En esta colección describe el trastorno más común en la psiquiatría infantil: el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), caracterizado por dificultad para mantener la atención y exceso de actividad motora y de impulsividad. Estos rasgos característicos se presentan en el paciente con TDAH con una frecuencia e intensidad mayores que en otros niños de igual edad cronológica y/o mental. Estos niños se mueven y se retuercen en los asientos, juguetean con cualquier objeto, aun con sus ropas, repetidamente se levantan y caminan alrededor de la silla cuando deben estar sentados, cambian rápidamente de una actividad a otra, e incluso realizan actividades sin propósito definido. El déficit de atención se hace más notorio en los primeros años de colegio. Los niños se distraen con cualquier estímulo, no prestan atención a las instrucciones del profesor, tienen dificultades persistentes para completar las tareas escolares, y cuando las realizan olvidan llevarlas al colegio. En casa son personas desorganizadas, mantienen las cosas amontonadas, omiten dar los recados, y realizan de forma ineficiente los mandados. Algunos se mantienen distraídos o “soñando despiertos”. TRATAMIENTO Para disminuir la intensidad de los síntomas y severidad de las repercusiones, el TDAH amerita un tratamiento multimodal que incluye: psicoeducación a los padres, comunicación estrecha con los maestros, tutoría remedial, medicación y psicoterapia individual con el niño. Ningún tratamiento es curativo del TDAH.

1. TRASTORNO POR DÉFICIT
DE ATENCIÓN E
HIPERACTIVIDAD
(TDAH)
Doctor Juan David Palacio O.
Médico Psiquiátra Infantil
CES – UPB – U. de Londres
TDAHCartagena@gmail.com
Clase Pregrado, Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
2019

2. TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E
HIPERACTIVIDAD (TDAH)
2
 Es el trastorno más común en la psiquiatría infantil.
 Caracterizado por la dificultad para mantener la
atención, exceso de actividad motora y falta de control
de los impulsos.
 Sus primeras manifestaciones se presentan en los
preescolares, pero por lo general las repercusiones
académicas y familiares se hacen más evidentes
después de los 7 años.
 Continúa hasta la adolescencia y la adultez en una cifra
considerable de pacientes.
 Afecta el rendimiento académico, el desempeño laboral
y las relaciones interpersonales.
 Tiene tratamiento.

3. 3
DIFERENTES CASOS

4. 4
Caso 1. Diana (Resumen)
Diana 10 años. MC: bajo rendimiento académico.
Padres:
Desde los primeros grados por debajo del promedio, y
El último año la diferencia con el resto del grupo es más notoria.
Con frecuencia extravía sus pertenencias como: lonchera, sudadera,
juguetes, y accesorios (aretes).
Profesora:
Se eleva en la clase, “parece en las nubes”, se distrae con mucha
facilidad, no presta atención a las preguntas del exámen, se equivoca
en los temas más sencillos. Se le olvida con frecuencia traer y
mantener en orden sus materiales escolares, cuadernos,etc.
“hace las tareas, pero olvida entregarlas”.
Niña:
Presenta algunos signos de ansiedad, tiene un vocabulario limitado y le
es difícil explicar lo que le esta sucediendo.
“No me gusta estudiar, tengo que escribir mucho”.
“ponen muchas tareas”.

5. TDAHenNiñosyAdolescentes
5
Caso 2. Jorge (Resumen)
Jorge de 9 años. MC: Contrato disciplinario.
Padres:
Es impulsivo, brusco en el juego, y muy activo desde la infancia.
Correteaba todo el día, se trepaba en cualquier parte y tenía comportamientos
arriesgados.
Ultimamente se rehúsa a seguir las instrucciones, incumple los horarios y reglas de la
casa y hace 1 mes fue encontrado fumando.
En casa se mueve todo el día, en el carro constantemente.
Solo se queda quieto cuando esta enfermo.
Tia: “Es hipermamón”.
Guardería:
Control de impulsos inadecuado, no obedece,
no sigue instrucciones, etc.
Colegio:
Es un niño brillante e inteligente, muy simpático con sus maestros.
Bajo R.A. por no seguir las instrucciones en el aula.
Jorge:
Habla sin parar, no espera el turno en las conversaciones, no da el turno a los demás.
“No me llevan a cine”. “me regañan todo el día”.

