Este documento describe las dislipidemias, que son trastornos del metabolismo de los lípidos que participan como factores de riesgo cardiovascular. Explica los orígenes de las grasas en el organismo, los componentes lípidos como el colesterol y los triglicéridos, y las lipoproteínas que los transportan en la sangre. También describe el metabolismo y transporte de los lípidos, las causas de las dislipidemias, su epidemiología y clasificaciones.
Historia Clínica y Consentimiento Informado en Odontología
Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia
1. M.Cascón
HUS
PROFESOR: DRA. GARCÍA CANALES CONCEPCIÓN
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
DRA. CUADRAS GARCÍA JETZABEL ADILENE
MÉDICO RESIDENTE DE 1ER GRADO DE LA ESPECIALIDAD DE
MEDICINA FAMILIAR UMF No. 38
SAN LUIS RÍO COLORADO, SONORA, 06/SEP/2021
Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia
Medicina Interna
2. M.Cascón
HUS
¿Qué son las
dislipidemias?
Son un conjunto de enfermedades
resultantes de concentraciones
anormales de colesterol, triglicéridos,
C-HDL y C-LDL en sangre, que
participan como factores de riesgo en
la enfermedad cardiovascular
3. M.Cascón
HUS
Origen de las grasas del organismo
1. Síntesis interna:
Por el hígado que las traslada al
intestino a través de la bilis
2. Ingreso exógeno a través de
la dieta
Estómago
Hígado
Torrente sanguíneo
Intestino
Vesícula
biliar
Tejido muscular
Tejido adiposo
Lípidos
Ácidos grasos
4. M.Cascón
HUS
Precursor
de las sales
biliares
Precursor
de
vitamina D
Precursor
de las
hormonas
corticoides
Precursor
de las
hormonas
sexuales
El colesterol es un miembro de la familia de los lípidos y es necesario para
llevar a cabo funciones vitales de nuestro organismo, ya que forma parte
de la membrana de todas las células, es la base de muchas hormonas.
Estrógenos
Progesterona
Testosterona
Aldosterona y
Cortisol
5. M.Cascón
HUS
Triglicéridos
• Es un tipo de lípido formado por la unión
de tres ácidos grasos saturados con una
molécula de glicerol.
• La síntesis de triglicéridos se realiza en
el retículo endoplásmico de casi todas
las células del organismo, siendo las
los
principales los adipocitos y
hepatocitos.
• Los triglicéridos son sintetizados como
reserva de energía.
6. M.Cascón
HUS
Fosfolípidos
Son los lípidos más altamente cargados debido a las presencia del grupo fosfato.
Todas las membranas activas de las células poseen una doble capa de
fosfolípidos
Componente
estructural básico
de la membrana
celular
Activación de
enzimas
Componentes del
surfactante
pulmonar
Componente
detergente de la
bilis
Síntesis de
sustancias de
señalización
celular
7. M.Cascón
HUS
Los lípidos son insolubles en el agua , por lo que para su transporte a
través de la sangre, se asocian a otros compuestos que son proteínas,
formando las denominadas LIPOPROTEINAS.
Las lipoproteínas de más interés en relación con la salud son el LDL, que
tienen la misión de transportar el colesterol sintetizado por el hígado a
los tejidos, y las lipoproteínas de alta densidad (HDL), cuya misión es la
contraria, extraer el colesterol en exceso de los tejidos, por ejemplo la
pared de las arterias, y transportarlo de nuevo al hígado para ser
eliminado por la bilis.
Existen cuatro componentes de los lípidos que
son los que mas nos interesan: Colesterol total,
Colesterol-LDL, Colesterol HDL y Triglicéridos
9. M.Cascón
HUS
Las lipoproteínas
Son complejos de
lípidos y proteínas
esenciales para el
transporte de colesterol,
triglicéridos y vitaminas
liposolubles.
Se clasifican en diferentes grupos según su densidad ,
a mayor densidad menor contenido de lípidos:
1.Quilomicrones
2.VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad
3. IDL: lipoproteínas de densidad intermedia
4. LDL: lipoproteínas de baja densidad
5. HDL: lipoproteínas de alta densidad
10. M.Cascón
HUS
• Los quilomicrones son las lipoproteínas más grandes y menos
densas presentes en circulación, se encargan de recoger los TG de
la digestión (TG exógenos) y llevarlos a los tejidos del organismo.
Tienen un 98% de lípidos y un 2% de proteínas, entre las que se
encuentran las siguientes apolipoproteínas:
• Apo A
• Apo B48
• Apo C
• Apo E
11. M.Cascón
HUS
VLDL
Las VLDL se encargan de distribuir el
colesterol por el organismo, una vez que
el hígado los ha procesado, por tanto se
encargan de transportar TG endógenos
hepáticos y llevarlos a tejidos
extrahepáticos, tejidos periféricos y
depositarlos.
Son ricas en triglicéridos y
contienen un poco mas de
colesterol que los
quilomicrones Están compuestos
por un 90% de
lípidos y un 10%
de proteínas.
Como las Apos:
• Apo B100 Apo C Apo
E
12. M.Cascón
HUS
LDL
Es una lipoproteína que transporta el colesterol desde
el hígado al resto del cuerpo, para que sea utilizado por
distintas células.
Se forman cuando las lipoproteínas VLDL pierden
triglicéridos y se hacen más densas y más pequeñas,
conteniendo altas cifras de colesterol, este exceso es el que es
dañino, ya que la LDL cumple una importante función en el
organismo.
Apo B100
13. M.Cascón
HUS
HDL
Son lipoproteínas más pequeñas y más
densas compuestas por una alta
proporción de proteínas, se encargan de
transportar el colesterol de la sangre y
de los tejidos al hígado y facilitar su
eliminación, por lo tanto es la encargada
de regular su proporción.
Sus principales apolipoproteinas son las
apo AI Y APO AII
14. APOLIPOPROTEÍNAS B
Varias lipoproteínas contienen proteínas B
de muy alto peso molecular que se
comportan como proteínas intrínsecas de
las membranas celulares.
A diferencia de las apolipoproteínas más
pequeñas, las proteínas B no migran de
una partícula de lipoproteína a otra.
Las VLDL contienen la proteína B-100, que
se conserva en la formación de las LDL a
partir de los remanentes de VLDL en el
hígado
La proteína Intestinal, B-48, solo se
encuentra en los quilomicrones y en sus
remanentes.
Las Apo B-100 tienen un
dominio de ligando para
unirse al receptor de LDL que
se conforma a medida que
las VLDL se transforman
en LDL.
15. M.Cascón
HUS
OTRAS APOLIPOPROTEÍNAS
Además de las proteínas B,
las siguientes proteínas
están presentes en
las lipoproteínas
Las apolipoproteínas C son proteínas de
menor peso molecular que se
equilibran rápidamente entre las
lipoproteínas. Existen cuatro especies
diferentes: C-I, C-II, C-III y C-IV. La Apo C-
II es un Cofactor indispensable para la
Lipoproteínas lipasa.
16. M.Cascón
HUS
El colesterol puede estar elevado por:
1. Aumento de la síntesis de LDL
colesterol por parte del hígado
2. Aumento de ingreso exógeno
de grasas a través de la dieta
Estómago
Hígado
Torrente sanguíneo
Intestino
Tejido muscular
Tejido adiposo
3. Por defecto en la extracción y
transporte de colesterol desde
los tejidos hacia el hígado por
parte de HDL colesterol
17. M.Cascón
HUS
La elevación en la sangre del colesterol por encima de los
niveles normales recibe el nombre de hipercolesterolemia
y está asociada a problemas cardiovasculares.
La elevación del colesterol está determinada en algunos
casos por la herencia. En estos casos se habla de
"hipercolesterolemia familiar".
Sin embargo la inmensa mayoría de los casos de elevación
del colesterol en sangre se debe a la ingesta excesiva de
grasas de origen animal, al sedentarismo y a la obesidad.
