MEDICINA FAMILIAR

1. Diabetes en México
R2mf cundapi

2. La Diabetes Mellitus es un problema de Salud Pública
en México y a nivel Mundial
Principal causa de “años de vida ajustados por
discapacidad” (AVISA)
Tercera causa de años de vida perdidos por muerte
prematura

3. Tendencias en prevalencia de diabetes tipo 2
México (1994-2016)
9.2% 14.4%
6.7 %
J Lipid Res 2001;
42:1299-1307
Diabetes Care
2003:26:2021-2026
Salud Publica 2010; 52
(supl1) S54-S63
Diagnóstico médico
Diagnóstico médico + hallazgo en la encuesta
(2000)
5.8%
(2006)
7%
+25%
+22%
4.0 %
(1994)
9.2%
+25%
(2012)
9.4%
+2.1%
(2016)
(1994) (2000) (2006)

4. 17.2 19.7 20.2 20.6
9.0
21.9 22.5 23.7 26.4 25.1
36.3 37.0 35.3 35.6
8.3
12.6 11.8 12.2
2.1
6.4
10.9 12.1
12.8
9.5
24.7
32.6 35.2 37.1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1999 2006 2012 2016 1988 1999 2006 2012 2016 1988 1999 2006 2012 2016
Niñas escolares (5 a 11 años) Mujeres Adolescentes (12 a 19 años) Mujeres Adultas (20 a 49 años)
Sobrepeso Obesidad
Encuestas Nacionales
18.6 20.8 19.5 15.4 20.0 19.6 18.5
40.9 42.5 42.6 41.7
9.6
16.6 17.4
18.3 13.0 14.5 15.0
18.5
24.2 26.8 27.7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1999 2006 2012 2016 2006 2012 2016 2000* 2006 2012 2016
Niños escolares (5 a 11 años) Hombres Adolescentes (12 a 19
años)
Hombres Adultos (20 y más años)

5. 6.8
5.2
8.0
3.6 3.4 3.7
8.1
6.2
9.5
3.2
1.4
4.1
13.7
11.9
15.2
9.8
7.3
11.6
20.7
18.7
22.1
16.0
12.6
18.8
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
Urbano Hombres Mujeres Rural Hombres Mujeres
2000
2006
2012
2016
%
Casos con diagnostico medico
Fuente: ENSA 2000*, ENSANUT 2006 Y 2012, ENSANUT Medio Camino, 2016
Tendencias en prevalencia de diabetes tipo 2
México (1994-2016)

6. 14.2
4.4
16.3
12.6
4.7
16.2
11.0
12.0
4.1
8.1
2.1
4.7
10.2
2.6
12.6
57.4
9.3
5.3
22.2
14.7
6.5
14.8
7.5
16.2
4.3
9.3
2.6
9.5
9.0
5.0
12.1
44.1
13.1
5.1
20.9
14.2
6.1
15.1
8.3
15.2
4.3
9.0
2.4
8.4
9.3
4.5
12.3
46.4
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0
Revisión oftalmológica
Toma una aspirina diario
Revisión de pies
Examen de orina y micro albuminuria
Medición de la presión arterial
Aplicación de vacuna contra influenza
Aplicación de vacuna contra neumococo
Medición de colesterol y triglicéridos
Toma medicamento para disminuir su
colesterol
Toma medicamento para controlar su
presión arterial
Dejó de fumar
Revisión dental
Recibió educación sobre su enfermedad
Electrocardiograma
Evita calzado que pueda lesionar sus pies
No realiza ninguna medida preventiva
Nacional
Rural
Urbano
Encuestas Naciona

7. Campaña de comunicación social:
- Concientización de los riesgos de la enfermedad
- Empoderamiento de la población para estilo de vida saludable
- Detección oportuna de la DM y sus complicaciones
Tecnologías de bajo costo y fácil acceso
Programas de salud en los sitios de trabajo
- actividad física y alimentación saludable
Programas de escuelas saludables:
- La función del médico escolar.
Facilitar la lactancia materna
-mejorar la salud perinatal para evitar la ganancia de peso residual
en cada embarazo
Generar un entorno favorable para la adopción de
un estilo de vida saludable

8. Detección oportuna de casos en riesgo en escuelas y en las unidades de
primer contacto
Escrutinio, manejo y seguimiento a largo plazo de la diabetes gestacional
Certificación de unidades de primer contacto para brindar programas
estructurados de prevención de diabetes
Hacer auditable el numero de casos detectados e incorporados a un
programa de prevención o tratamiento.
Registro obligatorio del índice de masa corporal en el expediente clinico
Disminuir el porcentaje de casos con DM o en
riesgo de tenerla que ignoran su condición y no
llevan a cabo intervenciones para la prevención.

