HECHO POR ESTUDIANTES DE MEDICINA DE LA FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA , TLALNEPANTLA EDO.MEX, MÉXICO.

1. Universidad Nacional Autónoma de México.
Facultad de Estudios Superiores Iztacala.
Módulo: Práctica Clínica II.
“Generalidades del método clínico y manejo de H.C.”
Equipo 1:
Loperena Soto Lorena Victoria.
Lozano Ramírez Josué.
Martinez Toledo Jair Ehecatl.
Rodríguez Téllez Benjamín Iván.

2. Método Clínico
¿Qué es?
Serie de pasos ordenados para
comprender el proceso salud-
enfermedad de un sujeto en las esferas
biopsicosociales, se busca un
diagnóstico.

3. Método Clínico
Método Clínico
● Identificación del problema.
○ Padecimiento Actual.
● Búsqueda de información.
○ H.C (Anamnesis y E.F.).
● Formulación de hipótesis.
○ Dx. Presuntivo.
● Contrastación de diagnóstico.
○ Pruebas Lab. y Gabinete.
● Exposición de resultados
○ Dx. Definitivo.
Método Científico
● Observación
● Planteamiento del problema
● Formulación de hipótesis
● Experimentación
Reproducir el fenómeno
● Registro y análisis de datos
● Conclusiones
Aceptar o rechazar hipótesis

4. Método Científico Método Clínico
Observación y Planteamiento del
problema
Identificación del problema
● Padecimiento Actual
Búsqueda, recolección y análisis de la
información (Marco teórico)
● Revisiones bibliográficas de
investigaciones previas
Búsqueda de la información
● Historia Clínica (Anamnesis y
Exploración Física)
Hipótesis o Conjeturas Formulación de la hipótesis
● Diagnóstico presuntivo
Experimentación y Análisis de
Resultados
Contrastación del diagnóstico
● Estudios Laboratorio
● Estudios de Gabinete
Conclusión Exposición de resultados
● Diagnóstico Definitivo

5. Expediente Clínico
● Conjunto único de información y datos personales
de un paciente para la atención médica
● Público o privado,
● Consta de documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos y de cualquier otra índole.
● El personal de salud deberá hacer los registros,
anotaciones, en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervención
en la atención médica del paciente, con apego a las
disposiciones jurídicas aplicables.
DEFINICIÓN

6. ● Esta norma, establece los criterios científicos,
éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración,
uso o manejo del expediente clínico..
● Un aspecto fundamental en esta norma, es el
reconocimiento del paciente sobre los datos
que proporciona al personal del área de la
salud.
● Obligatoria para el personal del área de la
salud y los establecimientos prestadores de
servicios de atención médica de los sectores
público y privado, incluidos los consultorios.
IMPORTANCIA
Norma Oficial Mexicana 004

7. Norma Oficial Mexicana 024
● Esta Norma tiene por importancia regular los
Sistemas de Información de Registro Electrónico
para la Salud, así como establecer los mecanismos
para que los Prestadores de Servicios de Salud del
Sistema Nacional de Salud registren, intercambien
y consoliden información.
● Esta Norma es de observancia obligatoria en todo
el territorio nacional para todos los
establecimientos que presten servicios de atención
médica que formen parte del Sistema Nacional de
Salud y personas física o morales que cuenten con
derechos de propiedad de dichos sistemas
IMPORTANCIA

8. Nueva Ley DOF 26-01-2017
● LEY GENERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS
PERSONALES EN POSESIÓN DE SUJETOS
OBLIGADOS
● Establecer las bases, principios y procedimientos
para garantizar el derecho que tiene toda persona
a la protección de sus datos personales, en
posesión de sujetos obligados.
● SUJETOS OBLIGADOS: Toda aquella persona
física u organización jurídica que genere, reciba o
administre información privada y que tienen
como obligación proteger la información o
mostrar toda aquella que la persona quiera
siempre con su autorización.
IMPORTANCIA