18. M.Cascón
HUS
La apoB que se queda retenida en la
pared arterial, pone en marcha un
proceso complejo que conduce a la
deposición lipídica y el inicio de la
formación de un ateroma.
las lipoproteínas que
contienen apoB con
un diámetro <70 nm
lipoproteínas mas pequeñas, ricas en
TG y sus remanentes atravesar la
barrera endotelial, lo que causa una
disfunción endotelial que dando
atrapadas después de interaccionar
con los proteoglicanos
19. M.Cascón
HUS
Lamina elástica
interna
Células
musculares lisas
Lamina basal
Capa media
Endotelio
Inicio de formación de una placa de colesterol (ateroma)
1. Algunas moléculas de colesterol se adhieren al endotelio, una capa muy fina
que recubre los vasos, dañado por turbulencias, HTA, hipercolesterolemia,
tabaco
2. El endotelio alterado, permite el paso de LDL colesterol y monocitos
3. Paso de moléculas de LDL colesterol a la capa media de la pared de la arteria
y oxidación de las mismas
4. Paso de monocitos ó macrófagos (células que, entre otras cosas, fagocitan,
“comen”, la grasa) a la capa media
Luz del vaso
1
2
3
4
20. M.Cascón
HUS
Lamina elástica
interna
Células
musculares lisas
Lamina basal
Capa media
Endotelio
Formación de una placa de colesterol (ateroma)
Los monocitos ó macrófagos que han penetrado en la capa
media de la arteria fagocitan partículas de LDL colesterol
oxidado y se acumulan en esa capa. Algunos monocitos se
rompen y sueltan su contenido, LDL colesterol oxidado,
que es muy agresivo para la pared de la arteria
Luz del vaso
21. M.Cascón
HUS
Lamina elástica
interna
Células
musculares lisas
Lamina basal
Capa media
Endotelio
Placa de ateroma formada
1. Endotelio alterado, cubriendo la placa, que hace prominencia hacia la luz del vaso
2. Gran cantidad de macrófagos cargados de grasa en la capa media de la pared de la arteria
3. Colesterol oxidado libre, muy dañino, en la capa media de la pared arterial
4. Algunas células musculares libres que han emigrado también a la capa media
Esta placa de colesterol puede romperse, formándose alrededor un coágulo, ocluyendo
completamente la luz del vaso, provocando un infarto de miocardio, una trombosis o la
gangrena de las piernas
1
2
3
4
Luz del vaso
24. M.Cascón
HUS
Metabolismo de las HDL
Pueden ser sintetizadas en el hígado o intestino. Son ricas en proteínas y
fosfolípidos.
Tienen gran capacidad de captación de colesterol, lípidos y apoproteínas,
especialmente las resultantes del catabolismo de las VLDL y de los quilomicrones.
26. M.Cascón
HUS
Los Mecanismos → Dislipidemia
Dislipidemia
causas por
exceso de
secreción de
VLDL por el
hígado.
Por afectaciones
de la lipolisis.
Por menor captación
de lipoproteínas APO
B
Trastornos de
disminución
de colesterol
HDL.
27. M.Cascón
HUS
Se deriva principalmente
en la aterogénesis y su
riesgo asociado de
enfermedad vascular
coronaria y periférica.
El gran aumento del
riesgo de pancreatitis
aguda relacionado con
la hipertrigliceridemia
Los trastornos del
metabolismo de los
lípidos también son un
elemento esencial en la
esteatosis hepática no
alcohólica.
La caracterización
de la dislipidemia
es importante para
la selección del
tratamiento
apropiado
28. M.Cascón
HUS
EPIDEMIOLOGIA
10-20% de los sujetos con enfermedad
coronaria prematura.
Casi 8 millones de Mexicanos fueron
candidatos a tratamiento farmacológico
para disminuir su riesgo CV.
La mayor anomalía es
hipoalfalipoproteinemia HDL <40
presente en el 60.5% de la población.
Hiperlipidemia combinada
familiar es la más frecuente
1-6% de la
Población
Total
En México, según la ENSANUT 2006, la prevalencia de hipercolesterolemia
(colesterol total mayor a 200 mg/dl) es del 43.6% en mayores de 20 años, de
manera similar, otro estudio reportó una prevalencia de 50.5%, esta
prevalencia se incrementa con la edad y es mayor en hombres, a excepción
del grupo de 55 a 64 años, donde fue mayor en mujeres.
29. M.Cascón
HUS
Epidemiología
Hipertrigliceridemia
como la
dislipemia más
frecuente (30%)
población
hispánica
(34,9%)
no hispánica
(15,9%),
(étnicos, culturales,
socioeconómicos,
nutricionales) hay
regiones donde la
prevalencia es aún
mayor
(40%-50%)
Latinoamérica
48.4% de los Mexicanos en zonas urbanas
tienen colesterol HDL < 35 mg/dl
31. M.Cascón
HUS
Clasificación de las dislipidemias según
criterios etiopatogénicos
Primarias:
Son aquellas alteraciones que
obedecen a un trastorno del propio
metabolismo lipoproteico.
Secundarias:
Son las producidas por causas
ajenas al metabolismo lipoproteico.
origen en el que predominan los
factores ambientales u otros
trastornos o enfermedades
siendo las primeras de un origen
en el que predominan las causas
genéticas
33. M.Cascón
HUS
Hipercolesterolemias primarias
Hipercolesterolemia familiar monogénica
• Es una enfermedad hereditaria
• Producida por mutaciones que sufre el gen que
codifica para el receptor de lipoproteína de baja
densidad (LDL).
• Es una alteración autosómica dominante.
• Puede ser homocigota o heterocigota.
• Aparecen manifestaciones clínicas específicas,
dadas por el aumento del colesterol.
• Corresponde al fenotipo IIa.
• Es la Hipercolesterolemia primaria mas
frecuente y la mas conocida.
34. M.Cascón
HUS
Niveles de C-LDL mayores de 190 mg/dl, posterior a la exclusión de causas
secundarias de elevación de C-LDL
Presencia de enfermedad coronaria prematura (hombre menor de 55 años y mujer
menor de 65 años) en el caso índice y/o en familiar de primer grado.
Niveles de C-LDL sin tratamiento, con una probabilidad de 80% de tener
hipercolesterolemia familiar:
250 mg/dl en adultos de 30 años o más.
220 mg/dl en adultos de 20 a 29 años.
190 mg/dl en menores de 20 años.
Presencia de xantomas en el caso índice y/o en familiar de primer grado.
Historia familiar de altos niveles de colesterol.
Se debe sospechar de hipercolesterolemia familiar en las siguientes condiciones:
35. M.Cascón
HUS
Principales características de la Hipercolesterolemia familia
heterocigótica y homocigótica
H.C FAMILIAR
HETEROCIGOTA
H.C FAMILIAR
HOMOCIGOTA
Frecuencia 1/500 individuos 1/1000000 individuos
Cifras colesterol total 300-550 mg/dl 650-1000 mg/dl
Cifras colesterol LDL >250mg/dl >500 mg/dl
Cifras colesterol HDL Mas bajo que en individuos
normales
Más bajo que en individuos
normales
Xantomas Tipicos los tendinosos.
Muy frecuente el del tendón
de Aquiles
Exclusivos los de color
amarillo-anaranjado, planos
en extremidades, nalgas y
manos.
Xantelasmas Mucho mas frecuentes que
en homocigotos
Menos frecuentes que en
heterocigotos
Arco corneal Antes de los 30 años Antes de los 10 años
Enfermedad coronaria Entre 30 y 50 años <20 años
38. M.Cascón
HUS
Fisiopatología de la hiperlipidemia familiar
combinada
Lipasa
lipoproteica
Contenido anormal de
triglicéridos y colesterol
VLDL
LDL
pequeñas y densas
IDL
Lipasa
hepática
HDL
39. M.Cascón
HUS
Hiperlipidemia familiar combinada
Se trasmite con herencia
autosómica dominante.
Aparece con el fenotipo IIa,
IIb, o IV.
Su prevalencia es casi 5 veces
superior a la de la
hipercolesterolemiafamiliar.
Se manifiesta a partir de los 20
años.
El colesterol sérico no suele
sobrepasar los 400 mg/dl y los
trigliceridos los 500 mg/dl.
40. M.Cascón
HUS
Apolipoproteina B100
defectuosa familiar
Causada por una
mutación en el
ligando de apo B
para el receptor
LDL.
Transmitida por
herencia
autosómica
dominante.
La elevación de
colesterol suele ser
moderada y no suele
provocar una
hiperlipidemia
especialmente grave.
42. M.Cascón
HUS
Síndrome quilomicronémico
• Cuadros de dolor abdominal.
• Caracteristicas de un cuadro pancreático.
• Xantomas eruptivos en la piel.
• Hepatoesplenomegalia.
• Episodios de pancreatitis.
• Edemas en brazos, piernas y escroto
La cifra de triglicerodos se
encuentra muy elevada con 400 y
5000 mg/dl.
• lipemia retinalis
• Color rosa pálido de las vénulas, arteriolas y fundus al
examinar el fondo del ojo.
• El suero obtenido en ayunas es de aspecto lechoso debido a
la acumulación de lipoproteínas ricas en triglicéridos.
