Anestesia en px con TCE- Ibarra Gutierrez Stephania R3A

1. Anestesia en paciente con TCE
I B A R R A G U T I E R R E Z S T E P H A N I A
R E S I D E N T E D E 3 E R A Ñ O D E A N E S T E S I O L O G Í A
U N I D A D M É D I C A D E A L T A E S P E C I A L I D A D # 2 5

2. Temario a revisar
•Clasificación TCE
•Fisiopatología
•Indicaciones Quirúrgicas
•Presentación Clínica
•Evaluación Preanestésica
•Monitorización, Inducción, Manejo de la vía aérea y Posición Quirúrgica
•Metas de Manejo
•Mantenimiento Anestésico
•Despertar (Precoz y Tardío)

3. Introducción
Lesión estructural del cráneo y/o su contenido secundario a un intercambio brusco de energía
mecánica
En México:
4ta causa de muerte
Mortalidad 38.8/100mil habitantes
Hombres 3:1 mujeres
Poblacion 15-45 años
75% son accidentes de trafico
Carrillo-Esper Raul (2015). Trauma craneoencefálico. Revista Mexicana de Anestesiologia. Vol. 38. Supl. 3.

4. clasificación
TCE

5. Clasificación morfológica
Morales DL at al. Brain Contusion Imaging. Medscape 2018. https://emedicine.medscape.com/article/337782-overview accessed 15.06.2019

6. Fisiopatología
LESIÓN PRIMARIA
Daño causado por el trauma inicial
Sharma, D. (2011). Perioperative management of traumatic brain injury. International Journal of Critical Illness and Injury Science, 1(1), 27. https://doi.org/10.4103/2229-5151.79279
Trauma inicial
Fuerzas
rotacionales,
aceleración,
desaceleración
Fracturas,
contusión,
hematoma, daño
axonal difuso
Proceso
inflamatorio
Edema
citotoxicidad ↑PIC
↓PPC

7. Sharma, D. (2011). Perioperative management of traumatic brain injury. International Journal of Critical Illness and Injury Science, 1(1), 27. https://doi.org/10.4103/2229-5151.79279

8. Fisiopatología
LESIÓN SECUNDARIA
consecuencia de la lesión inicial
> daño cerebral
Factores mas importantes: PAS <90mmHg y PaO2 <60mmHg
Sharma, D. (2011). Perioperative management of traumatic brain injury. International Journal of Critical Illness and Injury Science, 1(1), 27. https://doi.org/10.4103/2229-5151.79279

9. Indicaciones quirúrgicas
Heridas de escalpe
Fracturas por hundimiento
Lesiones intracraneales con efecto de masa
Trauma penetrante
ATLS Student Course Manual: Advanced Trauma Life Support (10th ed.). American College of Surgeons. (2018).

10. Presentación
clínica
Morales DL at al. Brain Contusion Imaging. Medscape 2018. https://emedicine.medscape.com/article/337782-overview accessed 15.06.2019

11. Evaluación pre
anestésica
Se debe de enfocar en lo siguiente:
oNivel de consciencia (Glasgow)
oExtensión y gravedad de las lesiones
oInestabilidad HB y respiratoria
oAMPLE
oPresencia de agravantes: intoxicaciones , comorbilidades
oManejo recibido antes del traslado a quirófano
A: alergias
M: medicamentos
P: antecedentes personales patológicos
L: hora del último alimento
E: eventos que originaron la lesión
Mejía J. Anestesia em pacientes com trauma cráneo encefálico. Rev colomb anestesiol .2015;4 3(S 1):3–8 5

12. Objetivos de la anestesia
MEJORAR LA
OXIGENACIÓN
MEJORAR LA PPC EVITAR LA LESIÓN
SECUNDARIA
OPTIMIZAR EL
CAMPO QX
Mejía J. Anestesia em pacientes com trauma cráneo encefálico. Rev colomb anestesiol .2015;4 3(S 1):3–8 5

13. Monitorización
La extensión del monitoreo debe ir acorde a la gravedad y necesidad
de medir parámetros que sirven como meta
Monitoreo estándar: (PANI, pulsioximetría, Temp, EKG)
Monitoreo invasivo: Línea arterial. CVC
Neuromonitoreo: PPC, PIC , Saturación yugular de O2
Laboratorios: ES, Glucometría, HB, Htc, Fibrinogeno
Mejía J. Anestesia em pacientes com trauma cráneo encefálico. Rev colomb anestesiol .2015;4 3(S 1):3–8 5

14. Manejo de la
vía aérea
Situación de urgencia
Lesión raquimedular potencial = Estabilización cervical
Estómago lleno= Prevención de broncoaspiración
Respuesta hipertensiva a la laringoscopia
↑ PIC
Mejía J. Anestesia em pacientes com trauma cráneo encefálico. Rev
colomb anestesiol .2015;4 3(S 1):3–8 5

15. Posición del paciente
Cabeza elevada 30°
Posición neutra
Se facilita drenaje venoso cerebral
Fijar TOT
Garvin R, Mangat HS. Emergency Neurological Life Support: Severe Traumatic Brain Injury. Neurocrit Care. 2017 Sep;27(S1 Suppl 1):159–69.

