WEANING El 75% de los pacientes con Ventilación Mecánica Asistida son desconectados en procesos simples. 20% Fracaso en 1er Intento de destete en VM > 24 Hrs 10-20% ameritan protocolos de discontinuación 24-72 hrs 5-10 Requerirán retiro gradual por más tiempo 1% Dependencia Crónica de la Ventilación Mecánica 40% del Tiempo que los pacientes se encuentran con VM se usa en proceso de destete.

1. WEANING
DR. LUIS D. BELTRAN BELTRAN
FEBRERO 2018
SERVICIO DE EMERGENCIA - HNDM

3. OBEJTIVOS
• DEFINIR WEANING
• CONOCER LOS TIPOS DE DESTETE
• CONOCER LOS MODOS VENTILATORIOS DE DESTETE
• CRITERIOS DE ÉXITO Y FRACASO DE DESTETE

4. 3 – 20 SON REINTUBADOS
• El 75% de los pacientes con Ventilación Mecánica Asistida son
desconectados en procesos simples.
• 20% Fracaso en 1er Intento de destete en VM > 24 Hrs
• 10-20% ameritan protocolos de discontinuación 24-72 hrs
• 5-10 Requerirán retiro gradual por más tiempo
• 1% Dependencia Crónica de la Ventilación Mecánica
• 40% del Tiempo que los pacientes se encuentran con VM se usa en
proceso de destete.
• El Fallo en la Extubación se asocia a un aumento de la morbimortalidad.
GENERALIDADES

5. DESTETE O WEANING
• Período de retirada de la VM que culmina con el restablecimiento
del eje faringo-laringo-traqueal mediante la extubación(TET ó la
cánula traqueal).
• Aproximadamente el 42% del tiempo en VM toma el proceso de
destete. Presenta 02 tiempos:
RETIRO O
DESCONEXION DE
VM
EXTUBACIÓN

6. • DESCONEXIÓN: es la interrupción transitoria de la VM conservando
la vía aérea artificial. Puede terminar en destete o reconexión.
• DESTETE DIFÍCIL: aquel paciente que no tolera 2h de prueba de
respiración espontánea (tubo en T).
• FRACASO DEL DESTETE: Reintubación o reconexión al VM del
paciente en las primeras 48h.
• ÉXITO DEL DESTETE : Tolerancia al Destete del Ventilador mayor de
48 horas.

7. Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema
respiratorio para afrontar una ventilación espontánea

8. CARGA/CAPACIDAD

9. CRITERIOS DE DISCONTINUACIÓN DE VM

11. INDICES PREDICTIVOS DE DESTETE

12. MODOS DE DESTETE VENTILATORIO

13. PRUEBA DE RESPIRACION ESPONTANEA
• Distingue a los pacientes que podrán ser extubados precozmente de los que
requerirán una retirada paulatina.
• 1. PIEZA EN T
• 2. APOYO VENTILATORIO
• 1. CPAP 5 cmH2O
• 2. PS 7 cmH2O
• Añadida a los criterios que evalúan la función pulmonar permite la correcta predicción del
resultado de la desconexión en un 90% de los casos

15. CRITERIOS DE FRACASO

17. MODOS VENTILATORIOS DE SOPORTE PARCIAL
• Se usa en los pacientes que no toleran la interrupción de la
Ventilación Mecánica y necesitan una recuperación progresiva
durante un tiempo ± prolongado.
• Soporte Mecánico Intermitente: - V. Controlada/T.T - S I M V
• Soporte Mecánico en Todos los Ciclos: - P S V - S I M V + PS -A S V

18. • Permite la sincronizacion de respiraciones espontaneas y las
asistidas por el respirador, limitada por le flujo y presion
• SIMV : Reducir la frecuencia mandatoria de 1 a 3 respiraciones
cada vez
• Monitorear pH en cada cambio Y Permite una facil transicion
entre el soporte respiratorio total y el destete

19. • El paciente respira espontáneamente y con
cada esfuerzo inspiratorio (caída de
presión) el ventilador aporta una presión
positiva (prefijada).
• PS se mantiene hasta detectar el final del
esfuerzo inspiratorio (caída del flujo
inspiratorio).
• Disminución Gradual de los niveles de PS
(horas o días) hasta el ´nivel mínimo de 5-8
cmH2O
• Cuando el paciente es capaz de de
mantener un adecuado patrón ventilatorio
e intercambio gaseoso con este nivel, se
puede discontinuar la ventilación Mecánica.
• PS ideal: VT 8-10 ml/kg. FR < 25

20. • VENTAJAS
• Transición gradual
• Mayor confort del paciente
• Disminución del trabajo
respiratorio
• DESVENTAJA
• Nivel incierto de ventilación si
el paciente disminuye la
capacidad para ventilar o
tiene un patrón irregular

21. SIMV
• Combina la v. espontánea (vol. variable) con la v. asistida (vol.
fijo)
• La transición es progresiva disminuyendo gradualmente la
frecuencia del ventilador
• Frecuencia ideal de inicio: aquella que permite una adecuada
pCO2 (2 ciclos menos que en CMV)
• Disminuir la frecuencia según tolerancia 1-3 ciclos (cada 30’ o 2
veces al día) Cuando FR < 4 ciclos pasar a resp. espontánea