• Las VLDL pueden estar ligeramente aumentadas ante la
deficiencia de LPL
Cuando los valores superan los
4000 mg/dl aparece la
43. M.Cascón
HUS
Hiperlipidemia
tipo V
Resultado de
interacción entre una
forma familiar de
hiperlipidemia e
hiperlipidemia
adquirida
Casusas secundarias que
originan hiperlipidemia
adquirida: DM2, ingesta
etílica, ingesta de
diurético o bloqueadores
beta
Repercusiones
clínicas son las
mismas
provocadas por el
síndrome de
quilimicronemia
45. M.Cascón
HUS
Inhibidor familiar de la lipoproteinlipasa
Enfermedad muy rara.
Se han descrito casos de una
mujer y su hijo con triglicéridos
altos y presencia en suero de un
inhibidor de la LPL de
naturaleza química no
identificada.
• La mujer presentaba cuadros repetitivos de dolor abdominal.
• Xantomas eruptivos en los pies
• Actividad de LPL del tejido adiposo elevada
Clinicamente:
47. M.Cascón
HUS
Disbetalipoproteinemia
• Dislipidemia aterogénica
caracterizada por elevación de
colesterol y triglicéridos alrededor de
300mg/dl.
• Debe coexistir otra causa de
dislipidemia para que se haga
evidente la disbetalipoproteinemia
• Poco frecuente en México (genotipo
e2/e2=2.5%)
Apo E-2
VLDL,
Remanentes
LDL
Dislipidemia
secundaria
49. M.Cascón
HUS
Hiperlipoproteinemias
secundarias
Son todas aquellas alteraciones del
metabolismo de los lípidos producidas
por enfermedades, estados fisiológicos,
factores externos o fármacos, cuya
etiología es ajeno al metabolismo de las
lipoproteínas.
En muchos pacientes la dislipidemia es
causada por una entidad subyacente “no
lipídica” más que por un desorden en el
metabolismo primario de lípidos,
denominadas secundarias.
53. M.Cascón
HUS
Diabetes Mellitus
Es la mas frecuente
Dos de las
complicaciones mas
importantes de la
diabetes son la
aterosclerosis y la
cetoacidosis que son
trastornos del
metabolismo lipídico.
La insulina activa a la
lipoproteinlipasa
(LPL), por lo tanto un
déficit de insulina
pueden conducir a
aumentos vertiginosos
de los trigliceridos.
En la diabetes tipo I
bien controlada los
lípidos suelen ser
normales, pero en una
cetoacidosis diabética,
la Hipertrigliceridemia
puede ser grave debida
al aumento de VLDL y
de quilomicrones.
54. M.Cascón
HUS
Hipotiroidismo
Es la segunda
causa mas
frecuente de
hiperlipidemia
secundaria.
Hiperlipidemia
en el 80-90%
de los
pacientes con
hipotiroidismo.
Solo en 8.5%
tiene un perfil
lipídico normal
El fenotipo
más frecuente
es Ia.
55. M.Cascón
HUS
Enfermedad renal: Síndrome nefrótico
Los pacientes afectados de
síndrome nefrótico presentan
una hipoproteinemia, debido a la
proteinuria persistente en los
afectados.
Como respuesta compensatoria a
la hipoproteinemia, el hígado
ejecuta una superproducción de
VLDL, además se produce u
descenso del catabolismo de
las LDL y una disminución de
la lipoproteinlipasa.
La gravedad de la
hiperlipidemia es
directamente proporcional
a la intensidad de la
hipoproteinemia del
paciente.
56. M.Cascón
HUS
Consumo elevado de alcohol
El consumo de alcohol tanto de forma crónica
como aguda provoca cambios en el metabolismo
lipídico.
El etanol se metaboliza en el hígado por tres vías
Sistema alcohol-deshidrogenasa
Sistema microsomal oxidativo del etanol (MEOS)
Sistema catalasa
El consumo crónico de alcohol provoca un
aumento de la actividad del MEOS, lo que afecta
a varias enzimas involucradas en el metabolismo
lipídico.
Con frecuencia aparece un aumento de
triglicéridos, principalmente por incremento de
VLDL y quilomicrones.
57. M.Cascón
HUS
Las enfermedades autoinmunitarias, como artritis
reumatoide, lupus eritematoso sistémico, psoriasis y
síndrome antifosfolípidos, se caracterizan por tener mayor
frecuencia de aterosclerosis y tasas de morbilidad y
mortalidad cardiovascular más elevadas respecto a la
población general. Los pacientes infectados por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH) suelen tener
concentraciones bajas de colesterol total, C-LDL y C-HDL y
un aumento de los triglicéridos. Asimismo el tratamiento
antirretroviral de gran actividad (TARGA) produce un
aumento del C-LDL y de los triglicéridos con predominio de
partículas de C-LDL pequeñas y densas, lo que duplica el
riesgo de enfermedad coronaria con respecto a los pacientes
VIH negativos.
58. M.Cascón
HUS
Obesidad
En pacientes obesos se encuentra con mucha frecuencia
dislipidemias, hipertensión arterial etc.
Las alteraciones lipídicas que más frecuentemente aparecen en
pacientes obesos son:
Hipertrigliceridemia: debido al aumento de partículas de VLDL.
Aumento del colesterol total y colesterol LDL.
Descenso del colesterol HDL
Este incremento es secundario a un aumento del flujo de ácidos grasos
libres (AGL) hacia el hígado, a partir del depósito masivo de triglicéridos
en el tejido adiposo y por un aumento del aporte exógeno de hidratos de
carbono en la dieta.
59. M.Cascón
HUS
DIAGNOSTICO DE
DISLIPIDEMIAS
Para el diagnóstico de dislipidemia es necesario medir los lípidos en
sangre, los niveles de normalidad para colesterol total es menor de 200
mg/dl, triglicéridos menor de 150 mg/dl y C-HDL mayor de 40 mg/dl.
(NCEP, 2001). El C-LDL ha reemplazado al colesterol total, como
medición primaria para evaluar el riesgo por lipoproteínas
aterogénicas y permanece como la medición más usada como objetivo
de tratamiento. El C-LDL, se calcula por la fórmula de Friedewald
(siempre que los niveles de triglicéridos se encuentren menores de 400
mg/dl): “C- LDL = Colesterol total – [C-HDL + (triglicéridos /5)]”. El
objetivo de C-LDL en pacientes con muy alto riesgo cardiovascular es
ser menor de 70 mg/dl; en alto riesgo cardiovascular menor de 100
mg/dl y en moderado o bajo riesgo cardiovascular un C-LDL menor a
115 mg/dl.
60. M.Cascón
HUS
Historia clínica y exploración física completas con
búsqueda intencionada de:
· Enfermedades cardiovasculares
asociadas a aterosclerosis.
· Historia familiar de muerte cardiovascular
prematura, pancreatitis, hipertensión arterial,
diabetes, obesidad o dislipidemia.
· Otros factores de riesgo como tabaquismo,
alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes
mellitus, síndrome metabólico.
· Consumo de fármacos que alteren el
perfil de lípidos.
· Causas secundarias de dislipidemias.
· Evaluación de dieta y actividad física.
Mujeres: Uso MAC, ciclo menstrual,
embarazo, climaterio
61. M.Cascón
HUS
En la exploración física
• Xantomas, soplos carotideos, disminución de los pulsos poplíteos, pedios,
tibiales, anormalidades del fondo de ojo, tensión arterial, índice de masa
corporal, perímetro de cintura
62. M.Cascón
HUS
Niveles de normalidad
Se considera
como los
niveles de
normalidad:
· Colesterol
total menor
de 200
mg/dl.
·
Triglicéridos
menor de
150 mg/dl.
· C-HDL de
40 a 60
mg/dl.
63. M.Cascón
HUS
Realizar tamizaje
Para dislipidemia con perfil de
lípidos que incluya colesterol
total, HDL, LDL y calcular el
C- No HDL (Colesterol total -
colesterol HDL) en personas
sin factores de riesgo a partir
de los 20 años.
64. M.Cascón
HUS
Se recomienda realizar una evaluación del riesgo cardiovascular ˃ 40 años con factores,
Historia de Enf. cardiovascular a edad prematura (hombre ˂ de 55 años y mujer ˂ de 65 años).
Hiperlipidemia familiar , Tabaquismo. Hipertensión. DM. Concentraciones de lípidos elevados
“Globorisk”
65.
66.
67.
