1. El documento describe la fisiopatología de la concencia neurológica y su substrato anatómico.
2. La concencia requiere la integridad del sistema reticular activador ascendente (SRAA), que incluye estructuras del troncoencefálico y diencéfalo que modulan los niveles de alerta y vigilia.
3. Las alteraciones de la concencia como el coma se deben a lesiones que afectan bilateralmente los hemisferios cerebrales o comprometen el funcionamiento del SRAA.
1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA
Dr. Juan C. Salazar Pajares
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA
6. COMA
Etiología
Fisiopatología
Enfoque Diagnóstico y
Manejo
2. “Trask amaneció con la nariz chorreando y dijo
que se sentía afiebrado. El pánico lo hacía
desvariar, gritaba. Luego tuvo una serie de
convulsiones repentinas, su cara se puso negra
como el as de pique y se murió”
LA DANZA DE LA MUERTE
Stephen King (1978)
Dr.JuanC.SalazarPajares
2
4. CONCIENCIA - DEFINICIONES
Conciencia deriva del griego sy‧néi‧dē‧sis ( conocimiento)
Definición práctica: estado de percepción de la propia persona
y del entorno, y de reactividad a estímulos externos y
necesidades internas.
Conciencia neurológica basal: “cuan despierto estoy ” , estado
de alerta vigil.
Estado en el cual el paciente se conoce, y percibe a si mismo y
a su entorno.
La comunicación interpersonal y la conducta cognitiva requiere
de un estado suficiente de vigilia, atención o alerta.
La SRAA es el sustrato anatómico de la vigilia.
Dr.JuanC.SalazarPajares
4
- POSNER J, SAPER C, SCHIFF N, PLUM F: Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma . 4th Ed., Edit Oxford University Press , New York ,2007..
- ROPPER,A. AND SAMUELS, M: Adams and Victor ´s Principles of Neurology. 9ª Ed, Edt.Mc Graw Hill Companies,2009.
- MICHELI, F Y FERNÁNDEZ, M: Neurología, 2da. Ed, Edt. Pänamericana, Buenos Aires,2010.
- BILLER, J: Neurología Práctica. 4ta. Ed. Edit.. Lippincott Williams & Wilkins. Barcelona, España , 2012
5. CONCIENCIA NEUROLÓGICA
Y COMPONENTES
COMPONETES DE LA CONCIENCIA
1).Contenido de Conciencia:
Funciones mentales superiores cognitivas y afectivas.
Adecuada respuesta frente a estímulos del entorno.
La cognición no es posible sin el despertar, pero puede estar
despierto sin que garantice cognición.
Localización : Cortico- subcortical.
2) Nivel de Conciencia:
Grado de alerta o despertar , su capacidad de reaccionar al ser
estimulado. Orientado en TEP, responde coherentemente y
obedece órdenes
Localización: protuberancia, mesencéfalo, núcleos
talámicos intralaminares, y el procencéfalo basal.
Dr.JuanC.SalazarPajares
5
- POSNER J, SAPER C, SCHIFF N, PLUM F: Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma . 4th Ed., Edit Oxford University Press , New York ,2007..
- ROPPER,A. AND SAMUELS, M: Adams and Victor ´s Principles of Neurology. 9ª Ed, Edt.Mc Graw Hill Companies,2009.
- MICHELI, F Y FERNÁNDEZ, M: Neurología, 2da. Ed, Edt. Pänamericana, Buenos Aires,2010.
- BILLER, J: Neurología Práctica. 4ta. Ed. Edit.. Lippincott Williams & Wilkins. Barcelona, España , 2012
6. CONCIENCIA - SRAA
SUBSTRATO ANATOMOFISIOLÓGICO
Red neuronal compleja de circuitos interconectados:
desde médula espinal craneal hasta el hipotálamo en la
región septal.
Localización:
Tegmento o calota del tronco cerebral: mesencéfalo ,
protuberancia y bulbo.