9. Control de la enfermedad
Diabetes
Mellitus
1
2
3
Fortalecer el Primer nivel de
atención
Estandarización y Algoritmos
Estrategia:
Abordaje Integral
DGCES 2017

10. Visita
1
(inicia
l)
Visita
2
(1
mes)
Visita
3
(2
meses)
Visita
4
(3
meses)
Contra-
referenci
a a
médico
tratante
Visita
5
(1
año)
Visita
6
(2
años)
Población objetivo:
-Pacientes con diabetes tipo 2
- ≤5 años de diagnóstico
-Sin complicaciones incapacitantes
-No fumadores
-Familiar acompañante
Esquema de atención del programaCAIPaDi
Desarrollo y aplicación de herramientas para empoderamiento y autoeficacia
(dirigido a pacientes y profesionales de la salud)
Medición continua de indicadores de ejecución y eficacia
Aprobado por el Comité de Investigación y Comité de Ética INCMNSZ Ref 1198
Registrado en Clinicaltrials.gov NCT02836808
Programa de seguimiento y educación a
distancia
Es un modelo de atención que permite lograr en pocas
consultas las metas de control, teniendo como base la
implementación de las guías de práctica clínica, el
empoderamiento del paciente y la resolución de los
factores que limitan la adherencia terapéutica.

11. Objetivos primarios:
- Mejorar la calidad de vida de los pacientes con diabetes
- Reducir complicaciones incapacitantes (amputaciones, ceguera, insuficiencia
renal)
Objetivos secundarios:
- Identificar y resolver barreras para alcanzar metas de control
- Fomentar la autoeficacia y la co-responsabilidad en el tratamiento
- Establecer estrategias dirigidas al perfil integral del paciente
- Implementar acciones costo- eficaces basadas en evidencia y factibilidad.

12. 60.1
76.8
64.7
39.9
1.2 2.9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Basal 3 meses 1 año
<130/80 >140/90
61.3
79.8
54
38.7
4.2
18.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Basal 3 meses 1 año
>130 >160
55.8
88.7
70.7
26.8
0.8
5.9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Basal 3 meses 1 año
HbA1c <7% HbA1c >9%
Control glucémico
Control tensión arterial Control colesterol no-HDL
100% de los pacientes han recibido evaluación oftalmológica, de pies, renal y suspensión de tabaquismo
Resultados del programa CAIPaDI

13. Publicaciones diabetes/México (1980-2017)
Búsqueda Pubmed, Enero 21,2017
9.9%
77%
Políticas
públicas
12.6%
Investigación
clínica
Investigación
epidemiológica
Investigación
básica

14. Estudios basados en las
características de nuestra
población
Integración del Instituto a las
redes internacionales de
investigación
Desarrollo temprano de
medicamentos
Unidad de Investigacion de Enfermedades Metabólicas
Unidad de prestación de
servicios equipada para hacer
investigación clínica de frontera

15. DIABETES MELLITUS
LOS PROCESOS TOMAN TIEMPO
Hechos Percepciones
Innovaciones
Sistematización de procesos
Lista de cotejos

16. Mas allá de los datos y estrategias
Gobiernos
Hospitales
Médicos
Políticos
Economistas
Urbanistas
Sociólogos
Pacientes comprometidos
Compañías
Asociaciones civiles
Medios de comunicación
Movimiento

17. Hipertensión arterial.

18. Magnitud del problema:
Epidemia de la hipertensión
Prevalencia de la hipertensión
La hipertensión arterial (HTA) afecta al:
◦ 40 % de los adultos en países
desarrollados 1,2
◦ 35 % de los adultos en España3
◦ 68 % de los adultos > 65 años en
España3
Se ha estimado que en el año 2025 la hipertensión habrá
aumentado un 24 % en los países desarrollados y hasta un 80
% en aquéllos en desarrollo1.
1.- Messerli F, Williams B, Ritz E. Essential hypertension. Lancet. 2007;370:591-603.
2.- Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet.
2005;365:217-23.
3.- Banegas JR. Epidemiología de la hipertensión arterial en España. Situación actual y perspectivas. Hipertensión. 2005;22:353-62.