68. Triglicéridos > 150 mg/dll
Colesterol
< 200 mg/dll
Colesterol
> 200 mg/dll
Hipertrigliceridemia
aislada
Hiperlipidemia mixta
Busqueda
intencionada de
otros factores de
riesgo
Glucemia, creatinina, examen general de
orina, TSH, fosfatasa alcalina
Estudio familiar
Casos con HTG y/o HC
Sin otros casos
afectados
Pb.Hiperlipidemia
familiar combinada
Concentración de colesterol y
trigliceridos es similar
Electroforesis de
lipoproteinas
Patron tipo III
Disbetalipoproteinemia Búsqueda intencionada del
síndome metabólico
69. Colesterol > 200 mg/dl
Triglicéridos
> 150 mg/dl
Hiperlipidemia mixta
Triglicéridos
< 150 mg/dl
Colesterol HDL
< 60 mg/dl > 60 mg/dl
Hiperalfa
lipoproteinemia
Glucemia, creatinina, examen general de
orina, TSH, fosfatasa alcalina
Resultados
anormales
Resultados
normales
Hipercolesterolemia
secundaria
Colesterol LDL
< 160 mg/dl
Colesterol LDL
> 160 mg/dl
Las causas ambientales
(dieta, obesidad, medicamentos) son las
causas más frecuentes. La hiperlipidemia
familiar combinada es la causa Primaria a
descartar
Busqueda de
xantomas, estudio de la
familia. Diagnósticos
probables:
Hipercolesterolemia
familiar, hipotiroidismo,
s.nefrótico
70. Colesterol HDL < 40 mg/dl
Trigliceridos
> 150 mg/dl
Trigliceridos
< 150 mg/dl
Secundaria a Hipertrigliceridemia Hipoalfalipoproteinemia
aislada
Evento de stress aguda en las 6
semanas previas
Búsqueda de otros
familiares afectados
Suspenderlo
T
abaquismo
Búsqueda de los
componentes del sindrome
metabolico
Repetir muestra
en 8-12 semanas Si
No
Si No
Presentes Ausentes
Alcanzar peso
ideal, ejercicio aeróbico
Hipo
alfalipoproteinemia
familiar
Búsqueda de otras causas
secundarias (ej.
medicamentos) o causas
primarias poco comunes (si
el col-HDL es menor de 20
mg/dl)
71. Estudios de laboratorio útiles en
pacientes con dislipidemias mixtas
Glucosa, creatinina, fosfatasa alcalina,
TSH, examen general de orina
• Electroforesis de lipoproteínas
Apoproteina B sérica
72. M.Cascón
HUS
Diagnóstico diferencial
Carácterísticas Hipercolesterolemia
monogénica
HC. Poligénica Hiperlipidemia
familiar combinada
Inicio Nacimiento A partir de 20 años A partir de 20 años
Colesterol sérico
total (mg/dl)
Heterocigotos 300-550
mg/dl
Homocigotos 600-1000
mg/dl
250-350mg/dl >300mg/dl
(no suele sobrepasar los
400mg/dl)
Lipidos aumentados Colesterol Colesterol Colesterol y/o
triglicéridos
Xantomas Frecuentes Ausentes Ausentes
Cardiopatía
isquémica
Heterocigotos 30-50 años
Homocigotos <20 años
A partir de 60 años A partir de 40 años
Porcentaje de familiares
de primer grado
50% 10-20% 50%
Hipertensión arterial,
obesidad, diabetes
NO SI SI
76. M.Cascón
HUS
• Una disminución en el peso de 10 kg ,reducción en
la concentración de cLDL de unos 8 mg/dL (en
obesos) y por cada kilo de reducción de peso se
incrementa el cHDL en 0,4 mg /dL
• Evitar grasas trans , grasas saturadas < 10% del
total ingesta calórica y debe reducirse aún más (<
7% de energía) en presencia de hipercolesterolemia.
Aumentar el consumo de ácidos grasos
monoinsaturados y polinsaturados
• La ingesta de colesterol en la dieta < 300 mg/día.
Se calcula un incremento de 0,8-1,6 mg/dL en el
cLDL por cada 1% de energía adicional procedente
de la grasa saturada
• La ingesta de hidratos de carbono, cuyo efecto es
neutro sobre el cLDL, entre 45 y 55% del total de la
ingesta de energía, ya que tanto los porcentajes
más altos y más bajos de hidratos de carbono se
asocian con un aumento de la mortalidad. El
consumo excesivo provoca efectos adversos en los
TG plasmáticos y en los niveles de cHDL
• La ingesta de azúcar no debe exceder el 10% de la
energía total, No refrescos
• Alcohol <10 g/día (1 unidad) para hombres y
mujeres es aceptable para aquellos que toman
bebidas alcohólicas si los niveles de TG no son
elevados y no hay otra contraindicación formal para
su consumo
• Dejar de fumar
77. M.Cascón
HUS
La fibra dietética, particularmente la de tipo
soluble presente en legumbres, frutas,
verduras y granos de cereales integrales (por
ejemplo, avena y cebada), tiene un efecto
hipocolesterolémico. Alimentos enriquecidos
con estas fibras o suplementos son bien
tolerados, efectivos y recomendados para la
reducción de cLDL, sin embargo, la dosis
necesaria para lograr una reducción 3-5%
varía de 3-10 g/día según el tipo específico
de fibra
79. M.Cascón
HUS
Se debe realizar ejercicio físico regular de
moderada intensidad durante al menos 30
min/día, incluso si no tienen sobrepeso
Mejora el perfil lipídico, especialmente reduce los
TG y eleva el cHDL (por ejemplo, caminar rápido
25-30 km/semana puede aumentar los niveles de
cHDL en 3,16 mg/dL)
80. M.Cascón
HUS
Tratamiento para hipercolesterolemia
disponible en la actualidad
· Inhibidores de la HMG CoA
reductasa (Estatinas).
· Inhibidores de la absorción del
colesterol (Ezetimiba).
· Secuestradores de Ácidos
Biliares.
· Inhibidores de la “Proproteina
Convertasa Subtilisina/Kexina tipo
9” (PCSK-9).
Resinas de
intercambio iónico
Fibratos Ácido nicotínico
Ácidos grasos
omega-3
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
82. M.Cascón
HUS
ESTATINAS
(Inhibidores de la HMG CoA reductasa)
FÁRMACO ESTATINAS (Inhibidores de la HMG CoA reductasa)
POTENCIA: Alta: >50% LDL
Moderada: 30-50% LDL
TRIGLICÉRIDOS: 10-20% reducen con respecto a los valores iniciales.
HDL Eleva en un 1-10%
Efectos adversos: Miopatía, rabdomiólisis 1-3 casos por 100,000, mialgias, la elevación
del ALT ocurre en 0.5-2%
Mayor riesgo de Hiperglucemias y desarrollo de DM tipo 2.
Mayor riesgo de ACV hemorrágico:
Renal: aumento de la proteinuria: Rosuvastatina 80mg =12%
• Fármacos de primera elección para tratar las
hipercolesterolemias en prevención primaria y secundaria.
• Su efecto principal es la reducción de las partículas LDL plasmáticas,
también reducen la síntesis de colesterol.
• Están indicada en: 1. Hipercolesterolemia familiar heterocigótica y
poligénica. 2. hiperlipidemia familiar combinada. 3. Hiperlipidemias de
la diabetes y de la insuficiencia renal.
83. M.Cascón
HUS
ESTATINAS
(Inhibidores de la HMG CoA reductasa)
• Estabilizador placa
ateroma
• Efecto antiinflamatorio
• Efecto antioxidante
• Efecto antitrombótico
• Modulación f(x)
endotelial
Efectos pleiotrópicos:
• Hipersensibilidad
• Insuficiencia hepática o ↑ persistente e
inexplicable de transaminasas ( > 3-5 veces el valor
normal)
• Embarazo
• Lactancia
• Historia de rabdomiólisis inducida por estatinas
Contraindicaciones
84. M.Cascón
HUS
Si sospecha rabdomiólisis:
• Suspender Estatina
• Solicitar creatinina plasmática y EGO
• Si confirma derivar unidad clínica monitorizada
• Medir CK
• Interacciones farmacológica
• Dx diferencial
• Suspensión y evaluar 2-6
semanas
• 90% responde cambio
estatina a rosuvastatina y
pitavastatina
88. M.Cascón
HUS
LDL-C Disminuye en un 15-22%.
TRIGLICÉRIDOS: Reducción del 8%.
HDL Incrementa 3%.
Combinación con estatinas: Reduce el LDL en un 21-27% adicional
Combinado con secuestrante de
ácidos biliares
Disminuyen el LDL en 10-20%.
Efectos adversos: Ninguno de importancia hasta el
momento.
INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE COLESTEROL
(EZETIMIBA)
• Bloquea absorción intestinal colesterol
• Terapia 2° línea cuando con la dosis máxima de
estatina tolerada no se logran objetivos LDL, o
no se tolera las estatinas.