6. Inatencional
(20-30%)
Hiperactivo –
Impulsivo
(5-15%)
Combinado
(50 – 70%)
Presentaciones del TDAH
Síntomas de
Déficit de
Atención
Síntomas de
Hiperactividad
Impulsividad
Ambos

7. 7
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS

8. Impulsividad
Respuestas sin
sentido
No puede esperar
el turno
Interrumpe a otros
Molesta a otros
DSM-5 – Diagnostic and Statistical Manual, 5th Edition (American Psychiatric Association, 2013).
ICD-10 – International Classification of Diseases, 10th Edition (World Health Organisation, 1993).
Hiperactividad
Inquietud
Deja el asiento en
clase
Corre/escala en
exceso
No puede
jugar/trabajar
calmadamente
Siempre ‘en actividad’
Habla en exceso
Inatención
No atiende
Falla para
terminar tareas
No puede
organizarse
Evita esfuerzo
sostenido
Pierde cosas
‘olvidadizo’
Se distrae fácil
Grupos de Síntomas

9. Más de
6 meses
Criterios DSM-5
Déficit de
Atención
Hiperactividad
ImpulsividadAmbos
Antes de
los 12 años
Más de 2
lugares
Interfieren o reducen la calidad del desempeño
(social, académico o laboral)
Tener 6 o más síntomas de: (*)
Descartar: Esquizofrenia. Trastornos: psicótico, ánimo, ansiedad,
disociativo, o personalidad. Uso de sustancias.
No se excluye el diagnóstico de TDAH en personas con TEA
Am. Psych. Association, 2013

10. Tener 5 o más síntomas de: (*)
Am. Psych. Association, 2013

11. EPIDEMIOLOGÍA DEL TDAH
11
 Meta-análisis a nivel mundial: 5,29%
 Más frecuente:
 En niños
 En escolares
 Presentación TDAH Combinado
Polanczyk G., Silva de Lima M., Lessa Horta B., Biederman J., Rhode LA.
The Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis.
Am J Psychiatry 2007; 164, 942-948.

12. JUANITA, 22 AÑOS
12
 Si leo un párrafo lo debo leer y releer varias veces.
 Voy leyendo pero no voy grabando.
 Siente que debe dedicar el triple del tiempo.
 Voy haciendo varias cosas a la vez en la clase.
 Si esta copiando no puede poner atención. (No las 2 cosas a la vez).
 Si es una clase monótona, se distrae, se eleva, le cuesta retomar la idea.
 Solo sigue la clase los primeros 10 o 15 minutos.
 Las llaves las boto muchas veces. Dejo las llaves pegadas en la moto.
 Embolata las cosas.
 Se le olvidan las cosas, las llamadas, las citas.
 Postergar: todo lo aplaza. Dilata mucho el comienzo.

13. EVOLUCIÓN DEL TDAH
13
Síntomas en el Niño Síntomas en el Adulto
Inatención Inatención
 Tiene dificultades para sostener la
atención
 Es olvidadizo y se distrae con facilidad
 Le cuesta terminar lo que empieza
 Es desorganizado
 Pierde cosas
 No escucha
 Tiene dificultades para sostener la
atención leyendo
 Es olvidadizo y se distrae con facilidad
 No se concentra
 Maneja mal el tiempo
 Embolata sus cosas
 Tiene dificultades terminando las tareas
Hiperactividad Hiperactividad
 Se mueve mucho, es inquieto
 Corre o trepa en exceso
 No puede jugar o trabajar quieto
 Habla en exceso
 Parece con “un motor”
 Muestra inquietud interna
 Inquietud mientras está sentado
 Predilección por trabajos movidos
 Habla en exceso
 Se siente acelerado y agobiado
Impulsividad Impulsividad
 Precipita las respuestas
 No puede esperar su turno
 Se entromete o interrumpe a otros
 Conduce demasiado rápido
 Cambia de trabajo impulsivamente
 Irritable, se enoja con facilidad
Palacio, JD. Aspectos claves de psiquiatría infantil. Editorial CIB, Medellín, Colombia. 2014

