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Lesiones supra o infratentoriales
- 1. ANESTESIA EN PACIENTES CON LESIÓN SUPRA O INFRATENTORIALES INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD #25 SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA R3A PAULO SERGIO LÓPEZ REYMUNDO
- 2. Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86.
- 3. Tipos tumorales ■ Astrocitomas / Oligodendrogliomas / Ependimomas ■ Grados – Mínima sintomatología. Ausencia de destrucción tisular, necrosis y edema Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86. Astrocitoma •Más frecuente •I – II. Mínima invasión Oligodendroglioma •4/100,000 •Frontal / Temporal •Crecimiento lento •60% convulsiones Ependimomas •Cualquier edad •Ventrículos •Aumento de PIC Meningiomas •32% •Muy vascularizados
- 4. Consideraciones fisiológicas ■ Asociados a aumento de la PIC por efecto de masa Estabilidad hemodinámica ■ Disminuir cambios bruscos ■ + TAS + PIC + Hemorragia – Intubación / Compás / Emersión ■ - TAS Isquemia Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86.
- 5. Consideraciones fisiológicas Flujo sanguíneo cerebral y metabolismo ■ Cambios bruscos en el FSC afecta de manera directa la PPC ■ Mantener FSC (50 ml/100 gr/min) = Perfusión tisular – CMRO2 / PPC / paO2 / pCO2 ■ Anestésicos IV provocan disminución del CMRO2 dosis dependiente (excepto ketamina) y del FSC ■ Anestésicos inhalados son vasodilatadores y disminuyen/mantienen el CMRO2 (<1 CAM) Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86.
- 6. Consideraciones fisiológicas Flujo sanguíneo cerebral y metabolismo ■ Aumenta 3 – 5 % por cada mmHg de incremento de la PaCO2 (o disminuye) ■ Normaliza en las siguientes 6 a 8 horas ■ Hipocapnia extrema (< 25 mmHg) = Hipoperfusión e isquemia ■ La respuesta a hipercapnia se mantiene con CAM < 1.5 Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86.
- 7. Consideraciones fisiológicas Autorregulación cerebral y PPC ■ Mecanismo protector para mantener el FSC mientras la PPC esté entre 50 – 150 mmHg ■ La PPC aumenta en relación al incremento del CMRO2 ■ La hipertensión intracraneana causa decremento del FSC que causa una respuesta simpática y aumento de la PAM para mantener la PPC Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86.
- 8. Consideraciones fisiológicas Efecto de masa ■ Edema peritumoral en tumores de crecimiento rápido ■ Tratamiento con esteroides: Dexametasona reduce el edema vasogénico Cotrell James. (2010). Neuroanesthesia. USA. Elsevier
- 9. Evaluación preanestésica Patologías preexistentes del sistema nervioso ■ EVC / AIT / Convulsiones / Infecciones ■ Datos de hipertensión intracraneana ■ Riesgo de trombosis ■ Suspensión de antiplaquetarios 7 a 10 días Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86.
- 10. Evaluación preanestésica ■ Cardiopulmonar ■ IAM, coronariopatía, marcapasos, enfermedad vascular periférica ■ Hepatopatías / Nefropatías ■ Medicamentos: Dosis y horarios / Identificar interacciones ■ Exploración física completa / Laboratorios y gabinete Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86.
- 11. Monitoreo ■ Oxigenación / Ventilación ■ Circulación / ECG ■ Temperatura ■ Línea arterial – PAM ■ Gasometrías seriadas y electrolitos ■ Diuresis ■ Catéter venoso central – USG ■ Saturación central de oxígeno – Evaluación de demanda de oxígeno y perfusión – Niveles disminuidos = Incremento de la extracción de O2 y/0 hipoperfusión – 12 – 42% Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86.
- 12. Transanestésico ■ Objetivos – Mantener la homeostasis cerebral optimizando la PPC y disminuyendo el CMRO2, así como el edema. ■ Desafíos principales – Elevación brusca de la PIC – Disección tisular difícil – Hemorragia Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86.
- 13. Transanestésico Inducción ■ Mantener oxigenación y ventilación ■ Disminuir estímulos adrenérgicos – Betabloqueadores ■ Evitar succinilcolina Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86.
- 14. Transanestésico Posición del paciente ■ Evitar lesión de plexo braquial, lesiones cervicales ■ Evitar disminución del drenaje de las yugulares – Hiperflexión cervical Edema de vía aérea y desplazamiento o torcedura e TOT Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86.
- 15. Transanestésico Mantenimiento ■ Estabilidad hemodinámica ■ Anestésicos neuroprotectores ■ Edema cerebral – Hiperventilación CO2 29 mmHg, hiperoxigenación moderada, manitol o solución hipertónica – Elevación de cabeza 30º – Evitar PEEP alto – Adecuada relajación muscular Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86.
- 16. Transanestésico Mantenimiento ■ Normovolemia ■ Evitar soluciones hipotónicas y dextrosas Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86.
- 17. Emersión ■ Objetivo: rápida y suave emersión para valoración de estado neurológico – Evitar opioides y relajantes de larga duración – Remifentanil / Bloqueos de SCALP
- 18. Cotrell James. (2010). Neuroanesthesia. USA. Elsevier
- 19. Postanestésico ■ Monitorización continua y estrecha en UCI por lo menos de 6 horas ■ Riesgo postoperatorio – Tamaño del tumor, localización, magnitud del procedimiento quirúrgico, hemorragia Kumaresan Abirami. (2015). Anesthetic management of supratentorial tumors. International Anesthesiology Clinics. 53 (1), 74 – 86.
- 21. Introducción ■ 54 – 70% en infancia – Astrocitomas cerebelosos / Meduloblastoma / Gliomas ■ 15 – 20% en adultez Veenith Tonny. (2012). Anaesthetic management of posterior fossa surgery. Reserch Gate.
