Paciente acude al Hospital Santo Tomás por precipitación de 5 metros de altura, por lo cual presenta enfisema subcutáneo, neumopericadio, neumomediastino y neumotórax. Se manejó el caso de manera conservadora, y el mismo evolucionó satisfactoriamente.

1. TALLER: TRAUMATORÁCICO
Universidad de Panamá
Cátedra de Cirugía
Rey, Daniel
Riquieri, Isabella
Rodriguez, Mayteé
Ruiz, Veikis
Ruiz, Astrid
Santamaria, Eira
Simpson, Adelaide
Song, Yiry
Grupo 7

2. Caso Clínico
Paciente masculino de 43 años de edad con antecedentes
personales patológicos de hipertensión arterial que acude
referido del Hospital de Arraiján con historia de
precipitación de un árbol de aproximadamente 5 metros de
altura. Paciente refiere que al caer lo hace sobre su tórax
posterior y hombro derecho.
Al paciente se le realiza un radiografía de tórax sin
hallazgos evidentes; sin embargo, al seguir el dolor se
realiza CT abdominopélvico donde se observa:
neumopericardio, neumomediastino, enfisema subcutaneo
y neumotórax derecho de aproximadamente 15%.

3. Examen Físico al Ingreso
Paciente consciente, alerta y orientado
Signos Vitales:
PA: 130/80 mmHg
FC: 110 lpm
FR: 38 rpm
Pupilas isocóricas reactivas a la luz
Sin ingurgitación yugular
Pulmones: con buena entrada y salida de
aire, disnea de mínimos esfuerzo
Tórax: Vía aérea permeable con dolor a la
palpación en hemitórax y hombro derecho
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos sin
soplo
Abdomen: globoso, no distendido con
ruidos hidroaéreos presentes, sin dolor ni
visceromegalias
Glasgow 15/15
Extremidades: simétricas, sin edema con
buena movilidad

4. Laboratorios
de Ingreso
pH 7.38
Presión de CO2 41
Presión de O2 195
Cloro 107.5
Sodio 136
Potasio 4.2
Calcio Ionizado 1.22
Glucosa 94
Lactato 0.7
Hematocrito 44%
Hemoglobina total calculada 14.6
HCO3 25.5
CO2 total 26.5
Saturación de O2 99
Oxigeno alveolar 98.3
Brecha Aniónica 7.7

5. EKG de
Ingreso

6. ¿Se aplicó el ABCDE
del ATLS?

7. En este paciente se siguieron los siguientes pasos según el
ATLS:
I FASE:
 Valoración inicial o revisión primaria y resucitación.
 Debe centrarse en la identificación del tratamiento de
las posibles causas de muerte inmediata.
 Las lesiones del paciente deben atenderse
sucesivamente, en función de la importancia que tengan
en el contexto de cada caso según el ABCDE explicado
a continuación.
 En este caso el paciente se encontraba alerta y
consciente y al realizar la revisión primaria no fue
necesario realizar maniobras de resucitación.

8. A. Airway (vía aérea) +
protección de la columna
cervical
• Lo primero que se evaluó en el examen
inicial fue la respuesta verbal. El paciente
respondió, por lo cual es muy difícil que
presente obstrucción de la vía aérea.
• Si el paciente no contesta, habrá que
explorar la orofaringe, realizar aspirado o
barrido digital.
• Favorecer la apertura de la vía aérea con la
elevación de la mandíbula o la maniobra
frente-mentón modificada, siempre con
estricto control cervical.

9. B. Breathing (respiración y
ventilación)
Una adecuada ventilación
estará garantizada por una vía
aérea permeable, un
conveniente control central de
los movimientos respiratorios y
una pared torácica íntegra.
Si no hay ventilación
espontánea, puede emplearse
ambú o intubar al paciente
aportando oxígeno.
En este caso, se colocó
oxÍgeno por mascara facial a
10 l/minuto por disnea de
mínimos esfuerzo

10. c. Circulation (valoración y tratamiento
del estado de shock con control de los
puntos sangrantes activos)
• El estado hemodinámico se puede
evaluar por el estado del paciente:
nivel de consciencia, coloración y
pulso.
• Se debe controlar las constantes
vitales (monitorización), observar la
coloración de la piel, sudoración y
signos de hipoperfusión periférica.
• En el caso de nuestro paciente, sus
signos vitales se encontraban
normales y no tenia signos de
pérdida interna o externa de sangre.

11. D. Disability (lesiones
neurológicas)
• El objetivo es detectar afectación
neurológica que requiera un tratamiento
urgente. La exploración consiste en la
valoración del nivel de consciencia
mediante la escala de coma Glasgow y
la exploración de la reactividad pupilar.
• La disminución del nivel de consciencia
con un índice de Glasgow igual o menor
a 8, justifica la intubación y ventilación
mecánica.
• En el caso del paciente evaluado no
había alteración de la conciencia y la
evaluación del Glasgow fue 15/15.

