Apuntes de clase ampliados. 3ºHUVM - Facultad Medicina - Universidad Sevilla - Curso 2011-2012

1. [LOLA FERNÁNDEZ DE LA FUENTE BURSÓN] TEMA 5
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FUNDAMENTOS DE CIRUGÍA,
ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN
TEMA 5: HERIDAS.
CICATRIZACIÓN
CONCEPTO DE HERIDA
Se denomina herida a aquel traumatismo mecánico que consigue romper la integridad de la
barrera defensiva cutánea, es decir, constituye una solución de continuidad de la piel. Es por
esto que se trata de un traumatismo abierto, que requiere un cuidado higiénico especial para
evitar las numerosas infecciones que pueden tener lugar. Según el agente, la localización y la
gravedad de la herida, será incluso necesario cerrarla quirúrgicamente.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
Las heridas se clasifican atendiendo a diversos factores:
1. Según el agente causal, la herida podrá ser punzante, incisa o contusa. Una herida
contusa se puede producir por compresión, arrancamiento, asta de toro (herida
bastante complicada debido al trayecto curvado del cuerno, que quema los bordes por
la fricción y requiere un desbridamiento obligado), mordedura (herida muy
contaminante que puede incluso llevar veneno, es decir, estar emponzoñada), armas
de fuego, etc.
2. Según la dirección de la misma, una
herida puede ser longitudinal,
transversal u oblicua. La dirección de la
herida es importante desde un punto
de vista estético. Esto es así porque
existen en la piel unas líneas, que
siguen un trayecto determinado y están
formadas por fibras elásticas en
tensión, denominadas “líneas de
Langer”. Es la concordancia de la
dirección de la herida con la de estas
líneas la que permitirá unir
adecuadamente sus bordes y
determinar una buena cicatrización. Por
el contrario, si la dirección de la herida
es perpendicular a estas líneas, los

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bordes elásticos permanecerán alejados y dejarán una cicatriz más llamativa y
distrófica.
3. Según la morfología, las heridas pueden ser: estrelladas (típica de las contusiones), a
colgajo (tipo de herida que se produce cuando la piel está en contacto con una
superficie ósea lisa subyacente, como en el cuero cabelludo), lineales, con pérdida de
sustancia...
4. Según la profundidad, por último, las heridas pueden ser penetrantes (si alcanzan la
cavidad peritoneal o pleural) o no penetrantes, y viscerales (si alcanzan algún órgano
interno) o no viscerales. Sin embargo, el tamaño y la profundidad es engañosa, ya que
muchas heridas con aspecto insignificante tienen un alcance mucho mayor del que
pensamos. Por ello es necesario hacer una exploración detallada de heridas próximas
a territorios vasculares, nerviosos y tendinosos para que estas lesiones no pasen
desapercibidas.
LESIONES ASOCIADAS
Las lesiones asociadas a las heridas pueden ser complicadas o no complicadas. Una herida se
verá acompañada de lesiones complicadas si ésta alcanza vasos o nervios importantes o si,
por ejemplo, alcanza la pleura, causando un neumotórax y el desplazamiento de órganos
mediastínicos consecuente (imagen inferior). Es por esto por lo que a menudo se realizan
exploraciones complementarias, para hallar daños internos de riesgo elevado.
SÍNTOMAS DE LA HERIDA
Los síntomas por excelencia de una herida son:
Dolor. Es el síntoma más molesto y siempre debemos tratar de minimizarlo.
Hemorragia. Es el síntoma prioritario. Hay que hay que taponar la herida para
detenerla. El mejor método para hacerlo es usar la mano o el dedo, según la
extensión.
Separación de los bordes. Cuando veamos una herida que necesite sutura, debemos
tener en cuenta la situación. No debemos suturar nunca una herida que esté sucia ya

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que, al cerrar la herida y dejar el tejido en condiciones de anaerobiosis, podrán
proliferar microorganismos anaerobios y causar gangrena gaseosa (C.perfringens) o
tétanos, por lo que debemos limpiar las heridas siempre antes de suturarlas. Si
tenemos la menor duda, será incluso más apropiado limpiarla y dejarla abierta un par
de días para que se mueran estos microbios y así poder proceder a la sutura.
CICATRIZACIÓN
POR PRIMERA INTENCIÓN
Es la herida clásica que se realiza en el quirófano, que sigue esta secuencia:
1. Diéresis: apertura de la piel mediante una incisión limpia y aséptica.
2. Exéresis: extracción de lo patológico.
3. Síntesis: cierre o sutura de la herida.
En estas heridas no existe separación de los bordes gracias a la sutura posterior. Entonces
sigue el proceso normal de cicatrización: acúmulo de fibrina que actúa como un primer
pegamento, proliferación de angioblastos a partir de las células endoteliales remanentes
(angiogénesis) para una neovascularización, proliferación de fibroblastos para la síntesis de
colágeno que de lugar a la cicatriz y proliferación epitelial de reposición de la piel perdida a
nivel superficial.
POR SEGUNDA INTENCIÓN
Es aquel tipo de cicatrización que tiene lugar en heridas de bordes bien separados, como las
que dejamos reposar abiertas para evitar la infección. En estos casos deberemos realizar un