19. Escaso control en pacientes hipertensos
• La mayoría de pacientes hipertensos sometidos a una intervención médica al
respecto no reciben un tratamiento adecuado al objetivo terapéutico1
• Sólo un 32,8 % de los pacientes diagnosticados de hipertensión,
hipercolesterolemia o diabetes y atendidos en atención primaria consigue un
control de sus valores de PA2,3.
• Si además de hipertensos son diabéticos o presentan el colesterol elevado, la
cifra de control disminuye al 16,8 %2.
• Si consideramos el control de los cinco principales factores de riesgo –
hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, tabaco y
obesidad– el porcentaje cae drásticamente hasta un 7 %.
1.- Hajjar I, Kotchen JM, Kotchen TA. Hypertension: trends in prevalence, incidence, and control. Annu Rev Public Health. 2006;27:465-90.
2.- Alvarez-Sala LA, Suárez C, Mantilla T, Franch J, Ruilope LM, Banegas JR, et al. Estudio Prevencat: control del riesgo cardiovascular en atención
primaria. Med Clin (Barc). 2005;124:406-10.
3.- De la Peña A, Suárez C, Cuende I, Muñoz M, Garré J, Camafort M, et al. Control integral de los factores de riesgo en pacientes en alto y muy alto
riesgo cardiovascular en España. Estudio CIFARC. Med Clin (Barc). 2005;124.44-9.

20. Mejora del control, pero no suficiente
• En cifras globales el control sólo se consigue en el 40% de los
pacientes tratados en AP en España, y en el 25% en la población
general1,2.
• La situación del control ha mejorado algo en los últimos años, pero no
sustancialmente3.
• El control de las cifras de presión arterial mejora mediante la técnica
de monitorización ambulatoria de presión arterial más que con la toma
de la presión clínica habitual4. Aún así, el control no supera la cifra del
50 %.
1.- Llisterri JL, Rodríguez-Roca GC, Alonso FJ, Banegas JR, Barrios V, González D, et al. Control de la presión arterial en la población hipertensa
española atendida en Atención Primaria. Estudio PRESCAP 2006. Med Clin (Barc). 2008;130:681-7.
2.- Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M, Cruz JJ, et al. Hypertension magnitude and management in the elderly
population of Spain. J Hypertens. 2002;20:2157-64.
3.- Barrios V, Banegas JR, Ruilope LM, Rodicio JL. Evolution of blood pressure control in Spain. J Hypertens. 2007;25:1975-77.
4.- Banegas JR, Segura J, Sobrino J, Rodríguez-Artalejo F, Sierra A, Cruz JJ, et al. Effectiveness of blood pressure control outside the medical
setting. Hypertension. 2007;49:62-8.

21. Impacto económico del mal control de la PA
Numerosos estudios demuestran que la falta de control de la presión arterial
conlleva:
• Mayor incidencia, hospitalización y mortalidad de enfermedades
cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, ictus), enfermedad
renal y cerebral e insuficiencia cardiaca.
• Pérdida de la calidad de vida.
• Incremento de la dependencia.
• Aumento del volumen de los costes sanitarios.
• Aumento del volumen de los costes sociales.
• Etc.
En términos absolutos, se estima que la hipertensión está relacionada con la
muerte de unas 40.000 personas al año en la población española de 50 años o
más1.
1.- Graciani A, Zuluaga MC, Banegas JR, León LM, de la Cruz JJ, Rodríguez-Artalejo F. Mortalidad cardiovascular atribuible a la presión arterial
elevada en población española de 50 años o más. Med Clin (Barc). 2008;131:125-9.