9. Elementos que lo integran.

10. Orden del expediente clínico.

11. Orden del expediente clínico.

12. Orden del expediente clínico.

13. Expediente Clínico Manual.
El Expediente Clínico Manual es el
documento que permite disponer de
un registro organizado del proceso de
salud-fermedad del paciente y de las
medidas preventivas, curativas y de
rehabilitación que se le practicaron
registradas en un archivo físico
● COSTO
● SEGURIDAD
● LEGALIDAD
VENTAJAS
DESVENTAJAS
● ALMACENAMIENTO
● SOSTENIBILIDAD
● COMPARACIÓN DE DATOS
● MOVILIDAD
● RAPIDEZ

14. Expediente Clínico Electrónico.
● Permite tener una visión general sobre el
tema
● Es una alternativa más hacia el cuidado
del medio ambiente
● La disponibilidad del mismo al estar
cargado a lo que se conoce como “nube”
lo hace una mejor opción
● Ofrece conocimientos que agilizan el
proceso de cambio hacia servicios de
salud intercomunicados
● A pesar de ser una opción muy viable no
se cuenta con la suficiente
infraestructura.
● Puede causar un “caos informático” en
momentos de mantenimiento
● Puede llegar a ser de motivo legal por
“hackeo”.
El expediente clínico electrónico es una
fuente de información para el médico,
conformándose por documentos,
imágenes, procedimientos, pruebas
diversas, análisis e información de
estudios practicados al paciente
almacenados electrónicamente

15. Relación Médico-Paciente.
Médico:
● Determina la situación clínica del paciente, la
fase de su proceso enfermizo, elige qué
pruebas diagnósticas o tratamientos son los
más adecuados.
● Da al paciente una información ya
seleccionada que le conducirá a consentir la
intervención que desde su perspectiva es
mejor (autoritarismo).
● Presupone que el paciente debe estar
agradecido con su decisión pese a que esté de
acuerdo o no.
Modelo Paternalista
(Paternal o Sacerdotal)
Justificado en casos de
urgencia.

16. Objetivo: Proporcionar al paciente toda la
información relevante para que pueda elegir la
intervención que desee.
Médico:
● Informa al paciente sobre el estado de
enfermedad, diagnósticos posibles,
intervenciones terapéuticas, probabilidad de
beneficios/riesgos asociados a cualquier
intervención, así como la incertidumbre del
conocimiento médico.
● Obligación: facilitar al paciente todos los datos
disponibles, y será el paciente, desde sus
valores, quien determine qué terapéutica se le
debe aplicar.
● Paciente ejerce el control
de la situación
(autonomía).
● Valores del paciente:
conocidos y definidos.
Modelo Informativo
(Científico o del Consumidor)

17. Objetivo: Determinar los valores del paciente y qué
es lo que realmente desea en ese momento,
ayudándole a elegir, de entre todas las
intervenciones disponibles, las que satisfagan sus
valores.
Médico:
● Informa al paciente la naturaleza de su
afección, riesgos/beneficios de cada
intervención posible, además ayuda al paciente
a aclarar y articular sus valores y a determinar
qué intervención médica los desarrolla mejor,
ayudándole así a interpretar sus propios
valores.
● No impone sus órdenes al paciente.
● Valores del paciente: no
son fijos ni conocidos
por él.
● Médico → Consejero.
Modelo Interpretativo

18. Objetivo: Ayudar al paciente a determinar y elegir,
de entre todos los valores relacionados con su salud
y que pueden desarrollarse en el acto clínico,
aquellos que son los mejores.
Médico:
● Indicar por qué ciertos valores relacionados
con la salud tienen más valor y se debe aspirar
a ellos.
● Ambos deben comprometerse en una
deliberación conjunta sobre qué tipo de
valores relacionados con la salud puede y debe
buscar el paciente (diálogo).
● Paciente define su vida y selecciona orden de
valores que va a asumir.
● Médico → Maestro
o Amigo.
Modelo Deliberativo

19. Historia Clínica.
Es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos
psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una
persona, que surgen de la anamnesis, del examen físico y de la
elaboración intelectual del médico, y que permiten emitir el
diagnóstico de salud o enfermedad. Fue instituida por Hipócrates.

20. Orden de Abordaje:
● F.I., A.H.F., A.P.No.P., A.P.P.,
A.G.O.-A.A., P.A., Int. x Ap. y Sist.
Orden de Redacción:
● F.I., P.A. A.H.F., A.P.No.P., A.P.P.,
A.G.O.-A.A., Int. x Ap. y Sist.
Funciones de la
H.C.
● Médico-
Legal
● Asistencial.
● Docente.
● Investigación
.

