1. Aneurisma de la
Arteria Carótida Interna
Segmento Supraclinoideo
Caso Clínico
Dra. Ramirez E
Residente del 2do Año del Postgrado de Anestesiología y Reanimación HDLR Barinas
Universidad Central de Venezuela
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Hospital General del Este “Dr. Domingo Luciani”
Fellow: Neuroanestesia
3. INTRODUCCIÓN
ANEURISMA
El aneurisma cerebral es una enfermedad que genera una obstrucción de la sangre en las arterias que conectan al
cerebro. Los aneurismas cerebrales afectan al 3 % de la población mundial. Hay diferentes tipos de aneurismas tales
como saculares, fusiformes y disecantes. Algunos son provocados por causas hereditarias otros por tabaquismos,
alcohol y consumo de drogas.
En relación con la forma del aneurisma, éste tiene tres componentes, descritos desde su origen
en el vaso padre hasta su extremo distal:
• Cuello (base del aneurisma, que lo une con el vaso-padre)
• Cuerpo (el mayor volumen de la lesión)
• Domo o fundus (extremo distal de la lesión)
Vallejo Saltos, V. H., & Alfonso Rodas, S. A. (2022). Características del Aneurisma Cerebral. Una revisión bibliográfica. Revista E-IDEA 4.0 Revista Multidisciplinar, 4
(13), 34-45. https://doi.org/10.53734/mj.vol4.id248
4. Parte I Paciente: L.O
Edad: 34 años
Servicio: Neurocirugía
Enfermedad Actual: “Se trata de paciente masculino de 34 años de
edad, con antecedentes patológicos de HTA sistémica no controlada.
Quien refiere inicio de enfermedad actual el día 27/05/2023 cuando
comienza a presentar cefalea retro ocular de fuerte intensidad que irradia
a región parietal derecha que no alivia con ingesta de
AINES, motivo por el cual acude a facultativo donde se evalua y se
evidencia cifras tensionales elevadas, indican paraclínicos y estudios de
imagen posterior hallazgos refieren a este centro donde se evalua y se
ingresa”
IDX: Aneurisma de la Arteria Comunicante Posterior
derecha
Motivo de Consulta “Dolor Ocular”
Fecha de ingreso: 03/06/2023
NH: 881235
Fuente: Archivos De Historias Médicas, Número De Historia 881235
5. HTA sistémica controlada con Amlodipino 10mg OD, Asma
bronquial, niega DM, niga alergia a medicamentos
Padre (fallecido) IAM
Madre (Fallecida) IAM
Refiere tabáquicos 20 cigarrillos diarios, refiere alcohólicos
eventuales
Niega
ANTECEDENTES
Parte II
Fuente: Archivos De Historias Médicas, Número De Historia 881235
6. E X A M E N F Í S I C O
Normocefalo, no se
palpan tumoraciones, sin
lesiones aparentes ni
reblandecimiento,
Ojos: pupilas isocoricas
normoreactivas a la luz,
se evidencia Ptosis
palpeblal en ojo derecho
O.R.L
Sin alteraciones
Cuello: movil,
simetrico,sin
adenopatias
visibles ni
palpables.
Extremidades:
moviles,
simetricas, no
se evidencia
edema
Abdomen:
globoso a
expensas de
Paniculo adiposo,
Ruidos
hidroaereos
presents, no
doloroso a la
palpación
superficial ni
profunda.
Toráx: simetrico
normoexpansible
RsRsPs en ambos
campos pulmonares
sin agregados
Neurologico: conservado,
orientado en TPE, Glasgow
15/15 pupilas isocoricas
normoreactivas a la luz,
Pares craneales Paralisis
total del III y IV par cranial
derecho, reflejos
osteotendinosos ++/+++++
FM: V/V global, sensibilidad
conservada.
Fuente: Archivos De Historias Médicas, Número De Historia 881235
7. Paraclinicos
Hematología Completa Química
Sanguínea
Pt / PTT Serología
• Wbc 12.800
• HB 15,7 gr/dl
• HTO 47,6 %
• PLT 181.000
Glicemia 99 gr/dl,
•Creatinina 0,65 gr/dl
• Urea 2.2 mg/dl
• Electrolitos
•Na: 145
•K: 4,49
•Cl: 108
• PT 0.9 segundos
• PTT 1 segundos
.
HIV (-)
VDLR (-)
Fuente: Archivos De Historias Médicas, Número De Historia 70-35-04
8. Dilatación aneurismatica del segmento comunicante de la arteria
carotida interna con aneurisma sacular que mide 8mm en sentido
longitudinal, con cuello que mide aprox 2mm
Dominancia de la arteria cerebral anterior izquierda .