22. Problemas en el control de los FRCV:
continuo cardiovascular
PA  +
medidas
complemen.
PA  +
medidas
complemen.
PA  +
medidas
complemen.
PA  +
medidas
complemen.
Síndrome Metabólico
Dislipemia
HVI
GIM
Microalb.
Disfunción renal
moderada
Diabetes reciente
IM
AVC
IC
ERT
Angina
AIT
Claudicación
intermitente
Proteinuria
Enfermedad renal
moderada
Diabetes establecida
HTA
Factores
de riesgo
Daño
orgánico
subclínico
Enfermedad
clínica
Evento
CV
MUERTE
ERT: enfermedad renal terminal
AVC: accidente vascular cerebral
AIT: accidente isquémico transitorio
El médico no
actúa por baja
percepción de
riesgo
Actuación insuficiente
GIM: grosor íntima-media
HVI: hipertrofia ventrículo izquierdo
IC: insuficiencia cardiaca
Zanchetti A. J Hypertens 2005; 23:113

23. Práctica clínica diaria; realidad
diferente
a la teoría
Tabla de Framingham calibrada a la población
española.
Mide el riesgo de mortalidad CV a los 10 años.
Considera un riesgo elevado a partir del 5 %.
Categoriza a los individuos en función de las
cifras de PA, número de FRCV asociados, LOD o
ECV previa.
Mide el riesgo de episodios coronarios fatales y
no fatales a los 10 años. Considera un riesgo
elevado a partir del 20 %.
DESCRIPCIÓN
2003
Tablas de la SEH y de la SEC
AÑO PUBLICACIÓN
HERRAMIENTA
2003
Tabla basada en el REGICOR
2003
Tablas de SCORE
1991
Tablas de FRAMINGHAM
IAM: Infarto Agudo de Miocardio; SEH: Sociedad Europea de Hipertensión; SEC: Sociedad Europea de Cardiología; LOD: Lesión de Órgano Diana;
ECV: Enfermedad Cardiovascular
No obstante, aunque la mayoría de médicos conocen algún método de estratificar el
riesgo, sólo el 40 % lo aplican en la práctica clínica diaria1.
1.- Márquez-Contreras E, Coca A, de la Figuera von Wichmann M, Divisón JA, Llisterri JL, Sobrino J, et al. Perfil de riesgo cardiovascular de los
pacientes con hipertensión arterial no controlada. Estudio Control-Project. Med Clin (Barc). 2007;128:86-91.
• Existen diferentes herramientas de estratificación del riesgo CV:

24. Respuesta política: actores
implicados
La hipertensión requiere una actuación de liderazgo y
coordinación a nivel internacional, con implicación activa de la
OMS y otras entidades1.
Para una mejora en el manejo y control de la PA, es necesaria la
cooperación entre:
• Pacientes
• Profesionales sanitarios
• Industria
• Medios de comunicación social
• Educadores para la salud
• Planificadores sanitarios
• Gobiernos
1.- Bakris G, Hill M, Mancia G, Steyn K, Black HR, Pickering T, et al. Achieving blood pressure goals globally: five core actions for health-care
professionals. A worldwide call to action. J Human Hypertens. 2008;22:63-70.

25. Implicaciones para la salud
pública
 Los profesionales sanitarios tienen un papel esencial que desempeñar,
abogando por el cambio en nombre de la población a la que
sirven, y con la comprensión de las agendas políticas de los gobiernos1.
 Deberían detectar y prevenir la HTA, valorar el RCV total,
colaborar activamente con el paciente, tratar la HTA según el
objetivo terapéutico y crear un ambiente facilitador.
 Es necesaria la adherencia al tratamiento farmacológico por parte
de los pacientes, así como un correcto seguimiento por parte del
médico.
 Debería potenciarse la prevención, y sobre todo la prevención
primaria, que debe contemplar también la infancia y adolescencia.
 El control efectivo reducirá significativamente los niveles de muerte
prematura.
1.- Swales JD. Hypertension in the political arena. Hypertension. 2000;35:1179-82.

26. Implicaciones para la salud
pública
El escaso control de la hipertensión supone desafíos a muchos
niveles, no solo retos clínicos o asistenciales: retos que
incluyen factores económicos, sociales y culturales, de
organización y recursos de los sistemas de salud, la
práctica clínica y la educación y responsabilización
(empowerment) de los pacientes.
Es necesario estructurar y aplicar políticas sanitarias
específicas a medio y largo plazo, que promuevan un
abordaje de este grave problema de salud pública, coordinando
y potenciando la acción de los diferentes agentes
implicados.