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desbridamiento de la herida, es decir, abrirla de nuevo para explorar las capas internas en
busca de daños peligrosos (vasos, nervios, tendones dañados o rotos) o cuerpos extraños que
tendremos que reparar o extraer, de manera correspondiente. Hay que ser cuidadosos y
“económicos”, quitando lo menos posible.
Son por tanto heridas contaminadas que se caracterizan por: presencia de bordes separados y
pérdida de sustancia (exudado). Se acompañan de necrosis, depósito de esfacelos y formación
de tejido de granulación y epitelización concéntrica (avanza desde dentro hacia fuera) de lenta
evolución.
CICATRIZACIÓN SUBCOSTRÁCEA
Es aquella que tiene lugar en erosiones relativamente profundas, en las que se forma una
costra que actúa como un apósito natural para proteger el tejido de granulación (tejido de
regeneración que desemboca en la formación de la cicatriz y la curación) subyacente. Esto nos
indica que no debemos retirar esta costra por regla general.
FACTORES INFLUYENTES EN LA CICATRIZACIÓN
Locales:
o Extensión de la herida.
o Vascularización de la zona, ya que la nutrición del tejido es imprescindible
para la curación.
o Presencia de cuerpos extraños que interfieran en la cicatrización. Para
evitarlo, y según el tipo de traumatismo, realizamos un desbridamiento.
o Infección. Para corregirlo, administramos una profilaxis antibiótica que
veremos en el siguiente apartado.
Generales:
o Edad.
o Hipoprotenemia, ya que las proteínas son esenciales para la formación de un
nuevo tejido.
o Presencia de diabetes, en relación con los problemas vasculares que ésta
determina.
TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
El tratamiento adecuado de las heridas, debe cumplir el siguiente proceso:
1. Cohibir la hemorragia, es decir, poner fin al sangrado.
2. Control del shock hipovolémico mediante transfusiones sanguíneas para reponer la
sangre perdida.
3. Lavado a chorro y cepillado de la herida, con el enfermo anestesiado.

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4. Técnica de Friederich:
I. Desbridamiento. Prolongar los bordes de la herida para exponerla en toda su
extensión y profundidad para poder observar las lesiones internas.
II. Exploración profunda a todos los niveles (alteraciones vasculares, neurológicas,
cuerpos extraños, infecciones...).
III. Escisión de los bordes desvitalizados para evitar una necrosis posterior que sirva
como caldo de cultivo bacteriano. Debemos extraer todos los tejidos
desvitalizados para ser sustituidos en el futuro.
IV. Extirpación de los cuerpos extraños encontrados.
5. Reconstrucción tisular.
6. Sutura o demora (si es necesario, como hemos mencionado antes, para evitar el riesgo
de infección, dejar la herida limpia y expuesta para suturar en adelante).
7. Profilaxis para posibles infecciones futuras:
I. Antitetánica (vacuna).
II. Antibiótica, combinando:
Aminoglucósidos y cefalosporinas: para microbios aerobios.
Penicilina: 10 millones en monodosis, si se sospecha la presencia de
anaerobios.
PATOLOGÍA DE LAS CICATRICES
Un proceso de cicatrización por primera intención suele dejar una cicatriz lineal, blanquecina y
sin repercusiones. Sin embargo, existen casos en los que este proceso se complica y pueden
producirse cicatrices:
Dolorosas, por la formación de un neuroma, que requiere una nueva extirpación.
Hipertróficas, como en el caso de infecciones larvadas que producen acidosis,
haciendo que la cicatrización nunca finalice.
Retráctiles. Normalmente son cicatrices extensas
como consecuencia de quemaduras, que se forman
en los pliegues de flexión (axilas, rodillas...), por lo
que la profilaxis consistirá en dejar reposar la zona
afectada en extensión completa o posición de
máxima capacidad funcional. Estas cicatrices son
incapaces de reponer el tejido perdido, por lo que
“tiran” de la piel sana y la introducen en sí mismas
para unir los bordes, como vemos en la imagen de al
lado.
Queloideas. El hecho de poseer este tipo de patología es constitucional y, por tanto,
inevitable. Está relacionado con la dotación mastocítica de cada persona, cuya
desgranulación provoca esta mala cicatrización, y es recidivante pese a la extirpacón.
Un ejemplo es la cicatriz rosácea y elevada que se produce tras la vacuna de la viruela.
Cicatriz retráctil

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Ulceradas con posible degeneración maligna. Algunos bordes de heridas ulceradas
pueden sufrir degeneraciones neoplásicas que acaban con la vida del paciente sin
haberlo detectado. Un ejemplo son las úlceras crónicas de Marjolin.