Angiotomografía cerebral (10/06/2023)
Dilatación aneurismática de la arteria comunicante
posterior derecha
RM Cerebral (03/06/2023)
Estudios Complementarios
11. INDICACIONES:
1. Dieta absoluta a partir de las 10:00 pm y 5:00 am liquidos claros
2. Ranitidina 50mg a las 10:00pm-5:00am
3. Ondasetron 4mg 10:00pm-6:00am
4. Metamizol/Diclofenac/ketoprofeno1000mgrs 10:00pm-6:00am.
5. Contar con 2 Vias perifricas permeables para acto quirurgico 20-
18G c/llave 3 vias y macrogotero.
6. Contar con hemoderivados para acto quirurgico: CG: 2unds PFC:
9 unids
7. Contar con capnografia, manta termica, DVAD
8. Contar con monitorizacion invasiva: VVC, PAI, BIS
9. Cupo efectivo en UTIA
10. Continuar con Tto anihipertensivo incluso el dia de la cirugia
11. Contar con VVC para acto Qx
12. Contar con neostigmina
13. Seguir indicaciones de valoracion cardiovascular.
14. Contar con broncodilatadores inhalados para Acto Qx.
15. Contar con esteroides Ev e Unhaldos para acto Qx.
16. Contar con Gelofusine
17. Contar con gasometria arterial Pre, Trans y post.
12. Plan Anestésico
Verificación de drogas de rescate
Adrenalina 10 ampollas, atropina 3 ampollas de
1mg, norepinefrina 4 ampollas de 4mg, dopamina 4
ampollas, dobutamina si existe disponibilidad 4
ampollas, amiodarona 4 ampollas. Atenolol 1
ampolla. Verificar disponibilidad de terapia intensiva.
Premedicación
Ondansetron 8mg,
Dexametasona 10mg,
Ketorolaco 60 mg u otro AINES,
Ranitidina 50mg, Cefazolina
2gr, Acido Tranexámico 1gr.
Inducción y Mantenimiento
Inducción previa oxigenación, midazolam 3mg,
fentanilo 170mcg, lidocaína 130mg, Propofol
170mg, comprobar ventilación, BRC 50mg o BVC
4MG, IOT con VL C-MAC, TET 7,5 cmi.
Ventilación mecánica con parámetros; VC 300ml,
FIO2 para SpO2 mayor a 94%, PEEP que
manetenga adecuada oxigenación, FR acorde a
capnometria, relación inspiración/ espiración ½.
Mantenimiento anestésico: Isoflurano +
Fentanilo mantener a 1-2 mcg/kg/hora. RNM
vecuronio 1-1,5mg/kg/h.
Verificación de hemoderivados
CG 2unids y PFC 9unds.
TRASLADO A MESA QUIRURGICA:
Monitorizacion: Spo2, PA, EKG, BIS,
capnografia, temperatura.
POSICIONAMIENTO: Decúbito supino
Procedimient
o propuesto:
Clipaje de
Aneurisma
1,67cm
IMC: 32
PMP Hto
35%: 1560ml
Hto
30%2200
14. HISTORIA ANESTESICA
PROCEDIMIENTO
Se evalua Px masculino en el area de preanestesia, ventilando espontaneamente, al examen físico se evidencia Ptosis palpebral, vigil,
orientado en TPE, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz. Pares craneales paralisis completa de III par craneal derecho, paralisis
del IV par craneal derecho, FM 5/5 global, ROT ++/+++++ sensibilidad conservada. Portador de 2 VVPMSDeI con jelco #20G D e I
permeables. Pasa a mesa operatoria se monitoriza en posición decúbito supino, se realiza preoxigenación con O2 al 100% a 8Lts x”,
durante 5min se administra IEV con midazolam 2mg + fentanilo 200mcg + lidocaina al 1% 100mg + propofol 100mg, paciente ventilable
BRC 60mg, se introduce a traves de linea media de cavidad oral videolaringoscopio hasta visualizacion de cuerdas vocales , se
progresa TOT # 7.5 con manguito inflable y se fija a comisura labial izquierda. MANTENIMIENTO con: O2+Aire+Isoflorane+ fentanilo.