27. Recomendaciones:
1. Debe reconocerse la hipertensión arterial como un problema
de salud pública en las políticas sanitarias
2. Debe priorizarse el control de la hipertensión arterial en la
gestión de procesos asistenciales
3. Debe potenciarse la autonomía y capacidad de los
profesionales sanitarios en la prevención y el control de la
hipertensión
4. Debe mejorarse la adherencia terapéutica por parte del
paciente
5. Debe generarse evidencia que permita cuantificar la relación
coste/beneficio del control de la hipertensión arterial

28. 1. Reconocer la hipertensión arterial como un
problema de salud pública en las políticas
sanitarias
Acciones:
1. Elaborar una estrategia nacional de control de la HTA y el
RCV
2. Fomentar la incorporación en los planes autonómicos de
salud ya existentes en el ámbito del RCV, de medidas
relativas a la prevención y control de la HTA
3. Desarrollar campañas de educación y comunicación que
susciten un mayor conocimiento y sensibilidad de la
sociedad civil respecto al impacto sanitario y social de la
hipertensión, así como a su posible prevención y control

29. 2. Priorizar el control de la hipertensión arterial
en la gestión de procesos asistenciales
Acciones:
1. Fomentar, desde los servicios autonómicos de salud, un
enfoque integral en la prevención y control de la HTA por
parte de los equipos asistenciales, así como la cooperación
efectiva entre los distintos niveles
2. Adoptar los objetivos de PA y las recomendaciones
terapéuticas basados en las pruebas científicas
3. Introducir en los sistemas de gestión de atención primaria,
indicadores de valoración ligados a la consecución de
objetivos de salud en el control de la HTA
4. Promover, desde los sistemas de gestión de AP, acciones
concretas encaminadas a una mejor detección de los
pacientes y una mayor perseverancia y una acción más
sistemática en el control, para evitar la inercia clínica

30. 3. Potenciar la autonomía y capacidad de los
profesionales sanitarios en la prevención y el
control de la hipertensión
Acciones:
1. Desarrollar, desde los planes formativos de los servicios de
salud, programas estables de formación de alta calidad que
permitan a los profesionales actualizar y mejorar sus
conocimientos sobre el manejo de la hipertensión y el riesgo
CV
2. Potenciar el rol de los profesionales de enfermería en el
proceso de detección, seguimiento, educación y control de
los pacientes
3. Implicar a las oficinas de farmacia en el proceso de
información, detección, y seguimiento de los pacientes
4. Mejorar las habilidades de comunicación de los profesionales
para facilitar una relación más efectiva con los pacientes

31. 4. Mejorar la adherencia terapéutica por parte del paciente
Acciones:
1. Promover, por parte de los servicios de salud, la elección de
estrategias terapéuticas adecuadas y eficientes en relación al coste,
que aseguren la adherencia terapéutica a largo plazo
2. Desarrollar en AP (personal de enfermería) y OF programas
educativos que sensibilicen al paciente respecto al impacto en su
salud de la adherencia al plan terapéutico, y mejoren así la adherencia
terapéutica
3. Aumentar la corresponsabilidad médico-paciente en el seguimiento
del tratamiento prescrito y en el control del mismo
4. Incorporar nuevos canales y herramientas de comunicación
(tecnologías de información y comunicación, TIC) que permitan
complementar las iniciativas actuales en el ámbito del seguimiento y
educación de los pacientes

32. 5. Generar evidencia que permita cuantificar la relación
coste/beneficio del control de la hipertensión arterial
Acciones:
1. Generar información que permita medir la carga de la HTA y el
impacto de las medidas de control
2. Generar pruebas relativas al impacto de las diferentes intervenciones
educativas, de gestión u organizativas sobre el control de la HTA que
se desarrollen en los servicios de salud
3. Fomentar la realización de estudios sobre la utilización de
medicamentos antihipertensivos, tanto a nivel nacional como local,
que permitan la evaluación de su impacto sanitario, social y
económico