC > 90 lpm
• FR > 20 rpm o PCO2 <32 mmHg
• Leucocitosis > 12000/mm3 o
leucopenia < 4000/mm3 o >10%
abastonados
SEPSIS SIRS + infección Infección sospechada o documentada y un aumento
agudo de ≥ 2 puntos SOFA (un indicador de
disfunción orgánica).
La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente
mortal causada por una respuesta desregulada del
huésped a la infección.
SEPSIS GRAVE Sepsis mas disfunción orgánica
SHOCK SÉPTICO Sepsis grave +hipotensión refractaria a
fluidos
Sepsis y vasopresores para mantener PAM >= 65 mmg
Hg y el lactato> 2 mmol / L (18 mg / dL) después de
una reanimación adecuada con líquidos
DEFINICIONES

3. Epidemiologia
• Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis and septic shock. The Lancet. 2018;392(10141):75-87.
• Vincent JL, Marshall JC, Namendys-Silva SA, et al. Assessment of the worldwide burden of critical illness: the Intensive Care Over Nations (ICON) audit. Lancet Respir Med 2014; 2: 380–86.
19 millones de personas presentan sepsis cada año
• Más de la mitad (52.7%) de los pacientes con sepsis tienen 65 años o más
• Los bebés tienen un mayor riesgo de sepsis: La incidencia de sepsis en los lactantes es mayor que en la población
general y en la población pediátrica, con 51,6 por cada 10.000 habitantes.
Edad
• Los hombres tienen entre un 25% y un 30% más de probabilidades de desarrollar sepsis que las mujeres.
• Los hombres son más propensos a desarrollar sepsis debido a la infección del tracto respiratorio mientras que las
mujeres tienen más probabilidades de desarrollar sepsis debido a una infección del tracto genitourinario.
Sexo
• Pulmón (64% de los casos), seguido del abdomen (20%), el torrente sanguíneo (15%) y los tractos renal y
genitourinario (14%).
El sitio de infección
• bacterias gran + son responsables de la mayoría de los casos de shock séptico en el entorno de cuidados agudos,
seguidos de infecciones bacterianas - y mixtas.
Bacterias
La sepsis tiene una tasa de mortalidad del 25% al ​​30%
El shock séptico tiene una tasa de mortalidad del 40% al 70%

4. Factores de riesgo para desarrollar sepsis (adaptada de NICE-2016)

5. Patogenia
Se detecta
antígeno
infeccioso
Respuesta
inflamatoria
Aumento de
FNT alfa,IL1, 6
e IL10.
Neutrófilo, monocitos y macrófago
Disfunción
endotelial,
amplificación
cascada de
coagulación
Microtrombosis
generalizada
Formación de radicales libres
Disfunción
orgánica
Hipoxia
tisular
Tono
vascular
alterado
Apoptosis
Disfunción
mitocondrial
Estrés
oxidativo

6. Diagnóstico
Clínica
SOFA –qSOFA
• Pruebas analíticas (leucocitosis, leucopenia, pro calcitonina elevada,
lactato elevado, etc.).
• Cultivo de las muestras biológicas tomadas en los focos de sospecha.
• Realización de pruebas de imagen pertinentes (radiografías, ecografías,
TAC, etc.)
Exámenes de laboratorio

8. Perman SM et al: Initial emergency department diagnosis and management of adult patients with severe sepsis and septic shock. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 20:41, 2012
Diagnóstico
• Bajo nivel de lactato (0-2.5 mmol / L) se asocia con una tasa de mortalidad del 4.9%
• Nivel de lactato intermedio (2.5-3.9 mmol / L) está asociado con una tasa de mortalidad del 9%
• Alto nivel de lactato (mayor de 4 mmol / L) se asocia con una tasa de mortalidad del 28,4%
Nivel de lactato
• Sérica > 140 mg / dL en un paciente sin diabetes sugiere una lesión o enfermedad (incluida la sepsis)
Glucosa
• El aumento del nivel de creatinina de 0.5 mg / dL o más sugiere insuficiencia renal e hipoperfusión; nivel superior a 2 mg / dL sugiere sepsis
Creatinina
• Los niveles elevados de enzimas hepáticas y / o niveles de bilirrubina superiores a 2 mg / dL sugieren insuficiencia hepática e hipoperfusión
Perfil hepático
• > que 1.5 sugiere coagulopatía asociada con disfunción orgánica
INR
• > de 60 segundos sugiere coagulopatía asociada con disfunción orgánica
Tiempo de tromboplastina parcial activada