Previa norma de a/a se cateteriza VVC subclavia der. # 7Fr trilumen 18, 18, 16 sin complicaciones, cifonaje (+) ; previo Test de Allen (+)
se cateteriza via arterial en miembro superior derecho (radial). Previa norma de aspsia y antesepsia se realiza Bloqueo en Scalpe
bilateral con mezcla Bupivacaina al 0,5% a una concentración de 0,3% + Lidocaina 80mg
10:20am Inicia acto quirúrgico
10:45am se realiza toma de gasometria arterial la cual reporta: pH 7,30; pCO2 45mmHg pO2 187mmHg Na+ 134mmol/L K+
3.2mmol/L Ca++ 0.89mmol/L Glu 100mg/dL Lac 1.8 mmol/l Hto 39% HCO3- 22.1mmol/L BE(B) -4. mmol/L THbc12.1g/dL
12:33pm equipo quirúrgico realiza clipaje de aneurisma
2:54pm Equipo quirurgico informa culminar acto sin complicaciones, se administra reversión EV atropina 1mg + Neostigmina
3m, se aspira y se extuba sin complicaciones, se traslada Px a UCIN hemodinamicamente estable SPO2 98%.
Hora Inicio: 8:15am
Hora Final: 3:15pm
Total: 420 min
8 --------1---------------------------------------------------------------------------------------------------------------5
1-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-1--------------1,5-------------------------------------------------1--------------------------1,5--------------
Fentanilo
Manitol
BRC
2 ---------------4-----6-----------5-----4------3-----------------2----------3--------------
30 -------30--------30------------30------------30-------------30--------30--------------
0,5 -----------------------------.1---------------------1,5--------
Un aneurisma es una dilatación anómala en la pared circunferencial de un vaso sanguíneo o en la pared del corazón. El significado del término griego "aneurynein" es "ensanchar. En el caso de las arterias, la dilatación es de 1,5 veces su diámetro normal y según su origen, puede ser congénito o adquirido (Duarte y Sabillón, 2017). Un aneurisma cerebral, también llamado aneurisma en el cerebro o aneurisma intracraneal, se forma dentro de las paredes de una arteria en el cerebro debido a una debilidad en los vasos sanguíneos, con el tiempo, el área débil de la arteria se vuelve más delgada y sobresale (como un globo) debido al flujo sanguíneo y un golpeteo contra la pared de los vasos, y en muchos casos los aneurismas cerebrales se forman sin ningún síntoma, y conforme pasa el tiempo y la arteria abultada se vuelve más delgada, el aneurisma se puede romper, causando un sangrado en el cerebro (University of Illinois, 2022). También, el aneurisma cerebral es una patología frecuente dentro de las malformaciones arteriovenosas y se caracteriza por la dilatación de las paredes arteriales de la circulación encefálica (Pérez et al., 2018)
No slide master
Protombina 6,8
Albumina 4,2
Realizar bloqueo scalp, cateterizar línea arterial y acceso venoso central subclavio derecho objetivo para iniciar CG 800ml de sangrado
CONTROL GASOMETRICO previa cirugía, transquirúrgico y previa extubación
Mantener gasto urinario: 0,5- 1ml/kg/hora
Hidratación horaria: mantenimiento 2ml/kg, ventilación 2ml/kg, exposición 3ml/kg, ayuno 1ml/kg
696 ml 1era hora, 348 2da y
Entre los tratamientos usados está el clipado microvascular, que implica cortar el flujo sanguíneo al aneurisma, se extrae una sección del cráneo (colgajo óseo), se aísla el vaso sanguíneo que alimenta al aneurisma y se coloca un clip métalico en el cuello deteniendo el suministro o fuga sanguínea, este procedimiento se realiza bajo anestesia general. El clip permanece en el paciente y evita el sangrado a futuro (Burgos et al., 2017). El objetivo del clipado o clipaje, es evitar su rotura con la exclusión del mismo de la circulación cerebral mediante la colocación de un clip alrededor del cuello del aneurisma sin afectar ni la permeabilidad de la circulación del vaso sanguíneo del que se origina, ni las pequeñas arterias perforantes de la periferia del mismo
CONCLUSIONES La ruptura de un Aneurisma cerebral es una enfermedad devastadora causando pérdida de vidas, déficit neurológico permanente, disminución de la funcionalidad en la vida diaria, gastos inmensos de recursos y pérdida de la productividad económica. Los aneurismas cerebrales afectan al 3 % de la población mundial. Hay diferentes tipos de aneurismas tales como saculares, fusiformes y disecantes. Algunos son provocados por causas hereditarias otros por tabaquismos, alcohol y consumo de drogas. Los aneurismas pueden desarrollarse y permanecer asintomáticos. Con frecuencia, si se detectan y se tratan puede evitarse su rotura. En su detección se usan pruebas de imágenes, siendo las más usadas la tomografía computada y la ecografía. El conocimiento de la patología de estos trastornos vasculares ha permitido el desarrollo de nuevas formas de terapia menos invasivas para el manejo de los pacientes
