Se considera La lesión generada a un paciente consecuencia de impericia, temeridad, negligencia o dolo del personal de salud.

1. Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla
Dirección General de Innovación Educativa
Coordinación Académica de la Licenciatura de Enfermería Abierta
Título del trabajo
Caso Clínico en equipo (Socio Drama)
Alumnos:
Domínguez Galvez Samantha
Hernández Potenciano Yazmin
Martínez González Elizabeth
Montaño Fernández Maricruz
Morales Amezcua Ayysleth
Moreno Leal Catalina
Popoca Aparicio Fernando
Reyes Ramos Maricela
Salazar Zepeda Anabel
Nombre del docente:
Mtra. Lourdes Lezama Flores
Puebla, Pue., México Noviembre ,2018.

2. DX: INTOXICACION POR CARBONATOS, PROBABLE NEUROINFECCION, CRISIS
CONVULSIVAS
ANTECEDENTES MATERNO: Madre de 31 años de edad, originaria y residente de
Tochtepec estado civil unión libre, escolaridad secundaria completa, ocupación ama de
casa, religión católica, grupo sanguíneo 0 positivo. Conyugue de 25 años de edad,
aparentemente sano, ocupación cargador en central de abastos, escolaridad primaria
completa, toxicomanías negadas. Hijos 2 aparentemente sanos, Casa habitación
prestada con los servicios básicos de luz eléctrica agua potable y drenaje, combe
negativo.
ANTECEDENTES PRENATALES: Producto de gesta 2, nace a las 19:25 horas con un
peso 2.900 que llora y respira al nacer se califica con APGAR 8/9 SA 0 talla 48cm,al
nacer se refiere que presentó caput sucedaneum, peso 3 kg, fue hospitalizado al tercer
día de vida en medio privado por hiperbilirrubinemia durante 3 días, se realizó tamiz
neonatal, desconoce resultado, inmunizaciones completas, después de 20 días
hospitalizado fue dado de alta por mejoría.
PADECIMIENTO ACTUAL. Paciente pediátrico prescolar de 3 años de edad que es
traído al servicio de urgencias por presentar intoxicación por carbonatos por ingesta de
raticida, mas crisis convulsivas esporádicas, la madre menciona que el menor se
encontraba jugando en la cocina a lo cual encontró un pan y se comió, pero que ella no
noto lo que sucedía, cuando fue a buscarlo se encontraba en el piso quejándose de
mucho dolor, comenzó a presentar sacudidas constantes que duraban de 2-4 segundos,
la madre recuerda que su marido había colocado un pan con raticida debajo de la mesa
debido a que en la casa existe una plaga de ratones ,refiriendo que nunca pensaron que
el paciente pediátrico se lo llegaría a comer.
A su ingreso se le realiza un lavado gástrico con carbón activo, presenta con Tº 38.5
ºc,T/A 100/58 mmHg ,Sat 88-90%,FC 110 latidos por minuto, FR 28 respiraciones por
minuto, se realiza Biometría Hemática de ingreso con Leucocitos 25.00, Eritrocitos
4781, Hemoglobina 17.20 Hematocrito 54.30, Plaquetas 252.00 Linfocitos 12.20%,
Monocitos 4.30% Neutrófilos 77.40%, Eosinofilos 1.10% , Basofilos5.00, Bandas 8.00,
Segmentados 66. Grupo y Rh O positivo. Se descarta datos de respuesta inflamatoria y
sepsis se solicita control de Biometría Hemática con reporta: leucocitos 12.80, Hb. 16.40,
hto 53.10, plaquetas 2966000, linfocitos 33%, monocitos 5%, neutrófilos 59%, bandas
2% segmentados 57% PCR negativo.