10. REANIMACIÓN INICIAL PARA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO
Inicie el manejo al reconocer la sepsis / shock séptico
Mide el nivel de lactato.
Vuelva a medir el lactato si el lactato
inicial está elevado (> 2 mmol / L).
Administra antibióticos de
amplio espectro.
Obtener hemocultivos antes
de administrar antibióticos.
1
2
3
Iniciar la administración rápida de
30 ml / kg de cristaloides para la
hipotensión o lactato ≥ 4 mmol / L.
4
Aplique vasopresores si está hipotenso
durante o después de la reanimación con
líquidos para mantener una presión arterial
media ≥ 65 mm Hg.
5
• Proporcionar oxígeno suplementario; apoyar la
ventilación de forma mecánica si es necesario para
mejorar la oxigenación, proteger las vías
respiratorias o prevenir la insuficiencia respiratoria
inminente
Garantizar la permeabilidad de la VR
• (2 dispositivos IV de gran calibre, preferiblemente
de calibre 18 o mayores) y comience a infundir
solución cristaloide inmediatamente ante la
sospecha de sepsis y de hipotensión o un nivel de
lactato de 4 mmol / L o más; el objetivo
recomendado es 30 ml / kg en 3 horas.
Vía de acceso
• Tratados con corticosteroides en dosis bajas, la
mortalidad a corto y largo plazo no fue
significativo. Los eventos adversos aumentan, pero
la duración del shock, la ventilación mecánica y la
estancia en la UCI hubo disminución significativa.
• Hidrocortisona 200mg ev/día (persistencia del
shock séptico.
(Metaanálisis) En adultos con shock séptico

11. VASOPRESORES
•La mortalidad más baja se logró cuando los vasopresores se
iniciaron entre 1 y 6 horas después del inicio y después de
administrar al menos 1 litro de líquido durante la primera hora.
Cuando iniciar el vasopresor en shock séptico
•Primera elección basada en las recomendaciones del SSC.
Norepinefrina
•Recomendado cuando se necesitan agentes adicionales para
mantener los objetivos de presión arterial.
Epinefrina y vasopresina
•excepto cuando:
•La noradrenalina se asocia con arritmias graves
•Se sabe que el gasto cardíaco es alto
•Como terapia de rescate
Las pautas del SSC recomiendan evitar la fenilefrina
•No se recomienda como vasopresor inicial, pero puede considerarse
en pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia
relativa.
Dopamina
Criterios de respuesta y sustitución
Si el tratamiento de un paciente séptico es adecuado, los
criterios de una buena respuesta deben ser los
siguientes.
1. Una PAM de 65 mm Hg o mayor
2. Una PVC entre 8-12 mm Hg
3. Una diuresis de al menos 0,5 ml/kg/hora
4. Una saturación venosa central de oxígeno igual o
mayor al 70% o una saturación venosa mixta mayor
de 65%
5. Un lactato sérico menor de 4 mmol/l y en descenso.
En caso contrario, se debe replantear el tratamiento
instaurado, así como la nueva toma de cultivos o
sospecha de un cuadro séptico secundario a
microorganismos multirresistentes, la posibilidad de que
el foco de la sepsis precise una intervención quirúrgica y,
finalmente, valorar la posibilidad de otra etiología
responsable de la situación clínica del paciente.

12. MANEJO
• 2 antibióticos de diferentes clases
Antibioterapia de amplio espectro
• 7 a 10 días
Duración de la terapia
• Rápida identificación de la fuente de infección
• intervenir precozmente
Control de la fuente

13. Referencias
• Andrew Rhodes, Laura E. Evans, Waleed Alhazzani, Mitchell.
Guía internacional para el manejo de la sepsis y el shock
séptico. Care Med 2017; 45 (3): 486 – 552.
• Guía de práctica clínica para el reconocimiento y manejo
inicial de sepsis en adultos. Es salud. 2018. disponible en:
http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/GPC_Sepsis_Ver
sion_extensa.pdf
• the Society of Critical Care Medicine and the European
Society of Intensive Care Medicine. Initial Resuscitation for
Sepsis and Septic Shock. 2019.

14. GRACIAS