El Dr. Fernando Civeira, del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, participa en la sesión 'De las recomendaciones de las guías a la práctica clínica real', perteneciente a la 'Jornada Galáctica sobre Guías de Lípidos y objetivos a alcanzar en los pacientes de más alto riesgo cardiovascular' (Málaga, 4-5 abril, 2014). Accede a la jornada completa en http://guiaslipidos.secardiologia.es

1. Fernando Civeira
Hospital Universitario Miguel Servet
Universidad de Zaragoza

2. Varón de 39 años remitido a la Unidad
de Lípidos por una hipercolesterolemia
de 356 mg/dL

3. Antecedentes personales
• Sabe que tiene el colesterol alto desde
hace al menos 10 años
• Ha llevado tratamiento con varias
estatinas de forma muy irregular
• No otras enfermedades conocidas
• Unos 25 g de alcohol al día
• No fumador
• Va al gimnasio unas dos veces a la
semana

4. ANTECEDENTES FAMILIARES
+
IAM 55
Colesterol
>350 mg/dL
67 años, sana
Colesterol 376 mg/dL
LDLc 302 mg/dL
43 años sana
Colesterol 336 mg/dL
LDLc 255 mg/dL 11 años
Colesterol 256 mg/dL
LDLc 198 mg/dL
?

5. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Arco corneal
• IMC 27,2 Kg/m2
• Perímetro abdominal 98 cm
• TA 128/76 mmHg
• Xantomas tendinosos en manos y tendón
de Aquiles

6. Arco corneal

7. Xantomas en extensores de los dedos

8. ANALÍTICA SANGRE
(sin medicación)
• Colesterol total 368 mg/dL
• Triglicéridos 145 mg/dL
• HDLc 56 mg/dL
• LDLc 283 mg/dL
• Glucosa 92 mg/dL
• Apo B 178 mg/dL
• Lp(a) 34 mg/dL
• Fosfatasa alcalina, GammaGt, TSH, CPK y
albúmina normales

9. DIAGNÓSTICO
• Hipercolesterolemia primaria
• Fenotipo IIa (aumento aislado de
partículas LDL)
• Familiar
• Monogénica
• Autosómica dominante

10. Causas de hipercolesterolemias monogénicas
Inheritance Disease name Defective gene Prevalence*
Plasma LDL cholesterol,
mg/dL
Dominant
Familial hypercholesterolemia (FH) LDLR 1 in 500
200-500 (heterozygous)
500-800 (homozygous)
Familial defective apoB-100 (FDB) APOB 1 in 2000
200-400 (heterozygous)
500-800 (homozygous)
FH3 PCSK9 <1 in 10000 200-500 (heterozygous)
FH4 APOE ? 200-500 (heterozygous)
Hyperlipoproteinemia(a) ((HyperLp(a)) LPA 1 in 2500 200-300
Autosomal Dominant Familial Combined
Hyperlipidemia
LDLR, C5L2, APOE,
PCSK9, ?
1/500 200-350
Recessive
Autosomal Recessive
Hypercholesterolemia (ARH)
LDLRAP1 <1 in 106 400-600
Sitosterolemia ABCG5/ABCG8 <1 in 106 Variable
Lysosomal acid lipase deficiency LIPA <1 in 50000 200-300
Cholesterol 7alpha-hydroxylase deficiency CYP7A1 Very rare 150-210

11. Fisiopatología Hipercolesterolemia familiar

12. Catabolismo de las LDL

13. Fisiopatología Hipercolesterolemia familiar

14. Diagnóstico clínico HF

15. Indicación de estudio genético en HF
Subject phenotype Indication
l. Subjects with isolated high LDL cholesterol
a. Positive personal or family history of tendon
xanthomas
LDL cholesterol >160 mg/dl
b. Absence of personal and family history of
tendon xanthomas
i. Age 18-30 LDL cholesterol > 220 mgldL
ii. Age 30-39 LDL cholesterol > 225 mg/dl,
iii. Age 2: 40 LDL cholesterol > 235 mg/dL
2. Subjects with mixed hyperlipidemia (high total
cholesterol and triglycerides 200-400 mgldL)
Total cholesterol > 335 mgldL
or
Apolipoprotein B > 185 mg/dl
Civeira F, et al Comparison of genetic versus clinical diagnosis in familial hypercholesterolemia. Am J Cardiol. 2008;102:1187–93
Civeira F, et al Frequency of low-density lipoprotein receptor gene mutations in patients with a clinical diagnosis of familial combined
hyperlipidemia in a clinical setting. J Am Coll Cardiol. 2008 4;52:1546-53

18. Prioridades en el tratamiento
farmacológico

20. Recomendaciones para la prescripción de estatinas en
la prevención de la ECV ateromatosa.
Paso 2 (no ECV)
21 años sin ECV
ateromatosa

21. Tratamiento con estatinas de alta,
media y baja intensidad

22. Evolución
• El estudio genético mostró una mutación tipo alelo nulo
(E10X) en heterocigosidad en el gen LDLR
• El paciente fue tratado con dieta pobre en colesterol y
grasa saturada; y se inició tratamiento con
Rosuvastatina 20 mg al día
• Se realizó estudio familiar confirmando el diagnóstico de
HF heterocigota en sus hermanas y el menor de sus
hijos
• A los 3 meses su LDLc era de 151 mg/dL y se asoció al
tratamiento Ezetimiba 10 mg/día.
• Tres meses más tarde su LDLc era de 116 mg/dL,
permanecía asintomático y se programaron visitas
bianuales