21. Tipos de interrogatorio:
● Directo: Paciente proporciona la
información.
● Indirecto: Paciente no es capaz de dar
información, por lo que se le pregunta a
otras personas relacionadas con él.
● Mixto: Paciente y otros individuos
relacionados refieren la información.
● Tribuna libre: Se deja que paciente o
personas relacionadas con él expliquen su
padecimiento con libertad.
● Dirigido: Preguntas puntuales para obtener
información relevante.
Interrogatorio (Anamnesis).
Tipos de interrogatorio:
● Directo: Paciente proporciona la
información.
● Indirecto: Paciente no es capaz de dar
información, por lo que se le pregunta a
otras personas relacionadas con él.
● Mixto: Paciente y otros individuos
relacionados refieren la información.
● Tribuna libre: Se deja que paciente o
personas relacionadas con él expliquen su
padecimiento con libertad.
● Dirigido: Preguntas puntuales para obtener
información relevante.
Es la indagación por medio de preguntas
acerca de las características de la
enfermedad y de los antecedentes del
paciente.
● Obligatorio que lo realice el médico y
que preste atención.

22. Apartados de la Historia Clínica.
Ficha de Identificación.
● Nombre.
● Edad.
● Sexo.
● Nacionalidad.
● Fecha de nacimiento.
● Lugar de nacimiento.
● Lugar de residencia actual.
● Escolaridad.
● Ocupación.
● Estado civil.
● Religión.
● Etnia.
● Familiar responsable.
● Persona que elabora.

23. Antecedentes Heredo-Familiares
*Investigar por lo menos dos generaciones
atrás.*
● Padecimientos Congénitos/Hereditarios
● Predisposición Familiar.
● Infectocontagiosos.
● Crónico-Degenerativos.

24. Antecedentes Personales NO Patológicos
● Generales:
○ Higiene.
○ Vivienda.
○ Alimentación.
○ Hábitos de Vida.
○ Inmunizaciones.
● Específicos:
○ Pediátricos:
■ Prenatales.
■ Perinatales (Neonatales).
■ Posnatales.
○ Geriátricos:
■ Índice de Barthel//Katz.

27. Antecedentes Personales Patológicos
● Quirúrgicos.
● Traumáticos.
● Alérgicos
● Hemotransfusionales.
● Infectocontagiosos.
● Crónico-Degenerativos.
● Toxicomanías.

28. Antecedentes Gineco-Obstétricos
● Menstrual:
○ Menarca (12 años), Pubarca,
Telarca (11-16 años).
● Obstétricos:
○ Embarazos (Paras, Cesáreas,
Abortos).
● Menopáusicos:
○ Edad en la que se presentó.
● Ginecológicos:
○ Prueba de VPH y Papanicolaou.
○ Autoexploración.
○ Cirugía.
● Vida Sexual.
Antecedentes Andrológicos
● Caracteres sexuales.
● Poluciones nocturnas.
● Circuncisión.
● Vida Sexual.
○ Prácticas, parejas, métodos
anticonceptivos.
○ ETS.
● Autoexploración testicular.
● Cirugía.

29. Antecedentes Gineco-Obstétricos
● Telarca:inicio del desarrollo de la
mama, usualmente ocurre entre los 11
y los 16 años (media: 10,5)
● Pubarca.
● Menarca primer periodo menstrual
(alrededor de los 12 años de edad).
● Vida Sexual.
● Obstétricos.
● Autoexploración y Papanicolau.
Antecedentes Gineco-Obstétricos
● Opsomenorrea: se caracteriza por
alargarse más de 35 días o retrasarse más de
5 días en el inicio.
● Proiomenorrea. De proyo, demasiado
pronto.
● Hipermenorrea: sangrado menstrual más
abundante de lo normal.
● Hipomenorrea: disminución del flujo
menstrual.
● Polimenorrea.
● Oligomenorrea.
Antecedentes Andrológicos
● Caracteres sexuales.
● Poluciones nocturnas.
● Circuncisión.
● Vida Sexual.
○ Prácticas, parejas, métodos
anticonceptivos.
● Autoexploración testicular.
● Cirugía.

