Anestesia para cirugia de columna

1. Anestesia para cirugía de
columna
Dra. Kitzya Valdez R3A
UMAE #25
Modulo: neuroanestesiología

2. Introducción
• Gran variedad de procedimientos
• Mas comunes: enfermedad degenerativa y hernias discales en <60
años
• >60 años: estenosis espinal
Asegurar
oxigenación, PPC
medular
Optimas
condiciones Qx,
minimizar
sangrado

4. Valoración preanestésica
Via aerea Neurologica Cardiologica
Pulmonar Dolor

5. Vía aérea
• Posibilidad de VAD
• Valorar movilidad cervical
• Posibilidad de inestabilidad de la columna
cervical
• Estudios de imagen
• Enfermedades: osteoartritis, AR,
espondilitis anquilosante, desordenes
neuromusculares, RT previa en cuello o
cabeza

6. Función pulmonar
• Condiciones que afectan la función pulmonar
• Deformidad espinal significativa  patrón restrictivo
• Disminucion en la capacidad vital y CPT, HTP, cor pulmonale
• Espirometria en casos complejos

7. Valoración neurológica
• Nivel de daño neurológico y tiempo transcurrido
• Pacientes con enfermedad neuromuscular: > riesgo de
broncoaspiracion
• ASIA

8. Valoracion cardiologica
• Examen físico
• Poca actividad física: dificultad para evaluación funcional
• Electrocardiograma
• Enf. Cardiovascular previa: valoración por cardiólogo
• QT: toxicidad miocárdica (mitocina, busalfan, ciclofosfamida)
• Riesgo cardiaco intermedio: cx con fusión e instrumentación
• Riesgo cardiaco bajo: descompresión de 1-2 niveles
• Posición prona: reduce IC 12-24%

9. Dolor
• Pacientes con dolor crónico
• Uso prolongado de opioides
• Plan para el control del dolor perioperatorio

10. Lesion medular aguda
• Incidencia 40 / 1millón de habitantes
• 12400 al año
• Causas:
• 48% accidentes de vehículos de motor
• 16% caídas
• 12% violencia
• 10% deportes

11. Fisiopatologia – lesión primaria
• La mayoría de las lesiones medulares se producen junto con lesiones
oseas
• Fractura de cuerpos vertebrales
• Dislocacion de articulaciones
• Desgarro de ligamentos
• Herniacion de discos intervertebrales
• La lesión refleja la fuerza y dirección del trauma (flexion, extensión,
rotación, compresión)

12. Fisiopatología – lesión secundaria
• Lesion progresiva que inicia a los minutos del trauma
• Isquemia, hipoxia, edema, excitotoxicidad, apoptosis neuronal
• Manifestacion: deterioro neurológico en las 8-12 horas posteriores
• Edema medular se desarrolla en las primeras horas, máximo entre 3-
6to dia
• Disminuye gradual posterior al 9no dia
• Se reemplaza por necrosis hemorrágica central

13. Signos y síntomas de lesión medular
• Distress respiratorio
• Dolor en la columna espinal al movimiento
• Deformidad
• Parestesias, debilidad, hormigueo de extremidades
• Perdida de la sensibilidad, paralisis
• Incontinencia de esfínteres
• Choque

14. Escala ASIA

16. Mielopatia transversa
• Compromiso motor y sensitivo
• Disfuncion de esfínteres
• Choque espinal

17. Sindrome Brown
Sequard

18. Lesión medular
central

19. Sindrome de cordon posterior
• Alteracion de la sensibilidad, propiocepción y táctil
• Marcha atáxica
• Tabes dorsal

20. Premedicación
Opioides
Glicopirrolato 0.2mg IV
o atropina en caso de
IOT con fibroscopio
Paracetamol
Gabapentinoides
Gabapentina 300-
600mg VO
Pregabalina 75-150mg
VO
Riesgo de aspiración
Famotidina 20mg IV
IBP (omeprazol 40mg)

21. Elección de técnica anestésica
AGB A. Regional
•1-2 niveles
lumbares
•Px seleccionados
•BSA

22. Accesos venosos
• 2 catéteres 16-
14G
Monitoreo
hemodinamico
• Estandar
• Invasivo: estado
del px, perdida
sanguínea
estimada, fusión
multinivel,
tumores
Inductores
• Inhalados
disminuyen
amplitud de
potenciales
evocados
• Propofol

23. Mantenimiento

24. Monitoreo de la función medular
• Monitorizacion neurofisiológica
Potenciales
evocacios
somatosensoriales
(PESS)
Potenciales
evocados motores
(PEM)
Electromiografia
espontanea (EMG)
Electromiografia
estimulada (tEMG)
• Valoracion continua de
función medular
• Menor incidencia de
lesiones neurológicas y
paraplejia PO
• Disminución de
incidencia 6.5%0.5%

25. Manejo de la via aérea
• Despierto vs dormido
• Valoración de VAD
• Disponibilidad de dispositivos
• Videolaringoscopio o fibroscopio
• Abordaje lateral con toracotomía: aislamiento pulmonar con doble
lumen

26. Posición
• Objetivos:
• Disminuir presión venosa epidural
• Abrir espacion interlaminares
• Presion intratoracica baja
• Ausencia de compresión abdominal
• (disminuye 50% el sangrado)

27. Abordaje anterolateral para columna cervical

28. Abordaje posterior
• Decubito prono
• Mantener cuello en postura neutra
• Evitar desconexión de accesos venosos,
TOT y monitorización
• Comprobar posición de ojos, nariz, boca,
orejas, frente
• Miembros superiores a los lados con
codos flexionados, evitando abducción
>90ª

29. Cirugía de columna 360º
• Técnica mínimamente invasiva
• Fusión de columna lumbar anterior/posterior
• Altos niveles de inestabilidad
• Remoción del disco intervertebral, reemplazar con injerto de hueso
para fusionar
• Fusión lumbar anterior en decúbito dorsal  fusión lumbar posterior
en decúbito prono

30. Técnicas de ahorro hemático
Antifibrinoliticos
• Ac. Tranexamico bolo 10mg/kg  infusión 2mg/kg/hr
• Ac. Aminocaproico bolo 100mg/kg  infusión 10-15mg/kg/hr
Donacion preoperatoria de sangre autologa
Hemodilicion normovolemica
Hipotension controlada
Recuperador celular

31. Emersión
• Procedimientos largos en posición prono: edema facial y de vía aérea
• Riesgo de obstrucción post extubacion
• Considerar: duración de la cirugía, perdida sanguínea, manejo de
líquidos, factores del px (obesidad, saos)
• Ventilación mecánica se asocia a >incidencia de neumonía PO

32. Analgesia
postoperatoria
Analgesia
multimodal
AINEs
Neuroaxial
Opioides
Paracetamol
Gabapentina

33. Complicaciones
Lesion
medular
Hemorragia
masiva y
coagulopatia
Queratitis
Neuropatia
óptica
siquemica
Infecciones