• Vida media 22 horas
• EA: mialgias, ↑ enzimas hepáticas
• CI: IH severa, precaución IR avanzada,
embarazo y lactancia
89. M.Cascón
HUS
LDL-C Reducción del LDL 18/25%.
TRIGLICÉRIDOS: Pueden aumentar en algunos pacientes.
HDL Sin efecto.
Efectos
adversos:
Efectos gastrointestinales: flatulencias, estreñimiento,
dispepsia y nauseas. Reducción de la absorción de
vitaminas liposolubles, aumenta losTG.
Interacciones 4 horas antes o 1 hora después de otros fármacos.
SECUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES
Resinas (colestiramina, colestipol, colesevelam )
Su utilización fundamental es en asociación con las estatinas en
pacientes con los niveles de LDL muy elevados.
Las resinas están indicadas en:
• 1. Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia
• 2. Hipercolesterolemia heterocigótica familiar
• 3. Hiperlipidemia familiar combinada
90. M.Cascón
HUS
LDL-C Reducción del LDL <20%.
TRIGLICÉRIDOS: Disminuyen en un 50%.
HDL Aumento de HDL <20%.
Efectos adversos: Alteraciones gastrointestinales <5%, erupciones cutáneas
2%, miopatía ( gemfibrozilo) Riesgo es mayor al
combinar con estatinas (fenofibrato ) , elevación de las
enzimas hepáticas y colelitiasis, aumento de la creatinina,
Incrementan ligeramente el riesgo de pancreatitis.
FIBRATOS(fenofibrato, gemfibrozilo bezafibrato)
Sus efectos clínicos más importantes son la reducción de los
Triglicéridos y el aumento de HDL.
Indicado en el tratamiento de Hipertrigliceridemia, especialmente
si las cifras de triglicéridos son muy elevadas.
91. M.Cascón
HUS
INHIBIDORES DE LA PROPROTEINA CONVERTASA
SUBTILISINA/KETINA TIPO 9
(Evolocumab , Alirocumab)
LDL-C Reduce el LDL 60% según la dosis.
TRIGLICÉRIDOS: Reduce los niveles en un 26%
HDL Aumenta en un 9%.
Combinación
con estatinas
Reducen el LDL entre 46-73% más que placebo y un 30%
más que ezetimiba.
Efectos
adversos:
Picazón en el sitio de aplicación, gripe. Aumentan el
riesgo de DM tipo 2, Aparición de autoanticuerpos.
Fármacos ALIROCUMAB, EVOLOCUMAB.
92. M.Cascón
HUS
Ácidos grasos omega-3 (EPA, DHA)
Eficaces en dosis altas en
hipertrigliceridemia
severa)mayor de 900 mg
por dl): disminuyen el
VLDL
Disminuye los TG g en un
40%
Aumenta el HDL en un 25%
97. Tratamiento farmacológico HiperTG
Considerar en ptes con RCV alto con TG > 200 mg/dl:
• 1) estatinas: 1° elección en ptes con hipercolesterolemia y TG < 500 Rosuvastatina,
pitavastatina, simvastatina, atorvastatina ↓ TG 30%
2) fibratos: ↓ TG 20-50%, ↓ LDL 5-15%, ↑ HDL 5-20%.
• Se usan como monoterapia solo en HiperTG severa (≥500)
• Son el tto más efectivo disbetalipoproteinemia
3) AG omega 3 altas dosis (2- 4 g/día)
NUNCA ASOCIAR FIBRATO CON ESTATINAS!!! (Sólo especialista)
99. M.Cascón
HUS
Perspectivas futuras
El inclisiran es un ácido ribonucleico (ARN) de interferencia que bloquea la trascripción de la
PCSK9, y que puede dosificarse cada 6 meses (estudios en fase III).
Por otra parte, el ácido bempedoico (estudios en fase III) es una molécula pequeña oral, primera
en su clase que inhibe la síntesis de colesterol al bloquear la acción del citrato de ATP liasa, una
enzima citosólica de la 3-hidroxi-3-metilglutarilcoenzima reductasa; hasta ahora se ha probado en
pacientes diabéticos y en pacientes con o sin «intolerancia» a las estatinas.
En monoterapia, el ácido bempedoico reduce los niveles de cLDL en un 30% y en
aproximadamente un 50% en combinación con ezetimiba.
El volanesorsen disminuye los TG en un 70%; la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) lo ha
autorizado como adyuvante a la dieta en adultos con familiares confirmados genéticamente con
síndrome de quilomicronemia que están en alto riesgo de pancreatitis, en quienes la respuesta a la
dieta y a la terapia reductora de TG ha sido inadecuada.
100. Seguimiento
8-12 sem: perfil lipídico
• Si no obtuvo objetivo terapéutico: ajuste dosis y control 8-12 sem
• Si obtuvo objetivo LDL: control en 6-12 meses según RCV
Transaminasas (GPT): antes de iniciar tto con fibrato o estatina y a loas 8-12 sem de
haberlo iniciado. Si se encuentra 3 veces sobre el limite normal, investigar etiología,
diferir inicio o suspender tto.
CK (creatinfosfokinasa): sólo en ptes con síntomas musculares
inexplicados y aquellos con alto riesgo miopatía : AM, IH, fco.
Glicemia: x riesgo DM2 (SP/O, RI, SM)
102. M.Cascón
HUS
El Medico Familiar tiene un papel único en la identificación y evaluación
del riesgo cardiovascular, así como la elegibilidad de las intervenciones
farmacológicas en función del perfil de riesgo. Es por ello que una
intervención intensiva y estructurada en la medicina de primer contacto
contribuye a la prevención de eventos cardiovasculares recurrentes y
reduce los ingresos hospitalarios en pacientes con cardiopatía isquémica.
DISLIPIDEMIA
OBESIDAD
HIPERINSULINEMIA
HIPERTENSION
ARTERIAL
ARTEROESCLEROSIS
RESISTENCIA A LA
INSULINA
DIABETES
MELLITUS
Es clave y la tarea del médico de Atención Primaria en la detección
temprana de los pacientes dislipidémicos para categorizarlos y establecer
de manera apropiada el tratamiento.
103. M.Cascón
HUS
1.- Paciente masculino de 60 años de edad con antecedente de diabetes Mellitus tipo 2 y antecedente de EVC
isquémico Según su Riesgo cardiovascular ¿Cuál es la meta de LDL?
a) <55
b) <70
c) <100
d) <110
2.- Paciente femenino de 30 años de edad con antecedente de DM tipo 1, sin ninguna otra comorbilidad Según
su Riesgo cardiovascular ¿Cuál es la meta de LDL?
a) <55
b) <70
c) <100
d) <110
3.- ¿Cuál de los siguientes fármacos reducen la síntesis de colesterol en el hígado al inhibir la enzima HMG-CoA
reductasa, al paso limitante en la biosíntesis del colesterol?
a) Estatinas
b) Ezetemiba
c) Alirocumab
d) Bezafibrato.
4.- ¿Cuál de los siguientes fármacos Inhibe la captación intestinal de colesterol dietético y biliar a nivel del
borde en cepillo del intestino sin afectar la absorción de nutrientes liposolubles.?
a) Estatinas
b) Ezetemiba
c) Alirocumab
d) Bezafibrato.
5.- Una vez iniciado el tratamiento el seguimiento del control de lípidos se tiene que realizar?
a) Cada 8 semanas
b) Cada 12 semanas
c) Cada 6 meses
d) Cada año.
105. M.Cascón
HUS
BIBLIOGRAFÍA
1.- Diagnóstico y tratamiento de DISLIPIDEMIAS (HIPERCOLESTEROLEMIA) en el adulto. México: Secretaría
de Salud, [Internet].2016. [Consulta el 01 de Septiembre del 2021]; Disponible en: Microsoft Word - 233GER
(cenetec-difusion.com)
2.- Villalba-Torres AJ, Arrieta-Giménez E. Clasificación de las dislipidemias, una revisión bibliográfica.
Revista sanitaria de investigación. Mayo. 2021. (En Línea)(Consultado el 02 de Septiembre del 2021).
Disponible en: Clasificación de las dislipidemias, una revisión bibliográfica. (revistasanitariadeinvestigacion.com)
3.- Furgione A, Sánchez D, Scott G, Luti Y, Arraiz N, Bermúdez V, Velasco M. Dislipidemias primarias como
factor de riesgo para la enfermedad coronaria. Revista Latinoamericana de Hipertensión. 2009; 4(1):18-25.
