Este documento es una encuesta para identificar peligros y riesgos en el lugar de trabajo. Contiene una lista de posibles peligros físicos, biológicos, químicos, naturales, ergonómicos, mecánicos, eléctricos, tecnológicos, psicosociales y condiciones de seguridad que podrían estar presentes. Solicita al empleado marcar SI o dejar en blanco si cada peligro está o no presente en sus funciones laborales y proveer observaciones adicionales.

1. CODIGO
VERSIÓN
SI
Virus, hongos, bacterias, parásitos, otros
similares
Ruido (impacto, intermitente, o continuo)
Picaduras - Mordeduras, rasguños de animales
Iluminación (luz visible por exceso o
deficiencia)
Salpicadura de fluidos corporales Vibración (cuerpo entero, o segmentaria)
Gestión organizacional (estilo de mando, pago,
contratación, participación, inducción y
capacitación, bienestar social, evaluación del
desempeño, manejo de cambios)
Temperaturas extremas (calor, o frío)
Características de la organización del trabajo
(comunicación, tecnología, organización del
trabajo, demandas cualitativas y cuantitativas de
la labor)
Presión atmosférica (normal y ajustada)
Características del grupo social del trabajo
(relaciones, cohesión, calidad de interacciones,
trabajo en equipo)
Radiaciones ionizantes (rayos x, gama,
beta, alfa)
Condiciones de la tarea (Carga mental,
contenido de la tarea, demandad emocionales,
sistema de control definición de roles, monotonía,
otros)
Radiaciones no ionizantes (láser,
ultravioleta, infrarroja, Radiofrecuencia,
microondas)
Jornada de trabajo (pausas, trabajo nocturno,
rotación, horas extras, descansos)
Postura (prologada, mantenida, forzada,
antigravitacionales)
Polvos orgánicos e inorgánicos Sobre-esfuerzo
Fibras Movimiento repetitivo
Líquidos (nieblas y rocíos) Manipulación manual de cargas
Gases y vapores Sismo y terremoto
Humos metálicos, no metálicos Inundación, derrumbe, deslizamiento
Material particulado Vendaval, tormenta, granizada
. Marquen la respuesta que considere correcta: SI, NO, N/S (nose sabe), N/P (no procede).
. La columan de la derecha es para efectuar las observaciones oportunas, en su caso.
SI NO N/S N/P
FIRMA DEL ENCUESTADOR
.Las preguntas que se realicen a continuación se refieren a su puesto de trabajo.
¿Es difícil de realizar su trabajo por no disponer de suficientes materiales?
¿Realiza esfuerzos físicos, bruscos o en posición inestable?
Posturas de trabajo forzadas de manera habitual y prolongada
ORGANIZACIÓN, CAPACITACIÓN Y CULTURA DE SEGURIDAD
¿Se cumple y respeta el Reglamento Interno?
¿Has recibido capacitación sobre los riesgos en su puesto de trabajo?
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
OBSERVACIONES
Inexistencia, insuficiencia o poco hábito de trabajos con equipo de protección personal individual
¿Cuenta con el uso de EPP correctamente?.
RESPUESTA A EMERGENCIAS
¿Se ha implementado el plan de emergencia y se realiza simulacros periódicamente?
Desconocimiento de cómo utilizar los elementos de lucha contra el fuego.
¿Tienes conocimiento sobre primeros auxilios?
CONDICIONES DE TRABAJO: EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y MANTENIMIENTO
Otros peligros. (Describa brevemente otros peligros relacionados con la tarea que usted realiza y que no se encuentren en el listado)
ERGONÓMICOS
NATURALES
Ventilación inadecuada
PROCESO
FORMATO
Marque en la casilla que dice SI con una X si el peligro esta presente en sus funciones, caso contrario deje en blanco el espacio
ENCUESTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y/O RIESGOS
SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
NOMBRE DEL
COLABORADOR:
PUESTO DE TRABAJO:
FIRMA:
FECHA: SEDE: ÁREA:
SI
Peligros / Riesgo Peligros / Riesgo Peligros / Riesgo
FISICOS
CONDICIONES
DE
SEGURIDAD
BIOLOGICO
SI
Mecánico (elementos o partes de máquinas, herramientas, equipos,
piezas a trabajar, materiales proyectados sólidos o fluido)
Eléctrico (alta o baja tensión, estática)
Locativo (Sistemas y medios de almacenamiento, superficies de
trabajo irregularidades, deslizantes, con diferencia del nivel, mobiliario
sin sujetar)
Tecnológico (explosión, fuga, derrame, incendio)
Accidentes de tránsito, (por cualquier tipo de Movilidad)
Públicos (Robos, atracos, asaltos, atentados, desorden público, otro)
Trabajo en altura
Trabajo en caliente
Trabajo en espacios confinados
QUÍMICO
PSICOSOCIAL
Físico-químicos
Manejo de armas
Caida de objetos
Orden y limpieza