Área hipotalámica lateral
Núcleos talámicos : medial, intralaminar, reticular
Neuronas: Serotoninérgicas , Noradrenérgicas
Proyecciones ascendentes:
Fibras de neuronas de los núcleos talámicos no
específicos proyectan sus axones a la Corteza Cerebral,
donde modulan el nivel de actividad de un gran
número de neuronas: actividad conductual y la
conciencia.
Proyecciones descendentes:
Hacia la médula espinal : Fascículo retículoespimal ,
regula la actividad medular refleja , actividad
sensitivo sensorial y neurovegetativa.
Dr.JuanC.SalazarPajares
6
Sistema reticular ascendente.
7. CONCIENCIA NEUROLÓGICA Y
SUBSTRATO ANATOMOFISIOLÓGICO
Dr.JuanC.SalazarPajares
7
1.CONTENIDO CONCIENCIA:
-Funciones superiores, Afectividad
-Cortico subcortical
2.NIVEL DE CONCIENCIA:
-Cuan despierto o alerta estoy
- SRAA: Protuberancia
,Mesencéfalo con proyecciones a
Diencéfalo y corteza cerebral.
La SRAA es el sustrato anatómico de la vigilia,
su función es la alerta, vía compleja que va desde
protuberancia, mesencéfalo, núcleos talámicos
intralaminares, y el procencéfalo basal.
8. Dr.JuanC.SalazarPajares
8
El sistema colinérgico( amarillo) , bloquea
entrada de información a los Núcleos de Relevo
y facilita la entrada a los Núcleos Reticulares
del tálamo desde el Tronco cerebral superior y
estos a su vez transmiten información sensorial
a la Corteza Cerebral.
La corteza se activa simultáneamente por
entradas directas(rojo).
Incluyen ENTRADAS MONOAMINÉRGICOS
desde el tronco cerebral superior y el
hipotálamo posterior: noradrenalina ((NA) del
locus coeruleus (LC), serotonina ( 5-HT ) del
núcleos de rafe dorsal y medio; la dopamina
(DA) de la sustancia gris periacueductal ventral
(VPAG), e histamina (His) desde el núcleo
tuberomamilar ( TMN);
ENTRADAS PEPTIDÉRGICAS del hipotálamo
lateral (LH), tales como orexina (ORX) y la
hormona concentradora de melanina (MCH) ; y
ENTRADAS COLINÉRGICAS: acetilcolina (
Ach ) y el ácido gamma- aminobutírico (
GABA) ambas del prosencéfalo basal (BF).
La activación de la vía amarilla ,del tronco
cerebral en ausencia de las vías rojas se produce
durante el sueño REM , es decir la corteza entra
en un estado de sueño . LDT: núcleos tegmental
laterodorsal; PPT: núcleo pedúnculo pontino.
SISTEMA RETICULAR
ACTIVADOR ASCENDENTE.
-
9. Dr.JuanC.SalazarPajares
9
El núcleo preóptico ventrolateral
(POVL) (púrpura), inhibe los
componentes del Sistema Activador
Ascendente, durante el sueño. Las
neuronas del POVL contienen ácido
gamma-aminobutírico (GABA) y un
péptido inhibidor, Galanin (Gal), y
envían axones a la mayoría de los
grupos de células que componen el
Sistema Activador Ascendente (SRAA) ,
apagando su señal durante el sueño. La
pérdida de neuronas POVL resulta en
profunda insomnio.
5-HT : serotonina; Ach: acetilcolina;
DA : dopamina; Gal: galanin,; His:
histamina; LC: locus coeruleus; LDT :
núcleo tegmental laterodorsal ; NA,
noradrenalina; ORX, orexina; PeF,;
PPT: núcleo pedunculopontino; TMN:
núcleo tuberomamilar; VPAG: sustancia
gris periacueductal ventral.
Saper, CB, Scammell, TE, Lu J. Hypothalamic regulationof sleep and circadian
rhythms. Nature 437:1257–1263, 2005.Bypermission of Nature Publishing Group.
-
SISTEMA RETICULAR
ACTIVADOR ASCENDENTE.