30. Padecimiento Actual (Motivo de Consulta).
● Finalidad: Dar en pocas palabras, una orientación
hacia el aparato o sistema afectado y la evolución
del padecimiento. En tal sentido no se deben
consignar diagnósticos sino los síntomas o signos
y su cronología.
○ Cronopatograma.

32. Exploración Física.
Es el acto que realiza el médico
valiéndose sólo de sus sentidos e
instrumentos sencillos
(estetoscopio, esfigmomanómetro,
martillo de reflejos, termómetro)
con el fin de reconocer la
normalidad o las alteraciones físicas
(signos) producidas por la
enfermedad.
“Primero ver, luego tocar y
finalmente escuchar”.
● Inspección.
● Palpación.
● Percusión.
● Auscultación.

33. Examen del enfermo por medio de la vista. Se inicia
desde el primer contacto entre el paciente y el
médico, continúa durante toda la anamnesis y se
completa cuando se examina al paciente sin sus
ropas.
● Directa(Inmediata) // Mediata (Instrumental)
● General: Hábito externo (biotipo), estado de
nutrición, marcha, actitud, facies, color y
estado de la piel, la distribución pilosa
● Segmentaria: De la cabeza, las fauces, el
cuello, el tronco y las extremidades.
○ Detecta asimetrías, deformidades, latidos
y lesiones específicas.
Inspección

35. Es la apreciación manual de la sensibilidad,
temperatura, forma, tamaño, consistencia, situación
y movimientos de la región explorada.
● Se realiza sobre tegumentos o a través de ellos
(palpación), o bien, introduciendo uno o más
dedos por los orificios naturales (tacto),por
ejemplo: tacto vaginal o tacto rectal.
● Puede ser digital, monomanual o bimanual,
con manos separadas, superpuestas o
yuxtapuestas.
● Además, puede ser superficial (con la mano
de plano: Ej. mano escultor) y profunda
(dedos en flexión de la mano).
Palpación

36. Pone en vibración cuerpos elásticos que emiten
ondas sonoras, las cuales se propagan a través del
aire, llegando al oído y producen en él la sensación
de sonido
● Permite apreciar más características de los
sonidos generados al golpear determinadas
zonas de la superficie corporal.
● Tipos de sonidos:
○ Sonoridad.
○ Matidez.
○ Timpanismo.
■ Submatidez.
■ Hipersonoridad.
Percusión

37. Sonoridad:
Intensidad fuerte,
tono bajo y duración
prolongada.
Matidez:
Escasa intensidad,
tono alto y duración
breve.
Timpanismo:
Sonido musical con
intensidad superior a
los otros 2, duración
máxima y tonalidad
intermedia.
Submatidez:
Variación sonido
mate, tono más grave
y mayor sonoridad.
Hipersonoridad:
Más fuerte, más grave
y de mayor duración,
sin carácter musical
de timpanismo.

38. Es la apreciación con el sentido del oído de los
fenómenos acústicos originados en el organismo,
sea por la actividad del corazón y la circulación de
la sangre (auscultación cardiovascular), como por
la entrada y salida de aire en aparato respiratorio
(auscultación pulmonar) o por el tránsito en el
tubo digestivo (auscultación digestiva).
● Emplea el estetoscopio o fonendoscopio.
Auscultación

39. Referencias.
➔ Argente, H. y Álvarez, M. (2013). Semiología Médica - Fisiopatología, Semiotecnia y
Propedéutica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.
➔ Berumen F. et al. Clasificación y nomenclatura de las alteraciones menstruales.
https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2007/gom0710k.pdf.
➔ Gaceta UNAM Iztacala (10-Agosto-2003). Disponible:
https://www.iztacala.unam.mx/gaceta/215.pdf.
➔ Perdomo, G. y Llanio, R. (2003). Propedéutica clínica y semiología médica. La Habana:
Editorial Ciencias Médicas.
➔ Swartz, M. (2015). Tratado de Semiología - Anamnesis y Exploración Física. Barcelona:
Elsevier.
➔ http://revistabionatura.com/files/2017_3bw8lmj1.02.01.8.pdf
➔ https://www.redalyc.org/pdf/1800/180020098003.pdf
➔ https://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5280847&fecha=30/11/2012
➔ http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787