12. E. Exposure Environmental
(exposición)
• Consiste en la exposición completa
del paciente, desvistiéndolo y dándole
la vuelta, así como la prevención de la
hipotermia.
• Hay que recalentar al mediante manta
térmica y la infusión de sueros
calientes, para evitar la tríada mortal:
hipotermia, coagulopatía y acidosis.
• En este caso en específico, al hacer la
revisión completa del paciente, no fue
necesario colocarlo en manta térmica
e infusión de sueros calientes.

13. II Fase: Medidas complementarias
o auxiliares a la revisión primaria
Consiste en una serie de técnicas que deben ir realizándose de forma
simultánea a las medidas de resucitación de la revisión primaria.
Entre las medidas o técnicas a realizar, destacan:
• Aporte suplementario de oxígeno
• Analítica completa, tóxicos, pruebas cruzadas.
• Pulsioximetría.
• ECG.
• Monitorización de FC, PA
• Colocación de sonda nasogástrica y sonda vesical,
• Radiografía cervical lateral, de tórax anteroposterior y de pelvis.
En cualquier caso, los estudios radiológicos
no deben retrasar la resucitación del paciente.
En el paciente se tomó radiografía de tórax, CAT de columna cervical,
CAT contrastado y se colocó acceso venoso para medicamentos.

14. Fase III: Valoración
secundaria y tratamiento
definitivo de las lesiones
Debe realizarse únicamente cuando termine la
revisión primaria y el paciente esté estabilizado.
En el caso de nuestro paciente el tratamiento primario
fue la administración de medicamentos para el dolor
entre ellos:
• Tramadol 100 mg IV c/8h
• Acetaminofén 1g IV c/8h
• Lisangil 2g IV c/6h
Además se administró omeprazol 40 mg IV c/12h

15. Fase IV: Iniciación del
tratamiento definitivo de las
lesiones
Esta fase puede resultar larga en el
tiempo y será en la que además
aparezcan las posibles complicaciones
de las lesiones producidas.
En este caso, al realizarle un CT de
tórax abdominopélvico contrastado se
evidenció la presencia de enfisema
subcutáneo, neumopericardio y
neumomediastino, por lo cual se dejó
en observación al paciente debido a
que los hallazgos no tenían criterios
quirúrgicos hasta la resolución del
cuadro.

16. Apoyo Imagenológico

17. Radiografía de tórax PA
Foto cortesía del Hospital Santo Tomas.
Departamento de cirugía.
Enfisema subcutáneo derecho:
músculo pectoral
CAT, corte axial de región torácica
En la radiografía de tórax no se observan
hallazgos, sin embargo al realizar el CT de
tórax se evidencia enfisema subcutáneo.

18. CAT, corte axial región torácica
Neumotórax
derecho leve
Foto cortesía del Hospital Santo Tomas. Departamento de cirugía.
Enfisema
subcutáneo
derecho.
Región axilar

19. CAT, corte axial base del cuello
Enfisema subcutáneo
en base de cuello
Foto cortesía del Hospital Santo Tomas. Departamento de cirugía.
CAT, corte sagital
toracoabdominal

20. Procedimientos
quirúrgicos
realizados

21. • No se le realizó ningún procedimiento quirúrgico al
paciente. El manejo se realizó de forma conservadora
con observaciones imagenológicas.
• Esto se debe a que nuestro paciente tenía un
enfisema subcutáneo y un neumotórax derecho de
menos del 15 %.
• La resolución del enfisema subcutáneo es
espontánea en pocos días que se puede acelerar
respirando O2 al 100%, nuestro paciente fue tratado
con O2 que le ayudó a tratar dicho enfisema.
• El neumotórax derecho se trata manteniendo una
actitud conservadora si es menor del 15-20% y en
individuos asintomáticos o con síntomas leves.

22. Evolución
del Caso

23. • El paciente evolucionó satisfactoriamente y no fue
necesario realizar procedimientos quirúrgicos.
• No se presentó ninguna complicación durante la
estancia hospitalaria, por lo cual se le daría el alta
hospitalaria.
• Es importante el seguimiento del paciente con
imágenes radiográficas para descartar complicaciones
posteriores a largo plazo.

24. BIBLIOGRAFIA
Apoyo vital avanzado en trauma. Decima
edición, 2018.
S. I. Schwartz Ed., 9ª Ed.
Ed.Interamericana/McGraw-Hill (1 vol.).
Madrid, 2010.
Sabiston Tratado de Cirugía
C.M. Townsend Ed., 19ª Ed. Elsevier (1 vol.).
Madrid, 2.013.
Cirugía. Asociación Española de Cirujanos
Parrilla P., Landa J.I. 2ª Ed. Ed. Médica
Panamericana. Madrid, 2009.