10. CONCIENCIA NEUROLÓGICA Y
SUBSTRATO ANATOMOFISIOLÓGICO
• Fibras nerviosas que nacen de neuronas monoaminérgicas del
Mesencéfalo, Protuberancia e Hipotálamo, ascienden hasta la
Corteza Cerebral y el Tálamo, dan mayor grado de alerta y vigilia
; y mejor capacidad de respuesta de las neuronas corticales y
talámicas frente a estímulos sensitivos
• Y Otras vías ascendentes colinergicas, de los Núcleos
Pedúnculos Pontinos, del tegmento laterodorsal y otras células
procedente del núcleo parabraquial ( formación paramediana
reticular ascendente)--- forman la S.A.R.A.
• Este sistema ascendente tiene 2 ramas:
• Una penetra al Tálamo, activa núcleos de relevo y luego
activa la corteza cerebral.
• Otra pasa por el Área Hipotalámica Externa y recibe fibras
ascendentes de núcleos hipotálamicos y prosencefálicos
basales que se conecta a la corteza cerebral en forma
difusa.
Dr.JuanC.SalazarPajares
10
12. CLASIFICACIÓN DE LOS
NIVELES DE CONCIENCIA
1. Lucidez: despierto , orientado en TEP
2. Somnolencia: tendencia al sueño , responde ordenes verbales simples y complejas
y a
estímulos dolorosos. ( P,R)
1. Obnubilación o embotamiento: ( p , r ↓ ),
Responde a órdenes verbales simples y estímulos dolorosos,.
No responde adecuadamente a órdenes complejas
Percibe poco y reacciona lentamente.
Pérdida de conciencia basal es relativa, es mayor a la somnolencia, se
despierta para contestar lentamente.
4. Sopor o estupor : ( p: - , r: ↓ ), Estado similar al sueño profundo.
Pérdida de capacidad para responder a órdenes verbales simples y
complejas.
Pero si responde a estímulos dolorosos.
Percepción es mínima, despierta a los estímulos dolorosos , puede contestar
o retirar la mano, luego duerme . Hay respuesta finalista de retirada.
5. Coma: ( p: 0 , r: 0 )
Pérdida de la perceptividad y reactividad, el paciente no percibe ni responde a
lo que sucede en su entorno , a ordenes verbales ,tampoco a estímulos
dolorosos.
No hay respuesta finalista. Las posturas que se presenten no implican
respuesta adecuada, constituye respuesta refleja residual.
Dr.JuanC.SalazarPajares
12POSNER J, SAPER C, SCHIFF N, PLUM F: Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma . 4th Ed., Edit Oxford University Press , New York ,2007
13. CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES
DE CONCIENCIA
Nivel de
Conciencia
Percibe
estímulos
verbales
Percibe
estímulos
dolorosos
Respuesta
Finalista
Respuesta
No finalista
LUCIDEZ ++ ++ ++ -
OBNUBILAC
ION
+ + - +
SOPOR - + - +
COMA - - - -
Dr.JuanC.SalazarPajares
13
14. COMA -DEFINICIÓN
Conciencia es un constructo , intuitivo, de límites imprecisos aún, mediante el cual
se percibe y reacciona frente al medio ambiente o nuestro medio interno y sus
modificaciones.
Koma: sueño profundo
Hallazgo clínico caracterizado por la pérdida de perceptividad y reactividad de
un paciente por alteración funcional o anatómica de la sustancia reticular
activadora ascendente (SRAA) y de la región córtico subcortical .
Estado de inconciencia y falta de respuesta a estímulos.
Estado de neuroplejia, psicoplejia y con visceroplejia relativa
Es transitorio evoluciona a mejoría, muerte o a estado vegetativo persistente.
Es urgencia neurológica .Mortalidad del 50%
( Plum,F. y Posner JB – Estupor y coma , 1982 )
Dr.JuanC.SalazarPajares
14
15. III. FISIOPATOLOGÍA
El coma es resultado de trastornos que afectan los hemisferios
cerebrales en forma bilateral o al sistema de activación reticular
del tronco encefálico
17. CONCIENCIA NEUROLÓGICA Y
SUBSTRATO ANATOMOFISIOLÓGICO
Atención ≠ Conciencia ( funciones del SNC)
ATENCIÓN: capacidad de seleccionar estímulos – selectividad
y capacidad de cambiar el estímulo seleccionado –
modificabilidad.