22. VENTAJAS
• Monitorización
• Mayor control
• Transición gradual
• Mejor tolerancia
hemodinámica
DESVENTAJAS
• Riesgo de hipoventilación
• Aumento del trabajo
respiratorio

23. PSV
• El nivel de presion de la via aerea es
preseleccionado mientras el paciente
mantiene control y el tiempo inspiratorio,
Vt, Vm y FR
• La inspiracion comienza cuando el
ventilador reconoce el esfuerzo inspiratorio
del paciente por medio de un sistema de
disparo sensible y la rapida respuesta a
pequeños cambios de presion
• Con este modo el paciente puede controlar
su propia frecuencia, la duracion de la
inspiracion y espiracion
• Mejora la eficacia de la respuesta
espontanea y reduce el trabajo respiratorio
y el consumo de O2 por los musculos
respiratorios durante el destete previene la
aparicion de la fatiga diafragmatica

24. CPAP
• Técnica comparable al tubo en T.
• El paciente respira espontáneamente pero a una Presión por encima de
la atmosférica y que viene determinada por el nivel de PEEP
• Ventajas:
• Útil en pacientes con CRF reducida
• Mejora la distensibilidad pulmonar y disminuye el trabajo respiratorio
• Previene o limita la aparición de atelectasias.
• Útil en pacientes con PEEP intrínseca
• El paciente permanece monitorizado
• Inconvenientes:
• PEEP aumenta las resistencias

25. Efectiva, si el pcte respira solo
Mantiene presión supratmosferica para mantener VA

26. NUEVAS MODALIDADES VENTILATORIAS
• 1. VENTILACION PROPORCIAL ASISTIDA (PAV)
• 2. COMPENSACION AUTOMATICA DEL TUBO (ATC)
• 3. VENTILACION MANDATORIA MINUTO (MMV)
• 4. VOLUMEN SOPORTE (VS)
• 5. VENTILACION CON LBERACIÓN DE PRESIÓN DE LA VÍA AÉREA
(APRV)
• 6. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

27. • Esteban et col. A comparison of four methods of weaning patients
from mechanical ventilation. N Engl J Med 2015
• El destete fue mejor con 1 vez al día y varias veces al día de T.T que con PS
y SIMV.
• PS no fue superior a SIMV.
• Duración media: 5 días SIMV, 4 días PS y 3 días para T.T

28. Índice rápido de respiración superficial
(RSBI)
• Definido como la relación entre la frecuencia respiratoria (f) y el
volumen corriente (VT), inicialmente descrito por Yang y Tobin 1991. En
su ensayo, encontraron que RSBI <105 se correlacionaba con el éxito del
destete, mientras que un puntaje> 105 se correlacionaba con el
destete. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valores predictivos negativos informados fueron 97, 64, 78 y 95 por
ciento, respectivamente. Desde la descripción inicial, sus resultados
fueron confirmados en múltiples ensayos posteriores, y su prueba ha
ganado gran popularidad y está integrada en los protocolos de liberación
del ventilador en muchas UCI. La prueba se realiza idealmente durante
30 minutos mientras el paciente está en presión mínima de ventilación
(PSV) y / o pequeño valor de PEEP.
•

29. FRACASO DE DESTETE

30. CONCLUSIONES
• El requisito primordial para inicio del destete de la
ventilación mecánica debe ser la resolución o
mejoría evidente de la causa que motivó el apoyo
mecánico ventilatorio.
• El proceso de destete o weaning debe realizarse de
manera rápida y segura para evitar los efectos
indeseables de una VM prolongada y de la
reintubación
• Los índices predictivos sólo tienen una utilidad
limitada en predecir el resultado del destete
• Una prueba de respiración espontánea de 120’ es
igual de eficaz si se mantiene sólo 30’
• La Modalidad SIMV es el menos efectivo de los
métodos de destete gradual
• La causa más frecuente de destete fallido es el
desequilibrio capacidades-demandas, pero hay que
tener en cuenta otras causas no poco frecuentes.

31. RECOMENDACIONES
• 1) En pacientes que requieren ventilación mecánica por un tiempo > 24 horas, se
realizará una búsqueda de las posibles causas que puedan contribuir a esa dependencia.
Esto es particularmente verdad en pacientes que han fallado los intentos de retirada del
ventilador. Revertir todas las posibles causas ventilatorias y no ventilatorias es una parte
integral del proceso de desconexión. Evidencia Grado B
• 2) Todo paciente que este recibiendo ventilación mecánica por fallo respiratorio se
realizará una valoración formal para la descontinuación potencial, si los siguientes
criterios se cumplen:
• Evidencia de que el proceso causal del fallo respiratorio ha revertido algo
• Adecuada oxigenación: Pao2/FiO2> 150-200 mmHg, PEEP7,25
• Estabilidad hemodinámica definida por la ausencia de activa isquemia miocárdica y la
ausencia de hipotensión importante no requiriendo terapia vasopresora o solo en dosis bajas.
El paciente es capaz de iniciar un esfuerzo inspiratorio
• La decisión de usar estos criterios debe de ser individualizada. Algunos pacientes que No
cumplen todos estos criterios (pacientes con hipoxemia crónica, con valores por debajo del
umbral) pueden estar preparados para ensayos de descontinuación de la ventilación mecánica.
Evidencia Grado B.