4.- Candás Estébanez B, et al. Estrategia para el diagnóstico de las dislipidemias. Recomendación 2018.
Rev Lab Clin. 2019; 12(4):e21-e33.
5.- Brites FD, Gómez LA, Meroño T, Boero LE, Rivera S. Fisiopatología y diagnóstico bioquímico de las
dislipemias. 6° Curso de Capacitación de Posgrado a Distancia Síndrome Metabólico y Riesgo Vascular.
2011 (Sep). Disponible en: http://www.fepreva.org
6.- Mach F. et al. Guía ESC/EAS 2019 sobre el tratamiento de las dislipemias: modificación de los lípidos
para reducir el riesgo cardiovascular. [Internet]. Rev Esp Cardiol. 2020;73(5):403.e1–403.e70. [Consulta el
01 de Septiembre del 2021]; Disponible en: Guía ESC/EAS 2019 sobre el tratamiento de las dislipemias:
modificación de los lípidos para reducir el riesgo cardiovascular (revespcardiol.org)
7.- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2021. Diabetes Care.
2021;40(Suppl 1).
8.- Standards of Medical Care in Diabetes 2021, Resumen redGDPS (ADA 2021). , [Internet]. 2021.
[Consulta el 01 de Septiembre del 2021]; Disponible en: Los Standards of Medical Care in Diabetes 2021,
Resumen redGDPS (ADA 2021)
A las grasas del organismo en general, se las denomina lípidos. Los componentes elementales de los lípidos son los ácidos grasos. La mayoría los puede sintetizar nuestro cuerpo, pero otros tienen que ser aportados desde el exterior, por ello se los llama ácidos grasos esenciales (ácidos linoléico y linólico). Así los lípidos tienen dos procedencias, una interna, sintetizados por el hígado, otra de aporte exterior, ingeridos en la dieta. 1. Síntesis interna: Por el hígado que las traslada al intestino a través de la bilis 2. Ingreso exógeno a través de la dieta, Tejido muscular, Hígado ,Estómago ,Vesícula biliar , Intestino , Tejido adiposo Y Torrente sanguíneo.
El colesterol es un miembro de la familia de los lípidos y, a pesar de su mala fama, es necesario para llevar a cabo funciones vitales de nuestro organismo, ya que forma parte de la membrana de todas las células, es la base de muchas hormonas, como el cortisol, la testosterona o la progesterona, de vitaminas liposolubles como la vitamina D y de las sales biliares. En resumen no podríamos vivir sin el colesterol.
Los lípidos son insolubles en el agua , por lo que para su transporte a través de la sangre, se asocian a otros compuestos que son proteínas, formando las denominadas LIPOPROTEINAS.Las lipoproteínas de más interés en relación con la salud son las de baja densidad, (LDL colesterol, o “colesterol malo”, que tienen la misión de transportar el colesterol sintetizado por el hígado a los tejidos, y las lipoproteínas de alta densidad o HDL colesterol, que es el denominado “colesterol bueno”, cuya misión es la contraria, extraer el colesterol en exceso de los tejidos, por ejemplo la pared de las arterias, y transportarlo de nuevo al hígado para ser eliminado por la bilis.
Lipoproteínas: Son macromoléculas esféricas que están formadas por una parte lipídica apolar (colesterol y triglicéridos) y una capa externa polar formada por fosfolípidos, colesterol libre y apolipoproteínas.
1. Aumento de la síntesis de LDL colesterol por parte del hígado2. Aumento de ingreso exógeno de grasas a través de la dieta Tejido muscularHígadoEstómago3. Por defecto en la extracción y transporte de colesterol desde los tejidos hacia el hígado por parte de HDL colesterol Intestino Tejido adiposo Torrente sanguíneo
Todas las lipoproteínas que contienen apoB con un diámetro <70 nm, incluidas las lipoproteínas mas pequeñas ricas en TG y sus
remanentes, pueden atravesar la barrera endotelial, sobre todo si hay disfunción endotelial, quedándose atrapadas después de
interaccionar con estructuras extracelulares como los proteoglicanos. La apoB que se queda retenida en la pared arterial pone en
marcha un proceso complejo que conduce a la deposición lipídica y el inicio de la formación de un ateroma.
Las VLDL se encargan de distribuir el colesterol por el organismo una vez que el hígado los ha procesado, por tanto se encargan de transportar TG endógenos hepáticos y llevarlos a tejidos extrahepáticos, tejidos periféricos y depositarlos. Son ricas en triglicéridos y contienen un poco mas de colesterol que los quilomicrones.
Esta imagen la deje porque se me hizo muy ilustrativa pero aquí nos ilustra donde se ubican apo-lipoproteinas
Y esta imagen también es muy ilustrativa donde vemos de nuevo que pueden ser sintetizadas en el hígado o intestino. Son ricas en proteínas y fosfolípidos.
Y su importancia radica en la captación de colesterol, lípidos y apoproteínas,especialmente las resultantes del catabolismo de las VLDL y de los quilomicrones
Los mecanismos para llegar a tener una dislipidemia son los siguientes :
Dislipidemia causas por exceso de secreción de VLDL por el hígado.
Dislipidemia causada por afectaciones de la lipolisis.
Dislipidemia causada por menor captación de lipoproteinas APO B
Trastornos de disminución de colesterol HDL.
Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de muerte en todo el mundo, y la mayoría de los pacientes que las desarrollan presentan uno o más factores de riesgo cardiovascular, de los cuales el que tiene, probablemente, mayor peso es la dislipemia, si bien lo importante no es tratar una cifra determinada de colesterol, sino que se debe aplicar una estrategia de manejo según el riesgo cardiovascular global. En México la hiperlipidemia combinada familiar es la más frecuente afecta al 1-6% de los población general y al 10-20% de los sujetos con enfermedad coronarios prematura. Casi 8 millones de Mexicanos fueron candidatos a tratamiento farmacológico para disminuir su riesgo CV, La mayor anomalía es hipoalfalipoproteinemia HDL <40 presente en el 60.5% de la población.
por el origen del artículo, se citan datos de prevalencia que se desprenden principalmente de la encuesta NHANES reportando a la HTG como la dislipemia más frecuente (30%), siendo mayor en la población hispánica (34,9%) que no hispánica (15,9%), y es a partir de esto me permito agregar que en Latinoamérica, por diversos motivos (étnicos, culturales, socioeconómicos, nutricionales) hay regiones donde la prevalencia es aún mayor (40%-50%).(5)
Las dislipidemias se clasificaban en el pasado de acuerdo con los patrones de elevación de las concentraciones de lípidos y Lipoproteínas (fenotipo de Fredrickson)
Un sistema más práctico clasifica las dislipidemias en primarias o secundarias y las caracteriza según Aumentos solo en colesterol (hipercolesterolemia pura o aislada)Aumentos solo en los TG (Hipertrigliceridemia pura o aislada),Aumentos en el colesterol y los TG (hiperlipidemias mixta o combinada)Este sistema no tiene en cuenta los trastornos de lipoproteínas específicas (p. ej., concentración baja de HDL o alta de LDL) que pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad con concentraciones normales de colesterol y triglicéridos
SEGÚN ETIOLOGÍA:
Actualmente la clasificación etiológica es la de mayor utilidad. Según esta clasificación podemos diferenciar entre dislipidemias primarias y secundarias, siendo las primeras de un origen en el que predominan las causas genéticas, y las segundas de un origen en el que predominan los factores ambientales u otros trastornos o enfermedades el primer grupo lo constituyen trastornos caracterizados por defectos en las enzimas, receptores o metabolitos que participan en la síntesis y eliminación de las lipoproteínas, la más frecuente es la hipercolesterolemia familiar, seguida por hiperlipidemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia e hipertrigliceridemia familiar.Por otro lado, también existen dislipidemias causadas por mutaciones en un solo gen, denominadas monogénicas, y que exhiben un patrón de herencia mendeliana de tipo autosómico dominante, codominante o autosómico recesivo
Las causas pueden ser primarias (genéticas) o secundarias. El diagnóstico se basa en la medición de las concentraciones plasmáticas de colesterol total, triglicéridos y lipoproteínas individuales. El tratamiento comprende cambios dietéticos, ejercicio y fármacos hipolipemiantes.
el primer grupo lo constituyen trastornos caracterizados por defectos en las enzimas, receptores o metabolitos que participan en la síntesis y eliminación de las lipoproteínas, la más frecuente es la el primer grupo lo constituyen trastornos caracterizados por defectos en las enzimas, receptores o metabolitos que participan en la síntesis y eliminación de las lipoproteínas, la más frecuente es la hipercolesterolemia familiar, seguida por hiperlipidemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia e hipertrigliceridemia familiar.
el primer grupo lo constituyen trastornos caracterizados por defectos en las enzimas, receptores o metabolitos que participan en la síntesis y eliminación de las lipoproteínas, la más frecuente es la hipercolesterolemia familiar, seguida por hiperlipidemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia e hipertrigliceridemia familiar.
el primer grupo lo constituyen trastornos caracterizados por defectos en las enzimas, receptores o metabolitos que participan en la síntesis y eliminación de las lipoproteínas, la más frecuente es la hipercolesterolemia familiar, seguida por hiperlipidemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia e hipertrigliceridemia familiar.
el primer grupo lo constituyen trastornos caracterizados por defectos en las enzimas, receptores o metabolitos que participan en la síntesis y eliminación de las lipoproteínas, la más frecuente es la hipercolesterolemia familiar, seguida por hiperlipidemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia e hipertrigliceridemia familiar.