Alteración de Atención : SÍNDROME CONFUCIONAL AGUDO.
Requiere integridad funcional del SISTEMA DE ALERTA Y DEL
SISTEMA ATENCIONAL – Corteza cerebral, en áreas de
asociación como la corteza prefrontal, el cíngulo, la corteza
parietal derecha.
Se afecta por :
Lesión focal de cualquier zonas corticales señaladas o de la FRAA
que no llega a provocar coma, o por
Lesión difusa de la corteza cerebral ( cuadro tóxico - metabólicos ) sin
afectar FRAA.
Dr.JuanC.SalazarPajares
17
- POSNER J, SAPER C, SCHIFF N, PLUM F: Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma . 4th Ed., Edit Oxford University Press , New York ,2007..
- ROPPER,A. AND SAMUELS, M: Adams and Victor ´s Principles of Neurology. 9ª Ed, Edt.Mc Graw Hill Companies,2009.
- MICHELI, F Y FERNÁNDEZ, M: Neurología, 2da. Ed, Edt. Pänamericana, Buenos Aires,2010.
- BILLER, J: Neurología Práctica. 4ta. Ed. Edit.. Lippincott Williams & Wilkins. Barcelona, España , 2012
18. CONCIENCIA NEUROLÓGICA Y
SUBSTRATO ANATÓMICO
Alteración CONCIENCIA da origen al COMA: implica lesión o
compromiso funcional del SISTEMA DE ALERTA – SRAA o
FRAA.(TRONCO CEREBRAL)
Causan coma:
1. Lesiones de Corteza Cerebral focales o difusas :
Afectan de manera intensa la Corteza Cerebral de un
hemisferio o ambos hemisferios , asociada a edema
,desplazamiento de estructuras hacia la línea media ,que afecta
la FRAA bilateralmente.
Las lesiones focales de un solo hemisferio por lo general no
producen coma.
Las lesiones corticales bilaterales, difusas; tóxico - metabólicas
pueden producir COMA ( tóxicos, hipoglicemia, cetoacidosis ) .
2. Lesiones estructurales tronco cerebral ,únicas pueden comprometer
la FRAA: hemorragias, isquemias, tumores, abscesos, granulomas,
etc.
La encefalitis fulminante produce coma, el paciente nunca despierta,
muere.
La encefalopatía hipóxica, el paciente puede despertar después de
varios días de coma , persistiendo en un ESTADO VEGETATIVO
PERSISTENTE, con poco o ninguna recuperación cognitiva.
Dr.JuanC.SalazarPajares
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- POSNER J, SAPER C, SCHIFF N, PLUM F: Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma . 4th Ed., Edit Oxford University Press , New York ,2007..
- ROPPER,A. AND SAMUELS, M: Adams and Victor ´s Principles of Neurology. 9ª Ed, Edt.Mc Graw Hill Companies,2009.
- MICHELI, F Y FERNÁNDEZ, M: Neurología, 2da. Ed, Edt. Pänamericana, Buenos Aires,2010.
- BILLER, J: Neurología Práctica. 4ta. Ed. Edit.. Lippincott Williams & Wilkins. Barcelona, España , 2012
22. COMA - ETIOLOGÍA
Dr.JuanC.SalazarPajares
22
A. Traumatismo encéfalo –craneano:
1. Hematoma Epidural- Arteria
Meníngea media-Espacio
despegable de Marchand.
2. Hematoma subdural - coma de
presentación menos rápida que el
anterior- Vasos diploicos.
