Alteraciones y como diferenciar los estados de conciencia

1. COMA
Dr. Jorge Mendoza Melgar

2. CONCIENCIA
 Pleno conocimiento de si mismo y
del medio que lo rodea.
 Contenido (funciones mentales
superiores)
 Reactividad.

3. ALTERACIONES PARCIALES DE
LA CONCIENCIA
 OBNUBILACION Alteración de
funciones mentales superiores,
principalmente atención y
sensopercepción.
 CONFUSION Alteración de
funciones mentales superiores
principalmente ideación y
asociación de ideas.

4. ALTERACIONES PARCIALES DE
LA CONCIENCIA
 DELIRIUM Desconocimiento del
mundo exterior, vivencia de lo
interior como global. Predominan las
ilusiones y alucinaciones
 ESTUPOR Alteración global del
contenido de conciencia, con re-
actividad conservada, abre los ojos.

5. DEFINICIÓN DE COMA
 Verdadero estado de inconciencia, alteración del
contenido y la reactividad. OJOS CERRADOS
(O=1)
VIGILIA CONSCIENCIA
LÚCIDO +++ +++
++ -OBNUBILIADO ++ -
ESTUPOR - - +
COMA - - -

6. DIFERENCIALES
 ESTADO VEGETATIVO:Alteración en la
aferentización. Mira pero no ve, oye pero no
escucha. Sinonimias: Coma vigil, síndrome apálico,
mutismo aquinético.
 LOCKED IN SINDROME: Alteración en la
eferentización. Paciente lúcido, mira y ve,
oye y escuha. Sinonimia: Looked in
syndrome.
 CRISIS CONVERSIVA

7. GRADOS DE COMA
0- Coma Reactivo: Respuesta motora a estímulos verbales
1- Coma Superficial: Respuesta motora a estímulo
dolorosos
2- Coma Tipo: Sin respuesta motora. Reflejo corneano +
3- Coma Profundo: Sin Reflejo corneano (+/- Alteraciones de
las funciones vegetativas)
4- Sin Respiración espontánea - ARM

8. Escala de Glasgow
Respuesta
Ocular
Respuesta
Verbal
Respuesta
Motora
4- Espontánea 5- Orientada 6- Obedece
3- A la voz 4- Frases 5- Localiza
2- Al dolor 3- Palabras 4- Retira
1- Cerrados 2- Sonido 3- Flexión
1- Ninguna 2- Extensión
1- Ninguna

9. ABORDAJE
 A: VA – Columna
 B: Patrón Ventilatorio
 C: FC – PA
VVP: HGT. Rutinas – F. Hepático y Gaso Arterial
D: Abordaje Neurológico Inicial:
1. Glasgow (Respuesta Motora)
2. Ojos:
• Párpados
• Pupilas (Tamaño, Simetría, RFM)
• Movimiento Ocular Espontáneo (Desviación, Bobbing)
• Reflejos Oculares (OculoMotores – Corneano)
3. Meníngeo
4. Tono (asimetrias)
5. ROT - Babinski

10. EXPLORACION
SECUNDARIA
 Aliento
 Hidratación
 Temperatura
 Piel - Faneras: Estigmas Hepatopatía – OH
Uremia

11. ANAMNESIS
 AP: Hepatopatía, IRC, DM, Tiroides
Fármacos – Tóxicos (AA - OH - Drogas)
Psiquiátrico
HIV
 EA: Descripción de la Escena
(Gas-Fármacos-OH-Drogas)
Velocidad de Instalación
Sg. Focalidad Neurológica
HTE
TCE Previo
Sx. Toxi Infeccioso

12. ETIOLOGIA

13. Comas estructurales
Etiología
 Lesiones focales
infra o
supratentoriales
ACV hemorrágico
ACV isquémico
extenso
Hematoma
intracraneal
Tumores
Abscesos
Hidrocefalia
 Lesiones difusas
Meningitis
Encefalitis
Status epiléptico
Encefalopatía hipert.
Lesión axonal difusa
Lesiones secundarias
a aumento de la PIC

14. Comas NO estructurales
Etiología
 Encefalopatías
metabólicas
Hipoglucemia
Cetoacidosis diabética
Coma hiperosmolar
Uremia
Encefalopatía hepática
Hipo/hipernatremia
Hipo/hipercalcemia
Mixedema
Adisson
 Carenciales
Encefalop. de Wernike
 Encefalopatías hipóxicas
PCR
 Insuf. cardíaca congest.
Insuf. respiratoria cron.
Anemia severa (hipovol.)
 Tóxicas
Metales pesados
Monóxido de carbono
Fármacos
Alcohol
Bacteriemia, sepsis
 Fisicas