, seguida por hiperlipidemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia e hipertrigliceridemia familiar.
La hipercolesterolemia familiar es el trastorno genético más frecuente asociado a enfermedad coronaria prematura, debido a elevadas concentraciones de C-LDL desde el nacimiento. El mecanismo de transmisión en la hipercolesterolemia familiar es autosómico dominante. Las mutaciones principales son en el gen del receptor LDL y menos frecuente por mutación del gen de la apolipoproteína B. Se debe sospechar de hipercolesterolemia familiar con niveles de C-LDL mayor a 190 mg/dl, posterior a la exclusión de causas secundarias de elevación de C-LDL, asociado a una historia familiar de altos niveles de colesterol.
En casos con colesterol mayor a 300 mg/dl (o C-No HDL mayor a 220 mg/dl), las etiologías más comunes que deberán sospecharse son: Hipercolesterolemia familiar. Hipotiroidismo. Colestasis. Síndrome nefrótico. Es poco probable que otras hiperlipidemias primarias causantes de hipercolesterolemia aislada causen concentraciones de colesterol de tal magnitud.
En pacientes con hipercolesterolemia familiar se recomienda estratificar el riesgo cardiovascular.
1. Riesgo muy alto. Con enfermedad coronaria o diabetes mellitus 2.
2. Riesgo alto. Con al menos 1 factor de riesgo cardiovascular
COMO SE HACEN LOS CRITERIOS PARA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR HOMOCIGOTA O HETEROCIGOTA Y TE HLABA DE PUNTACION
El segundo grupo incluye alteraciones en los lípidos como consecuencia de otras enfermedades: diabetes mellitus, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, uso de algunos fármacos
La diabetes mellitus está asociada a hipertrigliceridemia y disminución de las concentraciones de C-HDL. La dislipidemia aterogénica se caracteriza por hipertrigliceridemia, C-HDL bajo, y presencia de partículas pequeñas y densas de C-LDL.
El hipotiroidismo se asocia en un 56% con hipercolesterolemia.
La enfermedad renal crónica, especialmente de grado leve o moderado, está aumentando rápidamente en todo el mundo y se asocia a enfermedad cardiovascular, independientemente de otros factores de riesgo. La dislipidemia en enfermedad renal crónica se caracteriza típicamente por la elevación de los triglicéridos y valores bajos de C-HDL, mientras que los cambios en las concentraciones de colesterol total y C-LDL son menos marcados en la ERC en estadio 1-2. El síndrome nefrótico condiciona elevación de los niveles plasmáticos de colesterol, triglicéridos y apolipoproteina B, la magnitud de la hiperlipidemia y alteración en el metabolismo de las lipoproteínas guarda relación directa con la severidad de la proteinuria. Las alteraciones descritas contribuyen al desarrollo y progresión de enfermedad cardiovascular y renal.
El consumo de alcohol tanto de forma crónica como aguda provoca cambios en el metabolismo lipídico.
El etanol se metaboliza en el hígado por tres vías
Sistema alcohol-deshidrogenasa
Sistema microsomal oxidativo del etanol (MEOS)
Sistema catalasa
El consumo crónico de alcohol provoca un aumento de la actividad del MEOS, lo que afecta a varias enzimas involucradas en el metabolismo lipídico.
Con frecuencia aparece un aumento de triglicéridos, principalmente por incremento de VLDL y quilomicrones
Cada tipo de dislipidemia es un síndrome causado por una variedad de etiologías que se asocian a distintos factores de riesgo cardiovascular por lo que el realizar el diagnóstico diferencial es de suma importancia.
La evaluación inicial del paciente con dislipidemia incluye:
En la exploración física búsqueda intencionada de xantomas, soplos carotideos, disminución de los pulsos poplíteos, pedios, tibiales, anormalidades del fondo de ojo, tensión arterial, índice de masa corporal, perímetro de cintura Los hallazgos en la exploración física para sospechar hipercolesterolemia familiar son: Xantomas en tendones a cualquier edad (más común en Aquileo y extensor de los dedos, menos frecuente patelar y tríceps). Arco corneal (menores de 45 años). Xantomas tuberosos (menores de 25 años). Xantelasma (menores de 25 años), si se presentan a menor edad mayor es la sospecha. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no presentan datos clínicos.
El consenso de expertos de la Asociación Nacional de Lípidos de los Estados Unidos establece realizar tamizaje
Se recomienda repetir cada 5 años la medición del perfil de lípidos en todo adulto en los que la evaluación inicial sea normal si la condición del paciente permanece estable. La importancia del tamizaje de dislipidemia es identificar a la población de riesgo cardiovascular que pueda beneficiarse del tratamiento.
México conocida como “Globorisk” se incluyeron pacientes de 40 a 84 años con un seguimiento a 15 años y se encontró en población mexicana una prevalencia de alto riesgo del 16% para hombres y 11% para mujeres. Con estos datos se desarrolló una ecuación de riesgo cardiovascular recalibrada con otros modelos como Framingham y SCORE que permitió establecer una adecuada correlación de riesgo a 10 años para población mexicana, calificando como riesgo alto la probabilidad de evento mayor al 10%
Categorías de riesgo cardiovascular y objetivos terapéuticos
Estrategias de intervención en función del riesgo cardiovascular total y la concentración de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad sin tratamiento
De la guia
Metas de tratamiento y objetivos para la prevención de enfermedad cardiovascular
El objetivo es reducir el cLDL, alcanzar el normo peso y mejorar la capacidad cardiorrespiratoria Se debe disminuir la ingesta calórica y aumentar el gasto energético en aquellas personas con exceso de peso o adiposidad abdominal La reducción de 5-10% de peso mejora las alteraciones lipídicas y afecta favorablemente a los otros FRCV Una disminución en el peso de 10 kg se corresponde con una reducción en la concentración de cLDL de unos 8 mg/dL (en obesos) y por cada kilo de reducción de peso se incrementa el cHDL en 0,4 mg /dL .Evitar cualquier consumo de grasas trans .El consumo de grasas saturadas debe ser < 10% del total ingesta calórica y debe reducirse aún más (< 7% de energía) en presencia de hipercolesterolemia. Se debe aumentar el consumo de ácidos grasos monoinsaturados, así como los polinsaturados .La ingesta de colesterol en la dieta debe ser < 300 mg/día. Se calcula un incremento de 0,8-1,6 mg/dL en el cLDL por cada 1% de energía adicional procedente de la grasa saturada .La ingesta de hidratos de carbono, cuyo efecto es neutro sobre el cLDL, debe oscilar entre 45 y 55% del total de la ingesta de energía, ya que tanto los porcentajes más altos y más bajos de hidratos de carbono se asocian con un aumento de la mortalidad. El consumo excesivo provoca efectos adversos en los TG plasmáticos .La ingesta de azúcar añadida no debe exceder el 10% de la energía total .Los refrescos deben usarse con moderación por la población general y deben ser drásticamente limitados en aquellos individuos con niveles elevados de TG o adiposidad visceral .Un consumo moderado de alcohol, <10 g/día (1 unidad) para hombres y mujeres es aceptable para aquellos que toman bebidas alcohólicas si los niveles de TG no son elevados y no hay otra contraindicación formal para su consumo Dejar de fumar tiene claros beneficios con respecto al riesgo general cardiovascular y específicamente en los niveles de cHDL
La fibra dietética, particularmente la de tipo soluble presente en legumbres, frutas, verduras y granos de cereales integrales (por ejemplo, avena y cebada), tiene un efecto hipocolesterolémico. Alimentos enriquecidos con estas fibras o suplementos son bien tolerados, efectivos y recomendados para la reducción de cLDL, sin embargo, la dosis necesaria para lograr una reducción 3-5% varía de 3-10 g/día según el tipo específico de fibra
No hay grandes novedades respecto a la guía de 2016, salvo el mayor papel de los inhibidores de la PCSK9 y el resurgir de los ácidos grasos omega-3, La prescripción del tratamiento farmacológico debe basarse en el análisis de riesgo cardiovascular, es decir, la instauración del tratamiento estará determinada por el riesgo coronario.