B. Enfermedades vasculares:
1. ECV isquémica
2. ECV hemorrágica
23. COMA - ETIOLOGÍA
C. Infecciones
1. Meningoencefalitis virales: agudas,
mejor pronóstico
2. Meningoencefalitis bacterianas /
absceso cerebral: agudas, mal
pronóstico
3. Meningoencefalitis crónica: coma de
inicio lento, progresivo : TBC, micosis,
sífilis, etc.
D. Tumores:
1. Neoplasias primarias: astrocitomas,
glioblastomas
2. Neoplasias secundarias: CA pulmón
(♂) mama ( ♀ ), estómago , riñón ,
melanoma
Dr.JuanC.SalazarPajares
23
24. COMA - ETIOLOGÍA
E. Enfermedades Metabólicas
1. Cetoacidosis diabética: diabético juvenil,
con trastornos del sensorio progresivo,
fiebre, diarrea , respiración de Kussmaul,
deshidratación , aliento cetónico, coma
2. Coma hiperosmolar: diabético, muy
deshidratado, respiración no acidótica,
no aliento cetónico, factor
desencadenante.
3. Coma hipoglicémico: a los 15’-20’ de
Insulina , hambre intensa, sudoración,
sueño, calambres, mialgias, coma
Dr.JuanC.SalazarPajares
24
25. COMA - ETIOLOGÍA
3. Coma hepático: estigmas hepáticos, trastorno
del sensorio progresivo- vicariante, aterixis o
flapping
4. Coma barbitúrico: hipertermia, bochorno,
sueño profundo, miosis, puede haber signos
bilaterales, depresión respiratoria,
respuesta a Narcan.
5. Intoxicación por gases: metano , propano,
butano, etc.
Status epiléptico: no recupera la conciencia
después de dos o tres crisis convulsivas
consecutivas o después de 30 minutos de la
crisis.
Dr.JuanC.SalazarPajares
25
44. Dr.JuanC.SalazarPajares
44
Encefalopatía
hepática
1. Alteraciones neuropsiquiátricas
Síndrome confusional, y pueden
desarrollarse en forma rápida o lenta.
Cambios de personalidad, letargia,
agresividad, espasmos musculares, fetor
hepático, coma.
2. Alteraciones neuromusculares:
-Asterixis, Rigidez y
-Signos piramidales: paresia,
hiperreflexia, clonus y signo de Babinski ;
los cuales pueden ser unilaterales y
complican el diagnóstico diferencial.
46. COMA- FISIOPATOLOGÍA
•El SRAA tiene dos conexiones:
1°. Al Tálamo- Corteza cerebral.
2°. Al Área hipotalámica externa , otros
núcleos hipotalámicos , núcleos
prosencefálicos basales, corteza
cerebral.
-La SARA regula el nivel de activación
general del encéfalo.
-Su lesión a nivel paramediano de
protuberancia y mesencéfalo, o de sus
ramas ( tálamo o hipotalámico) pueden
ser causa de coma.
Puede también deberse a la lesión
bilateral de los hemisferios.
Dr.JuanC.SalazarPajares
46
SRAA
1°.
2°.
47. Dr.JuanC.SalazarPajares
47
Lesión difusa de hemisferios:
Encefalopatía hipoxo - isquémica
Lesión diencefálica:
Tumores destructores de
hipotálamo
Lesión mesencefálica paramediana
y diencefálica caudal : embolia
basilar
Lesión pontina y
Mesencefalica baja:
Oclusión de arteria
basilar
Lesión pontina:
Hemorragia
pontina
50. COMA- FISIOPATOLOGÍA
A).Lesiones Supratentoriales:
1. Pérdida del estado de conciencia
2.Signos de focalización neurológica:
hemiplejía, signo Babinski, hiperreflexia.
3.Signos de alteraciones de lateralidad:
afasias, apraxia, negligencia motora.