14. 14
Ulloa R, et al. Cuestionario para Escolares y Adolescentes Latinoamericanos del TDAH (CEAL-TDAH):
VALIDEZ Y CONFIABILIDAD TEMPORAL. Salud Mental 2009;32(Suppl 1)

15. TDAHenNiñosyAdolescentes
15
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL

16. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
16
Psiquiátricas Psicosociales
1. Trastorno negativista y desafiante
(temperamento difícil)
2. Trastorno disocial
3. Episodios de depresión y duelo no
resuelto
4. Trastornos de ansiedad: por
separación y generalizada
5. Maltrato infantil
6. Abuso sexual
7. Trastorno Espectro Autista
(Autismo, Asperger)
8. Discapacidad Int. Retardo mental
9. Trastorno Obsesivo Compulsivo
10. Trastorno de Estrés Postraumático
1. Muerte de algún familiar
2. Duelo, pérdidas, etc.
3. Cambios recientes en el entorno
del niño
4. Familiar en duelo, el padre o la
madre
5. Dificultades de pareja
6. Dificultades familiares (sociales y/o
económicas).
7. Deprivación ambiental (casa, hogar,
institución).
8. Eventos estresantes como:
a. emigración
b. violencia
c. guerra
d. desplazamiento, etc.
Palacio, JD. Aspectos claves de psiquiatría infantil. Editorial CIB, Medellín, Colombia. 2014

17. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
17
Neurológicas Medicaciones
1. Secuela de traumatismo de cráneo
2. Epilepsia: crisis de ausencia,
epilepsias del lóbulo temporal.
3. Síndromes neuro - cutáneos
(Neurofibromatosis, Esclerosis
tuberosa)
4. Alteraciones del neurodesarrollo:
neuromotor, comunicación, lenguaje,
interacción social, cognitivo,
integración sensorial, etc.
5. Neuropatías sensitivas
6. Síndromes frontales con
hiperactividad e impulsividad
relacionados a lesión frontal
1. Antiepilépticos:
Fenobarbital
Difenilhidantoina
Carbamazepina
2. Ansiolíticos:
Benzodiacepinas
3.Simpaticomiméticos:
Aminofilina
Teofilina
4. Tóxicos:
Plomo
Arsénico
Mercurio
5. Antidepresivos:
Fluoxetina
Venlafaxina
Palacio, JD. Aspectos claves de psiquiatría infantil. Editorial CIB, Medellín, Colombia. 2014

18. 18
COMORBILIDADES

19. COMORBILIDAD A TRAVÉS DE LA VIDA
T. O. D.
T.O.D y T.D.C
Dificultades de Aprendizaje
Trastornos de Ansiedad
Depresión y T.A.B.
T.D.C.
Conductas Riesgosas
Depresión
Abuso de sustancias
Heridas/accidentes
T.A.G y Depresión
T. Personalidad Antisocial
Pre-escolar Adolescente Adulto
Edad-Escolar Universitario

20. 20
ETIOLOGÍA

22. Genes posibles:
Regulan dopamina,
noradrenalina y otros.
Especialmente el DRD4*7
Latrofilina 3 (LPHN3)
Factores de riesgo
Pre-perinatal:
Tabaco, alcohol, daño
cerebral en útero,
bajo peso al nacer
Diferencias Neurológicas:
Estudios muestran diferencias
entre individuos con y sin TDAH.
RMN funcional y estructural
Herencia:
Estudios en gemelos 75%
Modelo de Disfunción Ejecutiva:
Funciones para reconocer
y controlar acciones, para
lograr un objetivo
Factores Psicosociales
(Rutter)
TDAH
Etiología Multifactorial

23. ¿QUÉ ÁREAS ESTÁN INVOLUCRADAS?
23
 Región Cortical:
 Corteza Prefrontal y
Giro Cingulado
Anterior
 Región Subcortical:
 Nucleos de la Base
y S. Límbico
 El Cerebelo