3. Es remitido al servicio de pediatría para impregnación de antibióticos de primera linea
(ampicilina y amikacina) completando 3 días.
EVOLUCION : A pesar de tener antibióticos de primera línea presenta vómito de
contenido gástrico en proyectil y dos crisis convulsivas con desviación de la mirada,
tónica con cianosis por lo que fue traído, ingresa con datos de dificultad respiratoria
saturando 90% presenta un evento más de crisis convulsiva que se yugula con
Diazepam, con fiebre de 38 grados, se administra oxígeno a 2 litros por minuto su Rx
de tórax se observa con infiltrado parahiliar con bronco grama aéreo, sus laboratorios
de ingreso solo reportan trombocitopenia, resto de laboratorios normales, se deja con
anticonvulsivante, y doble esquema de antibióticos a base de vancomicina,
Ceftriaxona, con aporte de oxígeno, se sospecha de neuroinfección, se tomó TAC de
cráneo la cual se reportó de características normales, se deja con terapia respiratoria
y en ayuno, a las 24 hrs se observa mejoría clínica, ya sin presentar datos de
dificultad respiratoria, se suspende aporte de oxígeno, a las 48 hrs se queda sin
soluciones parenterales se decide dejar con tratamiento oral ya que no presento
datos de neuroinfección ni datos clínicos de RIS dejándose con amoxicilina con ácido
clavulanico, evoluciona a la mejoría a febril, tolera adecuadamente el seno materno,
El paciente se encuentra con mejoría clínica, completo antimicrobiano con antibióticos
de primera linea, con biometría de control sin presencia de datos de respuesta
inflamatoria, sin requerimiento de oxigeno suplementario por lo cual se decide su egreso
hospitalario con seguimiento por la consulta externa de pediatría.
NOTA MEDICA : Paciente pediátrico que fue dado de alta por el servicio de pediatría
hace 3 días ,vuelve a reingresar al servicio de urgencias por presentar complicaciones
durante el seguimiento terapéutico y residencia de las crisis convulsivas aparentemente
remitidas antes de su egreso, ,en el trascurso del cambio del paciente a las camillas del
servicio cae en paro cardiorrespiratorio a lo cual se le brindan maniobras de RCP,
manejando 2 ciclos ventilatorios , pero no responde al tercer intento falleciendo al
instante, los padres del menor culpan a la institución por el fallecimiento de su hijo
haciendo mención que demandaran al pediatra de estuvo a su cargo ,se espera si
procede la demanda legal realizada por los padres, el equipo médico se respalda con el
tratamiento y seguimiento llevado acabo por protocolo ,a lo cual piden la intervención del
equipo de bioética de la institución y el apoyo de CONAMED para dar una pronta
resolución a la demanda emitida por los padres.

4. CONCLUSIONES
La responsabilidad médico legal que sobrelleva al incurrir en negligencia médica, en
cuanto a las acciones esenciales de la seguridad del paciente omitidas por todo el
personal médico, en especial los citados a continuación (la comunicación efectiva entre
los miembros de la salud y la seguridad en el manejo de los medicamentos de alto riesgo).
Tener una comunicación asertiva entre el equipo médico permitirá minimizar los errores
de comunicación en el manejo del tratamiento de la patología, en su caso siempre
verificando las indicaciones médicas llámense, verbales o escritas mismas que preceden
a cometer errores.
Produciendo entonces un efecto adverso al producirse la muerte del paciente durante el
proceso asistencial y no por la enfermedad subyacente, admitiendo que estos errores
pudieran ser prevenibles (cuasi fallas), pero que sin embargo debido a la alta demanda
asistencial, el personal se ve obligado a trabajar bajo presión y con los recursos que
cuente la institución .
Se hace hincapié en el manejo del modelo de Reason (queso suizo), para la prevención
de errores médicos que han costado la vida de muchos pacientes de forma innecesaria,
cabe mencionar que uno de estos errores es prolongar la estancia del paciente cuando
su estado de salud es aceptable para su egreso. La seguridad del paciente no solo
depende del área de enfermería que es quien realiza los cuidados pertinentes al
paciente.

5. REFERENCIAS
Carrazco, D. O. (Diciembre de 2013). Revista Medico La Paz. Obtenido de Aspectos
Eticos y Legales en el Acto Medico:
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-
89582013000200010
Gonzalez, D. O. (Mayo de 2018). Acciones Esenciales en la Seguridad Del Paciente.
Obtenido de Secretaria de Salud:
http://www.calidad.salud.gob.mx/site/calidad/docs/acciones_esenciales.pdf
Lopez, J. C. (2000). Josie King,Metas Internacionales,errores medicos. Obtenido de
https://www.google.com.mx/searchq=josie+king+video&oq=josie+ki&aqs=chrome
.2.69i57j0l5.20353j0j7&sourceid=chrome&ie=UTF-8
Mexico, C. I. (2012). Decalogo del Codigo de Etica para las Enfermeras y Enfermeros
de Mexico. Obtenido de http://enfermeria.iztacala.unam.mx/enf_decalogo.php
Senesciencia, R. (2017). Seguridad del Paciente. Obtenido de Universidad Barcelona:
http://www.ub.edu/senesciencia/noticia/seguridad-del-paciente/
Toral, E. (17 de MAYO de 2007). Seguridad del paceinte "Una prioridad del Sistema
Nacional de Salud". Obtenido de Agencia de Calidad del SNS:
https://www.seguridaddelpaciente.es/opsc/boletin9/seguridad_del_paciente_priori
dad_SNS.pdf