La terapia farmacológica está justificada en pacientes que se benefician de ella.
Las estatinas reducen la síntesis de colesterol a nivel hepático por inhibición competitiva de la enzima Hidroximetil-glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa. La reducción de las concentraciones a nivel intracelular de colesterol induce la expresión del receptor LDL en la superficie del hepatocito, lo que resulta en disminución de las concentraciones del C-LDL circulante, apolipoproteina B (Apo B), incluyendo partículas de triglicéridos
Aumentan la captación de LDL por el hepatocito al incrementar los receptores tras inhibir la síntesis hepática de colesterol inhibiendo la enzima HMG-CoA reductasa .El grado de reducción de cLDL es de 30% a > 50%, con amplia variabilidad inter individual, Reducen los TG un 10-20%, las más potentes son más eficaces. Elevan el cHDL 1-10%. No modifican la Lp a. La relevancia clínica de otros efectos sigue sin demostrarse.
Se recomienda la administración vespertina Demostrada tanto en PP como PS. En el CTT, el uso de estatinas versus control o un régimen de estatinas más intensivo versus menos intensivo41 por cada reducción de 33,8 mg/dL en cLDL se redujeron los eventos vasculares mayores (infarto de miocardio, muerte por enfermedad coronaria, cualquier accidente cerebrovascular o revascularización coronaria) en un 22%, los eventos coronarios mayores en un 23%, la muerte por enfermedad coronaria en un 20%, el accidente cerebrovascular total en un 17% y la mortalidad total en un 10% durante 5 años
Aumentan la captación de LDL por el hepatocito al incrementar los receptores tras inhibir la síntesis hepática de colesterol inhibiendo la enzima HMG-CoA reductasa .El grado de reducción de cLDL es de 30% a > 50%, con amplia variabilidad inter individual, Reducen los TG un 10-20%, las más potentes son más eficaces. Elevan el cHDL 1-10%. No modifican la Lp a. La relevancia clínica de otros efectos sigue sin demostrarse.
Se recomienda la administración vespertina Demostrada tanto en PP como PS. En el CTT, el uso de estatinas versus control o un régimen de estatinas más intensivo versus menos intensivo41 por cada reducción de 33,8 mg/dL en cLDL se redujeron los eventos vasculares mayores (infarto de miocardio, muerte por enfermedad coronaria, cualquier accidente cerebrovascular o revascularización coronaria) en un 22%, los eventos coronarios mayores en un 23%, la muerte por enfermedad coronaria en un 20%, el accidente cerebrovascular total en un 17% y la mortalidad total en un 10% durante 5 años
FARMACOS QUE PUEDEN HACER INTERACCION CON LAS ESTATINAS
No debe utilizarse gemfibrozilo, en combinación con cualquier estatina por que altera su metabolismo e incrementando el riesgo de miopatía, No se recomienda el uso de estatinas en pacientes con falla hepática aguda o cirrosis descompensada, En adultos mayores la disminución de la masa muscular (sarcopenia) incrementa el riesgo de miopatía con estatina y las enzimas que metabolizan las estatinas pueden ser menos funcionales causando incremento en la interacción fármaco. En pacientes con enfermedad renal crónica se recomienda: Atorvastatina y fluvastatina no requieren ajuste, ya que su excreción renal es mínima Reducir la dosis al 50% de simvastatina y lovastatina, si la tasa de filtración glomerular (TFG) es menor de 30ml/min Pravastatina no requiere ajuste Iniciar rosuvastatina con 5mg, dosis máxima 10mg, en pacientes con una TFG menor de 30ml/min, no en diálisis. Pitavastatina se debe iniciar 1mg, máximo 2mg/día, en pacientes con una TFG de 30-50ml/min, 15- 29ml/min y en hemodiálisis.
La dosis recomendada de ezetimiba de 10 mg/día puede administrarse por la mañana o por la noche, independientemente de la ingesta de alimentos. El ajuste de dosis no es necesario en pacientes con insuficiencia hepática leve o insuficiencia renal leve-grave. La adición de ezetimiba a la terapia con estatinas no parece aumentar la incidencia de niveles elevados de CK más allá de lo que se observa con el tratamiento con estatinas solo. Ezetimiba Inhibe la absorción intestinal de colesterol dietético y biliar, sin afectar la absorción de otros nutrientes liposolubles Reduce el cLDL un 15-22%. Eleva un 3% el cHDL y disminuye un 8% los TG. La administración con resinas puede producir una disminución adicional de cLDL de un 10-20%. La administración con inhibidores de PCSK9 también produce un efecto adicional . La eficacia de la ezetimiba en la prevención cardiovascular no se ha demostrado en monoterapia, pero sí en asociación con estatinas: en pacientes con insuficiencia renal 4 y en pacientes con síndrome coronario agudo.
Resinas (colestiramina, colestipol, colesevelam) como ya lo comente , Se unen a los ácidos biliares e impiden su absorción, entonces el hígado aumenta la expresión de LDLR y capta más partículas de LDL del plasma A la dosis diaria máxima se consigue una reducción en cLDL de 18-25%, no modifican el cHDL, mientras que los TG pueden aumentar en algunos pacientes predispuestos Solo la resin colestiramina ha demostrado que disminuye los eventos coronarios en los hombres en prevención primaria en la era pre-estatinas
Fibratos (fenofibrato, gemfibrozilo bezafibrato) Son agonistas de los receptores PPAR-α .Reducen los TG en ayunas y posprandiales, así como el remanente de lipoproteínas ricas en TG (TRL). Logran una reducción del 50% del nivel de TG, < 20% del nivel de cLDL e incrementan el nivel del cHDL de < 20% .Solo el gemfibrozilo en monoterapia ha demostrado reducción de eventos cardiovasculares, tanto en PP como en PS. El fenofibrato tampoco redujo, asociado a estatinas, los eventos en pacientes diabéticos
INHIBIDORES DE LA PROPROTEINA CONVERTASA SUBTILISINA/KETINA TIPO 9: Estos fármacos se dirigen a una proteína implicada en el control del LDL-R. La concentración o función elevada de esta proteína = reduce la expresión de LDLR lo cual aumenta la concentración plasmática de LDL.
Ácidos grasos omega-3 (EPA, DHA) Inhiben la síntesis hepática de VLDL (tienen otros efectos antitrombóticos, antiarrítmicos, endotelio, etc.) A dosis 2-4 g/día pueden reducir los TG hasta un 45%, aunque sus efectos sobre otras lipoproteínas son triviales .Una revisión Cochrane no informó ningún efecto de los ácidos grasos omega-3 sobre la mortalidad total o por ECV, pero sí sobre los eventos coronarios. El uso de dosis 2 g/12 h de EPA en comparación con placebo redujo el riesgo relativo en los principales eventos cardiovasculares en el estudio REDUCE-IT un 25% (en 8.179 pacientes, en PS, en tratamiento con estatinas, con cLDL 40-100 mg/dL y varios FRCV, incluyendo TG elevados persistentes. entre 150 y 499 mg/dL)
SEGUIMIENTO VALOR DE LIPIDOS: Antes de iniciar el tratamiento realizar dos mediciones con intervalo de 1 a 12 semanas excepto en MUY alto riesgo, después den tratamiento inicial 8 semanas y realizar ajuste 8 semanas hasta el objetivo, después de alcanzar el objetivo anualmente.
SEGUIMIENTO DE TRANSAMINASAS: Realizar antes del tratamiento y después de iniciar el tratamiento cada 8 a 12 semanas en caso de que aumenten las enzimas continúe la terapia pero repetir las pruebas 4 a 6 semanas, si ALT aumenta >3 del LSN detenga la terapia o reduzca la dosis y revalore en 4 a 6 semanas.
SEGUIMIENTO CON CPK: antes de iniciar el tratamiento, si la CPK es 4 veces > que el LSN no iniciar el tratamiento, si la CPK >10 LSN suspender el tratamiento y tomar control de función renal cada 2 semanas, si la CPK es <10 LSN pero esta asintomático continuar el tratamiento con monitoreo cada 2 a 6 semanas y si la CPK <10 LSN pero hay síntomas suspender el tratamiento y controlar la CPK antes de volver iniciar estatinas.