- 22. Procedimientos ■ Compartimiento anterior o posterior 4º ventrículo – Anterior: Intraaxial – Gliomas / Extraxial – Tumores del ángulo pontocerebeloso, Schwannoma, meningioma, tumores epidermoides, quistes y metástasis – Posterior: Intraaxial – Astrocitoma, meduloblastoma, ependimoma, hemangioblastoma, linfoma y mets Veenith Tonny. (2012). Anaesthetic management of posterior fossa surgery. Reserch Gate.
- 23. Procedimientos ■ Anormalidades craneocervicales – Arnold Chiari ■ 1:1,000 ■ I. Herniación de las amígdalas hacia el foramen magno ■ II. Herniación de amígdalas y tronco cerebral ■ III. + 4º ventrículo ■ IV. + Hipoplasia ceberelosa – Estabilización de la lesión Veenith Tonny. (2012). Anaesthetic management of posterior fossa surgery. Reserch Gate.
- 24. Evaluación preanestésica ■ Síntomas asociados a parálisis de pares craneales Disminución del reflejo de la tos o reflejo nauseoso (Broncoaspiración) ■ Signos cerebelosos Ataxia, nistagmo, disdiadococinesia Veenith Tonny. (2012). Anaesthetic management of posterior fossa surgery. Reserch Gate.
- 25. Desafíos ■ Estructuras vitales. Tronco cerebral, nervios craneales y cerebelo ■ Espacio quirúrgico ■ Posición “incómoda” y la anatomía de las lesiones complican en acceso ■ Relativamente largas ■ Potencial de desarrollar hidrocefalia Veenith Tonny. (2012). Anaesthetic management of posterior fossa surgery. Reserch Gate.
- 26. Posición quirúrgica ■ Decúbito supino con máxima rotación al lado contralateral – Rotación asociada con disminución del retorno venoso ■ Lateral – Procedimientos unilaterales – Mayor estabilidad hemodinámica – Lesión de plexo braquial Veenith Tonny. (2012). Anaesthetic management of posterior fossa surgery. Reserch Gate.
- 27. Posición quirúrgica ■ Park bench – Mayor acceso a estructuras de línea media – Lesión de nervios periféricos, ingurgitación venosa y macroglosia ■ Prono – Facilita el acceso a fosa posterior, unión craneocertebral y médula espinal superior – Menor incidencia de embolismo aéreo – Movimientos cervicales menores, acceso a vía aérea, incompatibilidad con RCP Veenith Tonny. (2012). Anaesthetic management of posterior fossa surgery. Reserch Gate.
- 28. Posición quirúrgica ■ Posición sedente – Mayor incidencia de complicaciones ■ Embolismo aéreo, efectos posturales cardiovasculares, cuadriplejia, neumoencéfalo, lesión de nervios periféricos ■ Taquipnea ■ Taquiarritmia ■ Hipoxemia ■ Hipotensión ■ Disminución de EtCO2 ■ Incremento de paCO2 Veenith Tonny. (2012). Anaesthetic management of posterior fossa surgery. Reserch Gate. ■ Aumento de FiO2 ■ Aspiración de aire ■ Soporte hemodinámico ■ RCP
- 29. Cotrell James. (2010). Neuroanesthesia. USA. Elsevier
- 30. Cotrell James. (2010). Neuroanesthesia. USA. Elsevier
- 31. Transanestésico ■ Mantener oxigenación cerebral y evitar cambios bruscos de la PIC ■ SpO2, EtCO2, ECG, BIS, línea arterial, temperatura, sonda urinaria, CVC ■ Disminución de respuestas hipertensivas Veenith Tonny. (2012). Anaesthetic management of posterior fossa surgery. Reserch Gate.
Notas del editor
- El tentorio, o tienda del cerebelo es una extensión de la duramadre que separa al cerebro en supra e infratentorio Las estructuras más importantes de la fosa posterior son el cerebelo, puente y bulbo. Clasificación de los tumores intracraneales de acuerdo a localización, crecimiento, origen histopatológico, origen primario/secundario (mets)
- La mayoría de los tumores se diagnostican cuando ya existe focalización del SNC o con estudios de imagen. La decisión sobre qué procedimiento qx realizar se basa en las condiciones generales del paciente y sus comorbilidades
- El objetivo se encamina a mantener la homeostasia cerebral optimizando la PPC y disminuyendo CMRO2 así como el edema cerebral para mejorar la disección de tejidos.
- El inductor de preferencia es el tiopental, pero actualmente no se ha visto gran diferencia en comparación con el propofol; mientras que en el mantenimiento, se prefiere isofluorano.
- Hiperventilación Vasoconstricción Disminución del FSC. No disminuir por debajo de 25 mmHg
- Las anomalías de la unión craneovertebral, incluye anormalidades en occipital, atlas, axis y ligamentos que protegen la medula y nervios craneales bajos La malformación de arnold chiari ocurre por el subdesarrollo de la fosa posterior con sintomatología común como cefalea, dolor cervical, debilidad y parestesias en miembros superiores
- Cambios cardiovasculares más marcados, arritmias por manipulación involuntaria de los centros cardiorrespiratorios
- Aguas con las rotaciones excesivas de cuello
- Cardiovascular. No compensan la hipotensión con incremento de la FC Disminución de la perfusión cerebral global daño isquémico El embolismo aéreo se da por la gravedad y la presión negativa que se ejerce en los senos venosos, por lo menos 5 ml/kg. Posición del paciente en decúbito lateral izquierdo y trendelemburg: Durant.
- Detector más sensible: Ecocardiografia transesofágica