Dr.JuanC.SalazarPajares
50
51. COMA- FISIOPATOLOGÍA
B).Lesiones Infra- tentoriales:
1.Cuadros de hipertensión
endocraneana aguda: hemorragia,
isquemia, tumores, granulomas,
MAV, etc. Edema de papila
2.Signos de déficit de nervios
craneales
Dr.JuanC.SalazarPajares
51
52. FISIOPATOLOGÍA
C).Procesos Metabólicos:
1. Signos simétricos
2. Respuesta Pupilar conservada
3. Movimientos oculares conservados signo de ojos de
muñeca ( - )
Coma Cetoacidótico Diabético
Coma hiperosmolar
Coma hipoglicémico
Coma urémico
Encefalopatía hepática
Sobredosis Drogas
Coma Barbitúrico ( miosis severa )
Dr.JuanC.SalazarPajares
52
62. HALLAZGOS CLÍNICOS
1. Anamnesis
2. Examen físico:
A. Signos vitales
B. Nivel de conciencia:
1. Lucidez
2. Obnubilación
3. Sopor
4. Coma
C. Valoración: Escala de Coma Glasgow
D. Valoración de la Escala de Pittsburgh
E. Escala FOUR ( Full Outline of UnResponsiveness) –
Perfil completo de falta de respuesta a los
estímulos.
Dr.JuanC.SalazarPajares
62
63. COMA –
Escala de Coma
Glasgow
a.1. Apertura palpebral
4 espontánea
3 a la voz
2 al estímulo doloroso
1 ausente
a.2. Respuesta motora
6 obedece
5 localiza
4 retira la extremidad
3 flexión anormal – decorticarían
2 extensión anormal- descerebración
1 ausente
a.3. Respuesta verbal
5 Orientado
4 Conversación confusa
3 Palabras incomprensibles,
inadecuadas
2 a Sonidos guturales, incomprensibles
1 ausente
Dr.JuanC.SalazarPajares
63
Hospital de Glasgow- Escocia
65. COMA - ESCALA DE TRONCO CEREBRAL DE
PITTSBURGH ( PBSS)
1. Reflejo palpebral presente ( cualquier lado ) 2 si
1 no
2. Reflejo corneal presente ( cualquier lado ) 2 si 1 no
3. Reflejo oculo-vestibular : Ref. “ojos de muñeca”/
respuesta calórica al agua helada( cualquier lado) 5 si 1 no
4. Reflejo fotomotor de OD presente 2 si 1 no
5. Reflejo fotomotor de OI presente 2 si 1 no
6 Reflejo nauseoso o tusígeno presente 2 si 1 no
PUNTAJE: mejor PBSS : 15
peor PBSS : 6
Dr.JuanC.SalazarPajares
65- SAFAR,P, Y BIRCHER, N: Reanimación cardiopulmonar y cerebral. . 3ra.Ed., Edit. Interamericana McGraw Hill , México ,1990.
66. COMA -ESCALA FOUR ( Full Outline of
UnResponsiveness) – Perfil completo de falta de respuesta
a los estímulos.
1. Respuesta ocular
4 Ojos abiertos, rastreo, parpadeo a la orden
3 Ojos abiertos, pero no rastreo.
2 Ojos cerrados ,pero los abre a la orden en voz alta.
1 Ojos cerrados ,pero los abre con el dolor.
0 Ojos permanecen cerrados con el dolor.
2. Respuesta motora
4 Pulgar hacia arriba, puño o signo de la paz.
3 Localiza dolor
2 Respuesta flexora al dolor.
1 Respuesta de extensión al dolor
0 Sin respuesta al dolor , o estado de mioclono generalizado.
3. Reflejos Tronco encefálicos
4 Reflejo corneal y palpebral presentes
3 Midriasis unilateral con pupila fija
2 Reflejo pupilar o corneal ausente.
1 Reflejo pupilar y corneal ausente.
0 Reflejos pupilar, corneal, tusígeno ausentes
4. Respiración
4 No intubado , respiración regular
3 No intubado , respiración de Cheyne Stokes
2 No intubado , respiración irregular
1 Respiración por encima de la frecuencia del ventilador.
0 Respiración igual a la frecuencia del ventilador
Dr.JuanC.SalazarPajares
66BILLER, J: Neurología Práctica. 4ta. Ed. Edit.. Lippincott Williams & Wilkins. Barcelona, España , 2012
70. COMA - DIAGNÓSTICO
G. Pupilas
-Miosis, poco reactivas : Metabólico,
fenobarbital
-Miosis, poco reactivas : Diencefalo
-Pupilas medias ,fijas ( 2-2.5 mm )
Mesencéfalo
-Pupilas puntiformes : Protuberancia
-Midriasis notable, pupila deslustrada : Bulbo
-Anisocoria, con midriasis arreactiva: Hernia
del Uncus por HEC uncus comprime el III n.c.