24. 24

25.  Indicadores:
 Disfunción Severa de Pareja
 Familias numerosas
 Bajo Nivel Socio-Económico
 Criminalidad en alguno de los Padres
 Trastorno Mental en la Madre
 Institucionalización
ADVERSIDAD PSICOSOCIAL (RUTTER)
A test of Rutter´s indicators of adversity
Arch Gen Psych 1995; 52: 464-470

26. 26
TRATAMIENTO

27. CONSENSO LATINOAMERICANO DEL TDAH
27
Tratamiento multimodal que incluye:
 1. Psicoeducación a los padres
 2. Comunicación estrecha con los maestros
 3. Tutoría remedial (y/o apoyo psicopedagógico)
 4. Medicación
 5. Entrenamiento a padres en manejo de la
conducta
 6. Psicoterapia individual con el niño
•De la Peña F, Barragán-Pérez E, Rohde LA, Patiño R, Zabvaleta P, Ulloa R, et al. Algoritmo Latinoamericano
de tratamiento mutimodal para escolares con TDAH. Salud Mental. 2009;32(5):15.
•Palacio JD, De la Peña F, Palacios-Cruz L, Ortiz-León S. Algoritmo latinoamericano de tratamiento multimodal
del TDAH través de la vida. Revista Colombiana Psiquiatria. 2009;38(Supl 1):30

28. PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO EN
MANEJO PARENTAL
28
La mayoría de los programas propone :
 Manejo de normas y límites
 Mandatos efectivos
 Reforzamiento verbal y social
 Comunicación asertiva en familia
 Técnicas de resolución de problemas
 Control de impulsividad
 Economía de fichas (o tablas de puntos)
 Sanciones y/o pérdida de privilegios
 Uso del “time out” (tiempo sin reforzamiento social)
Sonuga-Barke EJ, Daley D, Thompson M, Laver-Bradbury C, Weeks A.
Parent-based therapies for preschool attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized,
controlled trial with a community sample. JAACAP. 2001;40(4):402-8. Epub 2001/04/21.

29. PROGRAMAS DE MANEJO CONDUCTUAL EN
EL AULA.
29
Elementos básicos de la propuesta:
 Metas pequeñas
 Inclusión de los padres en el proceso
 Permanencia en la tarea de clase
 Manejo de volúmenes de atención adecuados
 Control de conductas disruptivas
 Programas de consecuencias en el aula
 Intervenciones de autocontrol
 Programas de modificación de las tareas escolares
y del ambiente del aula
Lavelle HV, Mackay DF, Pell JP. Systematic review and meta-analysis of school-based
interventions to reduce body mass index. J Public Health (Oxf). 2012. Epub 2012/01/24.

30. PRO Y CONTRA DE LA MEDICACIÓN
30
Beneficios:
 Aumenta atención y concentración
 Regulación de la actividad
 Control de la impulsividad
 Favorece el desempeño escolar
 Mejora la interacción familiar
 Mejora la socialización
Riesgos:
 Efectos adversos (inapetencia)
 Mitos (“emboba”, “duerme”, ”cambia la personalidad”
 Relativos: Cambia el manejo parental.

31. 31
Ha oído
hablar de la
ritalina.. ?
Farmacia

32. MEDICACIONES EN TDAH
32
 Metil-fenidato :
 MFD Liberación Inmediata: Ritalina
 MFD Liberación Osmótica OROS: Concerta
 MFD Larga Acción: Ritalina LA
 Atomoxetina :
 Strattera
 Otras Medicaciones no aprobadas:
 Clonidina, Imipramina, Modafinilo, Bupropion, etc.
x

33. PSICOESTIMULANTE
33
 Metil-fenidato (Ritalina®)
 Más de 200 estudios de eficacia
(Respuesta: 70-80%)
 Seguridad en los niños
 No produce dependencia en niños
 Punto de comparación para otros tratamientos
x

34. METILFENIDATO (MFD)
34
 Mecanismo de Acción:
Bloqueador de la recaptación de Dopamina.
 Liberacion inmediata
 OROS (Osmotic Release Oral System)
 Duración del efecto:
 (Ritalina®) 3-4 horas
 (Concerta®) 10- 12 horas
 Ambas: aprobación F.D.A.: Si (+6 años)
x