16. Inducción
Agente Inductor + Opioide
 Disminuye respuesta HD a LD
 ↑PIC
↓CMRO2
Propofol
Tiopental
Etomidato
Fentanil
Sufentanil
Remifentanil
Qureshi, H. (2017). Anesthetic Management of Traumatic Brain Injury. Clinical Medical Reviews and Case Reports, 4(3).

17. Manejo de líquidos y reanimación
hemodinámica
Herramienta inicial Cristaloides isotónicos
Evitar soluciones hipotónicas y glucosadas
Objetivo inicial mantener PS > del umbral usual de choque
(90mmHg)
Coloides no tienen ventajas sobre las metas y se asocian a una mayor
incidencia de daño renal
El uso de albúmina no está indicado pues hay evidencia que sugiere
que empeora el desenlace neurológico
Mejía J. Anestesia em pacientes com trauma cráneo encefálico. Rev colomb anestesiol .2015;4 3(S 1):3–8 5

18. Manejo del edema cerebral
Todos tienen un rápido efecto de aumento de volemia y de la tonicidad plasmática,
Lleva a drenaje del agua libre intersticial e intracelular
Manitol es diurético y puede inducir hipovolemia
La evidencia en la literatura pondera la superioridad de la salina hipertónica
• 2 ml/kg por vía central
Sol. Salina
7.5%
• 0,5 a 1 g/kg
Manitol
20%
Mejía J. Anestesia em pacientes com trauma cráneo encefálico. Rev colomb anestesiol .2015;4 3(S 1):3–8 5

19. Anticonvulsivantes
Se recomienda su uso para disminuir la incidencia de
convulsiones tempranas
Frente a un episodio convulsivo:
las BZD deberían ser el 1er agente administrado
seguido rápidamente por un agente de > duración.
Carney N, Totten A, O’Reilly C, Ullman J, Hawryluk G, Bell M, et al. Guidelines for
the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery
2017; 80: 6–15.

20. Metas de manejo
Parámetro VN
Presión sistólica ≥ 100 mmHg
Temperatura 36-38°C
PPC ≥ 60 mmHg
PIC 5-15 mmHg
PbtO2 ≥ 15 mmHg
Oximetría ≥ 95%
Parámetro VN
Glucosa 80-180 mg/dL
Hb ≥ 7 g/dL
INR ≤ 1.4
Na 135-145 meq/dL
PaO2 ≥ 100 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
pH 7.35-7.45
Plaquetas ≥ 75,000
K 3.5-5 mEq/L
Fibrinogeno > 200 mg/dL
1. ATLS Student Course Manual: Advanced Trauma Life Support (10th ed.). American College of Surgeons. (2018).
2. Mejía J. Anestesia em pacientes com trauma cráneo encefálico. Rev colomb anestesiol .2015;4 3(S 1):3–8 5

21. Mantenimiento anestésico
No existe superioridad en técnica anestésica, mientras se cumplan los objetivos
Agentes intravenosos: ↓FSC, CMRO2, PIC
Agentes inhalados: CAM >1 vasodilatación cerebral ↑FSC y PIC
Qureshi, H. (2017). Anesthetic Management of Traumatic Brain Injury. Clinical Medical Reviews and Case Reports, 4(3). https://doi.org/10.23937/2378-3656/1410159

22. Despertar precoz y tardío
Se recomienda despertar precoz para valoración neurológica
temprana
Glasgow <8 al ingreso a quirófano se despiertan de forma
diferida en UCI
Garvin R, Mangat HS. Emergency Neurological Life Support: Severe Traumatic Brain Injury. Neurocrit Care. 2017 Sep;27(S1 Suppl 1):159–69
Despertar precoz
• Glasgow > 8
• Curso Qx sin eventualidades
• Estabilidad HD
• Normotermia
• Adecuada oxigenación
• No laceración cerebral importante
• No edema
• No sangrado post Qx