Ponencia del I Congreso Internacional de Medicina de Emergencias, ACEM, Bogotá, 2.010

2. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Toracotomía de Reanimación Sala de Urgencias Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias

3. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Emergency Department Thoracotomy

4. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias

5. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Historia

6. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias En la era Romana, las lesiones torácicas se consideraban FATALES Galeno, reportó atención de heridas torácicas con empaquetamiento abierto en los gladiadores heridos La Ilíada (950 A.C.) Una de las primeras referencias en el Trauma torácico, se encuentra en el papiro quirúrgico de Edwin Smith datado entre el 3.000 al 1.600 años A.C., aparentemente referencia de Imhotep, el constructor de la pirámide escalonada

7. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias MoritzSchiff: Masaje cardiaco abierto (1.874)

8. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias JefeCabeza de Vaca en (1635)

9. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias La primeraToracotomía de Emergencia (EDT) exitosa, se llevó a cabo el 14 de septiembre de 1.902, en una mesa de cocina, en Montgomery, Alabama, por el Dr. Hill a un niño de 13 añosheridoporunanavaja Stephenson LW. State of the heart: the practical guide to your heart and heart surgery. 1.999

11. 1.943: Blalock y Ravitch: Pericardiocentesis

12. Kouwenhowen, Zoll, Knickerbocker, Safar: RCP

13. 1.976: Clampeo aórtico en trauma abdominal

14. 80’s: validación de todo lo anteriorBeall, Diethich y Crawford Surgical Management of penetratingcardiac injuries, Am J Surg 1.966 Ledgerwood, Kasmers, Lucas: The role of thoracicaorticocclusionperformed in theoperatingroomJ Trauma 1.976 Millikan, Moore: Outcome of resuscitativethoracotomy and descendingaorticocclusionperformed in theoperatingroomJ Trauma 1.980

15. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias

16. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Epidemiología

17. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias La mortalidad en lascampañasmilitares: *28.5% en la Guerra de Crimea (1853-1856) * 27.8% en la Guerra Civil Americana (1861-1865) * 24.1% en la Primera Guerra Mundial (1914-1918) * 5.4% en la Segunda Guerra Mundial (1939-1945)

18. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias

19. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias * 16.000 muertes al año en USA por trauma de tórax * 10 a 15 % de los casos requerirán una TORACOTOMIA

20. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Causas de trauma torácico en Europa

21. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Causas de trauma torácicoen Colombia Grupo de edad: 15 a 44 añosTRAUMA Segunda causa de muerte: 36.8% de todas las defunciones en hombres Trauma de torax: 25% de todas las lesiones (96% penetrantes, 4% cerrado) Mortalidad por Armas de fuego 14 – 20 % Mortalidad por Armas corto-punzantes 1 – 3 % Camacho y col. Trauma de Tórax. Guías para Atención de Urgencias. Min Protección Social, 2003 y 2009

22. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Anatomía del Tórax

23. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias

24. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Inspiración

25. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Definición

26. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Toracotomía de reanimación: cirugía practicada con el fin de controlar lesiones intratorácicas o para masaje cardiaco abierto Toracotomía de Urgencias: realizada a pacientes inestables o in-extremis inmediatamente después de ingresar a la Sala de Urgencias (ED) Toracotomía PreHospitalaria de Reanimación: realizada en el ambiente prehospitalario Toracotomía urgente: realizada en pacientes que se tornan inestables, no necesariamente en el ED

27. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Fisiopatología

28. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Trauma Penetrante Neumotórax Neumotórax a tensión Laceración del Hilio pulmonar Disrupción de la pared torácica Taponamiento cardíaco Laceración cardíaca Cambios en la presión intratorácica y retorno venoso reducido Hipovolemia severa secundaria al daño vascular o cardíaco Alteración del intercambio gaseoso HIPOXIA GASTO CARDÍACO REDUCIDO

29. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Trauma Cerrado Neumotórax Laceración cardíaca Contusión Pulmonar Disrupción de la pared torácica Contusión miocárdica Hemorragia y edema alveolar con Shuntintrapulmonar Hemorragia profunda y disminución de la contractilidad miocárdica Alteración del intercambio gaseoso HIPOXIA GASTO CARDÍACO REDUCIDO

31. Fase II (intermedia): compromiso del llenado diastólico, volumen de eyección sistólico y perfusión coronario

33. Perdida de volumen efectivo intravascular y shockMattox et al. TRAUMA 6ª ed, 2003

34. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Objetivos de la EDT

35. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Liberar el saco pericárdico en taponamiento cardiaco Controlar las hemorragias de origen cardiaco Controlar el sangrado intratorácico Evacuar el aire en casos de embolismo aéreo masivo Masaje cardiaco abierto Ocluir la aorta descendente Mattox et al. TRAUMA 6ª ed, 2003

36. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Tipos de toracotomía

37. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias

38. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias 1. Toracotomía Antero-Lateral Izquierda (TALI): Exposición del pericardio Masaje cardiaco “Grapaje” ó “Clampeo” aórtico Tratamiento de heridas de corazón y pulmón izquierdo 2. Toracotomía Antero-Lateral Derecha (TALD): Pulmón, vasos derechos y cara derecha del corazón

39. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias 3. Toracotomía Postero-Lateral Izquierda (TPLI): Mediastino posterior, hilio y pulmón izquierdos y aorta descendente 4. Toracotomía Postero-Lateral Derecha (TPLD): Pulmón, tráquea, esófago medio, vena cava y vena ácigos

40. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias 5. Esternotomía Corazón y grandes vasos 6. Toracotomía de Chamberlain Abordaje de vasos subclavios

41. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Toracotomía Antero-Lateral Izquierdaampliada a la derecha (Clamshell ó como almeja)

42. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Técnica para EDT

43. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias

44. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Pericardio Línea de Incisión pericardica Retractor costal Nervio frénico Pulmón Trauma.org/Thoracotomy

45. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Clampeo Aórtico Trauma.org/Thoracotomy

46. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Cardiorrafia Trauma.org/Thoracotomy

47. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias

48. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias

49. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias EDT: Costo - Efectividad

50. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Costo de EDT para Tx penetrante: US$ 16.125 Costo de EDT para Tx Cerrado: US$ 163.125

51. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Revisión retrospectiva de casos en 26 años (1977 - 2006) complementada con historia clínica prehospitalaria 959 pacientes 62 sobrevivientes 26 (42%) por HACP 4 (15%) HAF 4 (15%) Tx cerrado 18 de HACP (69%) Requirieron RCP prehospitalaria Tiempo de RCP prehospitalaria de 3 a 15 min 5 pacientes tenían asistolia como ritmo inicial, todos tenían taponamiento cardiaco

52. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias

54. No reanimar si Tx penetrante y > 15 min de RCP-PH

56. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Emergency thoracotomyCritical evaluation of the technique 42 series con 7.035 procedimientos Sobrevida general: 551 pacientes (7,8%)Trauma penetrante: 4.482 (sobrevivieron 500 - 11,1%) Trauma cardíaco: 1.165 (Sobrevivieron 363 - 31,1%) Trauma cerrado: 2.193 (sobrevivieron 35 (1,6%)Pronóstico neurológico: 226 sobrevivientes 34 (15%) presentaban secuelas neurológicas. ASENSIO, Juan A, PETRONE, Patrizio, KIMBRELL, Brian et al. Emergency thoracotomy: Critical evaluation of the technique. rev. colomb. cir., Apr./June 2006, vol.21, no.2, p.75-86. ISSN 2011-7582

58. Signos de vida en el ED 87%- Ritmo cardiaco favorable 78,3%

59. Signos vitales presentes 65,2 %

60. HACP 30,4 %

61. Hda cardíaca 30,4 %Estudio retrospectivo 2000 – 2005 180 ptes con Tx penetrante 23/180 sobrevivientes neurológicamente íntegros

63. Sx de vida en el ED

65. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Compara la Sala donde se realiza el procedimiento Prospectivo, 4 años (1995 - 1998) 218 pacientes 78 HACP: No hubo diferencias 140 HAF: Mayor probabilidad de sobrevida si se efectúa en la Sala de Reanimación (13,5) y Quirófano (22)

68. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Estudio de 5 años 38 pacientes Sobrevida 4/38 (10%)

69. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Recomendaciones nivel II Paciente con trauma cardiaco penetrante que llega con signos de vida al ED Heridas no cardiacas Trauma vascular abdominal (*)

70. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias EDT en lesiones no torácicas: Cuando esta indicada ?

71. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Denver HealthMedical Center – University of Colorado Estudio prospectivo de 26 años 959 pacientes, solo 27 tenían heridas fuera del torso, 3 (11 %) sobrevivieron Utilidad de la EDT en cierto tipo de pacientes

73. Sx de vida en el ED 78%Sobrevida: 16 % (8 pacientes)

74. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias EDT – Pre-Hospitalaria ?

75. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Estudio retrospectivo (2000 - 2005) Pacientes con Tx penetrante que requirió EDT Se dividieron los pacientes según el tipo de transporte utilizado (EMS vs No EMS) 7/88 de EMS Sobrevivieron 16/92 por “otros” sobrevivieron

76. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias

77. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias

78. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Estudio retrospectivo – prospectivo, 1994 <– 1999 -> 2002 677 pacientes con Tx de tórax (34%) 53 pacientes llevados a EDT (7,7%) 31 (58% en la escena) Causas: Violencia 56,6 % - ACP 50% - AF 13% Acc. De transito 26,4%

79. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Guías 1999

80. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias El protocolo de toracotomía según tiempo de paro y/o transporte aumento la sobrevida: 0 % antes del 99 18,8 % después del 99 (10/53 ptes)

81. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Resumen de indicaciones de EDT En la escena: Demora de > 10 min al ED con ritmo cardiaco recuperable (*)

82. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Resumen de indicaciones de EDT En la sala de urgencias (ED): 1. PARO CARDIOPULMONAR * Pacientes con Trauma Penetrante, en paro, con < 15 min de RCP prehospitalaria * Pacientes con Trauma Cerrado, en paro, con < 5 min de RCP prehospitalaria 2. Hipotensión persistente (TAS < 70 – 60 mm Hg) - PRECORDIAL INESTABLE * Taponamiento cardiaco * Hemorragia masiva (Intratorácica, Intra-abdominal, cervical, arterial periférica)

83. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias EDT: Cuando parar la Reanimación ?

85. Ausencia de Ritmo de perfusión después de 15 min de EDT

86. Necesidad de Clampeo Aórtico para mantener perfusión cerebral y coronaria

87. Ausencia de taponamiento cardiaco y actividad cardiaca al abrir el tórax

88. Determinación de lesiones graves de mal pronosticoOdell JA, Thoracotomy. Cardiothoracic Trauma. London 1999 Boffard et al, Manual of definitivesurgical trauma care. London 2003 Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergencythoracotomy in thoracic trauma – A review, InjuryInt J care 2006

89. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias J Am CollSurg, 2003: Vol 196 No 1

90. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Trauma Cerrado SIN signos de vida al llegar a la escena(Reflejos pupilares, movimientos o Ritmo organizado) Trauma Abierto SIN actividad cardiaca efectiva RCP prehospitalaria > 15 min Paro traumático con tiempo de desplazamiento > 15 min * Debe tenerse especial precaución en pacientes victimas de ahogamiento, hipotermia o electrocución por rayos J Am CollSurg, 2003: Vol 196 No 1

91. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias EDT:Experiencias recientes

92. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias BlackbourneLH, Holcomb JB, Edens JW, Beekley AC, Chung KK, Cox ED, Eastridge BJ. Longtermoutcomesaftercombatcasualtyemergencydepartmentthoracotomy. J Am CollSurg2009;209:188–197

93. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Blackbourne LH, Holcomb JB, Edens JW, Beekley AC, Chung KK, Cox ED, Eastridge BJ. Longtermoutcomesaftercombatcasualtyemergencydepartmentthoracotomy. J Am CollSurg2009;209:188–197 Estudio retrospectivo-prospectivo (Nov/2003 – Dic/2007) 12.536 admisiones al CombatSupport Hospital (CSH) 101 EDTs (0,01%) * Trauma Penetrante (Explosiones y Armas de fuego) 93% * Trauma cerrado 7% (TODOS MURIERON)

94. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Glasgow Coma Scale (GCS) 5.5 +/- 4.2 Injury Severity Score (ISS) 35.5 +/- 22.0 Anémicos, Acidóticos y Coagulopáticos 42% 40% 30% 22% 2%

95. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias

96. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias No hubodiferencias en sobrevidarelacionado con el tipo de herida o localización TODOS los sobrevivientesteníansignos de vida al ingreso * AESP* Respiracionesagónicas* Pulsospalpables (femoral, radial o carotídeo) * TA medible* Respuestapupilar* Movimiento de lasextremidades

97. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Damage Control Resuscitation

98. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Preguntas: Tenemos el entrenamiento y re-entrenamiento adecuado como para iniciar una EDT en nuestros servicios ?

99. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Preguntas: 2. Tenemos el apoyo INMEDIATO del Cirujano para continuar la EDT ? 3. Está diseñada la sala de urgencias de tal forma que pueda realizarse una EDT ? 4. Tiene nuestro servicio la capacidad para realizar una EDT en la sala de reanimación ? (Personal médico y paramédico)

100. Toracotomía de Reanimaciónen Sala de Urgencias Muchas Graciaspor su Atención ! Juan Pablo Peña Diaz, MD Medicina de Urgencias juanpaesculapio@yahoo.com