35. METILFENIDATO
RITALINA, CONCERTA.
35
DOSIS: 0,5 - 1 mg/kilo/día
 MFD Liberación Inmediata: Ritalina
 MFD Liberación Osmótica OROS: Concerta
 MFD Larga Acción: Ritalina LA
 Ejemplo:
 Niño de 7 años, 20 kilosx

36. METILFENIDATO
RITALINA, CONCERTA.
36
 Eventos Adversos:
Comunes:
Pérdida del apetito leve (30%)
Entre mas pequeños más sensibles al EA.
Menos comunes:
 Insomnio, cefalea, epigastralgía (5-10%).
Raros <2%.
x

37. TDAH Y USO DE SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS
Los estimulantes aumentan el riesgo de USP?
 Meta-análisis de 6 estudios *
 2 Grupos:
 Pacientes con medicación (674)
 Sin tratamiento (360)
 Efecto protectivo de casi 6 veces mayor (OR 5.8).
 El riesgo de UPS es 6 veces mayor en aquellos con
TDAH sin tratamiento farmacológico.
* 4 con seguimiento hasta la adultez
674
Con
Tratamiento
360
Sin
Tratamiento
1
6

38. LISDEXAMFETAMINA
38
 Mecanismo de Acción:
Aumenta la liberacion de dopamina y Norepinefrina
Bloqueador de la recaptación de dopamina y Norepinefrina
 Duración del efecto:
 13 horas en niños y 14- 15 horas en adultos
 (Samexid®)
 (EEUU: Vyvanse® , España: Elvanse® )
 Aprobación F.D.A.: Si (+6 años)

39. ATOMOXETINA
39
(Strattera)
 Mecanismo de Acción:
 Aumento de la noradrenalina y dopamina en
áreas prefrontales.
 Vida media: 12 horas
 Aprobación FDA: mayores de 6 años.
x

40. ATOMOXETINA
40
 Strattera 10, 18, 25, 40, 60 y 80 mgs
 DOSIS:
 Inicial: 0,5 mg/kilo/día
 Terapeutica: 1,2 mg/kilo/día
 Ejemplo:
 Niño de 8 años, 20 kilos
x

41. ATOMOXETINA
41
 Eventos Adversos:
Comunes (10-20%):
Pérdida del apetito leve
Nauseas, Vomito, Epigastralgía
Entre mas pequeños más sensibles al EA.
Menos comunes:
 Somnolencia o Insomnio
Irritabilidad.
Raros <2%.x

42. VISITAR
You Tube: Psiquiatriainfa
www.slideshare.com
TDAHCartagena@gmail.com

43. Listo,
Ahora si,
para el colegio!!!

44. CONCLUSIONES
 El TDAH es un trastorno neurobioólgico crónico, de alta
prevalencia y frecuente comorbilidad.
 Etiología multimodal.
 Es necesario implementar un tratamiento multidisciplinario.
 El tratamiento farmcologico es la pieza fundamental en la
mayoría de los casos.

45. SOBRE EL TEXTO
46
LECTURAS RECOMENDADAS
 García-Pérez A, Expósito-Torrejón J, Martínez-Granero M, al. e. Semiología clínica
del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en función de la edad y
eficacia de los tratamientos en las distintas edades. Revista de
neurologia.41:517'24.
 Rappley MD. Clinical practice. Attention deficit-hyperactivity disorder. The New
England journal of medicine. 2005;352(2):165-73.
 De la Peña F, Barragán-Pérez E, Rohde LA, Patiño R, Zabvaleta P, Ulloa R, et al.
Algoritmo Latinoamericano de tratamiento mutimodal para escolares con trastorno
por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Salud Mental. 2009;32(5):15.
 Bauermeister JJ. Hiperactivo Impulsivo Distraido ¿Me conoces? Guía acerca del
déficit atencional para padres, maestros y profesionales. 2 ed. New York: The
Guilford Press; 2008.
 Palacio, JD. Aspectos claves de psiquiatria infantil. Editorial CIB, Medellín,
Colombia. 2014