15. COMA METABÓLICO VS ESTRUCTURAL
 Instalación lenta
 Dism.de Vigilia oscilante
 Afectación Neurologica bilateral
y simétrica
 Pupilas simétricas, pequeñas y
reactivas
 Reflejos oculomotores normales
 Tono: Normal o Dism. Simétrica
 Fondo de ojo: Normal
 Buena respuesta al TTO Inicial
 Instalación brusca
 Dism. de Vigilia fija o
progresiva
 Sd.Focal Neurologico o
asimetrías
 Frecuentemente Pupilas
Asimetricas, o sin RFM
 Reflejos oculomotores
alterados
 Puede tener asimetria en Tono
 Fondo de ojo: papiledema
 Mala respuesta al TTO inicial

16. COMA METABÓLICO
R. Oculomotores
Normales
Respuesta Motora
Adecuada
Miosis Reactiva

17. COMA ESTRUCTURAL:
TOPOGRAFÍA LESIONAL
1- SUPRATENTORIAL
2- MESENCEFALO:
Alt. RFM, Aducción Ocular
3- PROTUBERANCIA
Alt. Reflejos
Oculomotores
4- HERNIA
UNCAL:
(III Par
Homolat.
Sx.Piramidal
Contralat.)

18. TOPOGRAFIA ALTERACIONES NEUROLOGICAS
Patrón Ventilatorio:
Pupilas: Reflejo
Oculomotor:
Respuesta
Motora:
Normal
Sin Respuesta
III Par
Decorticación
Descerebración
Sin Respuesta
Cheyne-Stokes Hiperventilación Ataxia Respiratoria

19. SUPRATENTORIAL
RFM +
Decorticación
R. Oculomotores
Normales

20. MESENCEFALICO
Descerebración
Midriasis Fija
No Aducción Ocular

21. PROTUBERANCIAL
Sin Respuesta
Motora: Flacidez
Puntiformes Reactivas
Resp. Anormal Sin Respuesta

22. SD. HERNIARIOS
Hernia Falciforme
Hernia Uncal
Hernia Amigdalina
(Paro Respiratorio)
Hernia Transtentorial Central
(Deterioro Rostro-Caudal)
Supratentorial
Mesencefálico
Pontino

23. EVALUACION
Reflejos de tronco cerebral
 Oculocefálicos
 Oculovestibulares

24. EVALUACION
POTENCIALES EVOCADOS
 Auditivos o de tronco cerebral
- Presencia o ausencia de ondas
- Tiempo de conducción central (I a V)
 Somatosensitivos
- Indemnidad del nervio periférico
- Presencia o ausencia de ondas (N20 o
P40)
 - Tiempo de latencias
- Amplitud del potencial de acción

25. EVALUACION
Otros métodos
 Electroencefalograma
 Döppler transcraneano
 Oximetría cerebral
 Polisomnografía

26. PARACLINICA
 ECG
 TAC DE CRANEO
 PUNCIÓN LUMBAR
-Rutina
-PF Hepático
-Gasometría arterial
-Hormonas Tiroideas

27. EVALUACION
Escala de Glasgow de Recuperación
1- Muerte
2- Secuela grave
3- Secuela moderada
4- Secuela leve
5- Sin secuela

28. Muerte cerebral
 Paro respiratorio (test de apnea)
 Ausencia de reflejos de tronco
cerebral
 Test de atropina negativo
 EEG plano en 2 determinaciones con
6 horas de diferencia
 ausencia de ondas II a V
 Angiografía de los 4 vasos del cuello

29. Manejo en la sala de emergencia
COMA
Laboratorio:
Ionograma,
urea,
glucemia,
ácido base,
Ca, Mg.
Miniexámen
neurológico
Vitamina
B1
Glucosado
hipertónico
Despierta No despierta
Flumazenilo
Naloxona
UTI
Foco
No
despierta
TAC
UTIN o sala general

30. Medidas generales
• a- Cabecera entre 0 y 30º:
• b- Alimentación precoz
Enteral preferente.
• c- Mantenimiento de normotermia
Medios físicos, Antipiréticos.

31. Medidas generales
• d- Mantenimiento adecuado del
medio interno
pH > 7.35 PCO2 28-32 PO2 > 80
Na > 135-145
Ca > 8 - 10
Mg >1.8
• e- Higiene oral con clorhexidine.

32. Medidas generales
• f- Lágrimas artificiales o ungüentos.
• g- Colchón neumático o de agua.
• h- Decúbitos frecuentes.
• i- Kinesioterapia respiratoria y
movilización pasiva.
• j- Prevención de TVP.
• h- Tubo de Guedel

33. Indicaciones de VMA
 Hipoventilación alveolar (PO2 < 60 mm
Hg o PCO 2 > 40 mm Hg).
 Hipertensión endocraneana.
 Adaptación al ventilador con
midazolam u opiáceos más
pancuronio.
 SIMV más PS si no hay hipertensión
endocraneana.

34. Indicaciones de monitoreo de PIC
 Ante la presunción de hipertensión
endocraneana por la patología de
base.
 Coma postoperatorio de
neurocirugía.

35. Problemas éticos
 Actitud del equipo terapéutico
frente al paciente en coma.
 Estado vegetativo persistente
(casos Crouzan, Brophy,
Kinlian).
 Síndrome de enclaustramiento.
 Muerte cerebral.

36. Muchas
Gracias
GRACIAS