(MOC)
-Gran Hippus “fijo” ( se dilata a la luz): lamina
cuadrigémina – Tectum
Dr.JuanC.SalazarPajares
70
72. COMA - DIAGNÓSTICO
H. Fondo de ojo
- Edema de papila ---- aparece a las 6h de HEC:
tumores, hemorragias, abscesos, hidrocefalia,
hematomas, meningoecefalitis, etc.
- Hemorragias subhialoideas : HSA
- Retinopatía diabética
- Retinopatía hipertensiva
Dr.JuanC.SalazarPajares
72
73. COMA - DIAGNÓSTICO
I. Posición de los ojos y Cabeza
-Lesión Hemisférica: desviación al lado de lesión
-Lesión talámica, protuberancial , epilepsia focal:
desviación oculocefálica al lado hemiplégico.
Dr.JuanC.SalazarPajares
73
75. COMA - DIAGNÓSTICO
J. Movimientos oculares desconjugados
-Lesión difusa de hemisferios :Movimientos oculares
erráticos”ojos en ping-pong”
-Lesión Mesencefálica : nistagmos convergentes y de
retracción, la desviación conjugada de la mirada es
hacia abajo o una mirada fija hacia delante.
-Lesión talámica: convergencia de la mirada hacia abajo y
adentro “mirada hacia la nariz”
-Lesión protuberancial : “ bobbing ocular “, desviación
conjugada brusca hacia abajo y regreso lento a su
posición original.
-Lesión del III N.C.: desviación del ojo hacia fuera y abajo
-Lesión del VI N.C.: desviación del ojo hacia adentro.
Dr.JuanC.SalazarPajares
75
78. COMA - DIAGNÓSTICO
K. Reflejos oculo-cefálicos y oculo-vestibulares
-ROC: “ojos de muñeca”: desviación conjugada de la mirada
hacia el lado contrario a donde se gira la cabeza ( N ).
Evalúa tronco encefálico y sistema oculo-motor.
-ROV: con la cabeza a 30° , se irriga el oído con suero
fisiológico frío , desviación conjugada de la mirada
lentamente hacia el lado del oído irrigado ( N ), seguida
con la respuesta correctora rápida de la mirada en
sentido contrario ( N ). Evalúa integridad de corteza
cerebral y tronco cerebral. Se produce nistagmos al lado
contrario del Oído irrigado. Con agua caliente –rpta.
Inversa.
Corteza: no hay la respuesta correctora , a la desviación
conjugada de mirada
Tronco Cerebral: ningún tipo de respuesta.
Dr.JuanC.SalazarPajares
78
79. COMA - DIAGNÓSTICO
j. Respuesta motora espontánea e inducida
Observar convulsiones , mioclonías, asterixis , parálisis
- Rigidez de descorticación : lesión diencefálica :
hiperflexión de extremidades superiores, con
hiperextensión de extremidad inferiores.
- Rigidez de descerebración : lesión o
compromiso de tronco cerebral . Hiperextensión
de extremidades
- Flacidez , semiflexión : bulbo
Dr.JuanC.SalazarPajares
79
91. Tipos de depresión de la
consciencia aguda y crónica
1. AGUDA (disminución de la vigilia)
Somnolencia
Delirium (síndrome confusional agudo)
Estupor o sopor
Coma = ‘Ausencia de consciencia’
2. CRÓNICA (diminución del contenido de la
consciencia)
Mutismo acinético
Estado vegetativo persistente o síndrome
apálico
Demencia
Dr.JuanC.SalazarPajares
91POSNER J, SAPER C, SCHIFF N, PLUM F: Plum and Posner’s diagnosis of stupor and coma . 4th Ed., Edit Oxford University Press , New York ,2007
93. Síndrome apálico / Estado vegetativo persistente.
“Apallic : Sin corteza cerebral.")
Condición grave por extenso daño cerebral, que se mantiene por más de 1
mes ; se considera permanente después de 1 año posterior al daño y
después de 3 meses post hipoxia.
Desacoplamiento funcional del mesencéfalo y diencéfalo ,desde la actividad
cortical y por lo tanto por una disociación completa de vigilia y conciencia.
Las funciones vegetativas conservadas generalmente: función respiratoria, la
regulación cardiovascular, ciclos sueño-vigilia.
Respuestas primitivas a estímulos: troncales, o fragmentos de conducta
como chillar o emitir una única palabra; sin tener conciencia de si mismo ni
del exterior.
Actividad motora o cognitiva dirigido a un objetivo es deficiente. A diferencia
de la paciente en estado de coma, paciente se acuesta en la cama con los ojos
abiertos, la mirada perdida en la distancia, no fijando la mirada en nada, y no
respondiendo a los estímulos verbales o nocivos.
En otras ocasiones, el paciente se encuentra en un estado similar al sueño,
con los ojos cerrados.
El tono muscular aumentado y automatismos medulares y reflejos
primitivos periorales.
Disfunción autonómica : taquicardia, taquipnea, sudoración excesiva.
Dr.JuanC.SalazarPajares
93
94. Dr.JuanC.SalazarPajares
94
Los pacientes pueden asustarse,, mirar
alrededor, o bostezar, pero ninguna de
estas acciones son en respuesta consciente
a un estímulo específico.
TC sin contraste del cerebro muestra lesión cerebral difusa
y posible preludio a un estado vegetativo persistente: borramiento
de surcos ( Edema difuso ) y desaparición sutil de la diferenciación
normal entre la sustancia gris y blanca
95. Síndrome de “locked ing”
( enclaustramiento o cautiverio)
Lesión: de porción basilar o basal de la protuberancia ,
secciona la vías córtico -espinal y córtico - bulbar ,
respetando las vías sensitivas y respiratorias del
tegmento de la protuberancia y el SRAA - Mielinolisis
Póntica
Cuadriplejía ,
Parálisis de los nervios craneales bajos
Conserva el estado de alerta y la respiración.
Paciente despierto
No habla
Comunicación con movimientos palpebrales ( n.c. VII)
y movimientos oculares verticales ( controlados por
n.c. III ).
En ocasiones puede haber movimientos oculares
horizontales.
Dr.JuanC.SalazarPajares
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96. Mutismo aquinético
Mutismo aquinético
Lesión: bilateral extensa de lóbulos frontales,
tálamos y mesencéfalo.
Deglución y movimientos oculares
conservados.
Ausencia de respuesta verbal y motora.
Delirio:
estado caracterizado por desorientación ,
miedo, irritabilidad,
mala percepción sensorial, alucinaciones
visuales floridas, crisis de agitación
psicomotriz.
Dr.JuanC.SalazarPajares
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97. Muerte Cerebral
( Muerte Encefálica)
a. Coma : no por drogas ni hipotermia
b. Causa estructural o metabólica mayor de 12 horas
de evolución
c. Ausencia de función cortical:
Ausencia de percepción y reacción a estímulos dolorosos.
EEG isoelectrico por 60 min , en 5-10 µV/cm
d. Ausencia de función tronco- encefálica:
Pupilas fijas, no reactivas
Ausencia de respuestas oculovestibulares / respuestas óculo
cefálicas
Apnea
Circulación puede estar presente: PA ,FC puede mantenerse
Reflejos espinales (+ , - )
e. Pruebas: atropina, apnea
f. Pruebas instrumentales: EEG, PEV,PEA, ERMG,
g. Ausencia de flujo sanguíneo cerebral en la
angiografía.
Dr.JuanC.SalazarPajares
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