trauma raquimedular medicina de urgencias alvaro ivan cusba

1. Álvaro Iván Cusba Infante
Residente de Medicina de Urgencias
Pontificia Universidad Javeriana

2. Contenido
 Definición
 Epidemiologia
 Anatomía
 Fisiopatología
 Examen físico
 Lesiones de la médula espinal
 Fracturas y luxaciones frecuentes
 Tratamiento

3. Definición
TRM implica todas las lesiones traumáticas que
dañan los huesos, ligamentos, músculos, cartílago,
estructuras vasculares, radiculares o meníngeas a
cualquier nivel de la médula espinal.
Traumatismos craneoencefálicos N. Silva Higuero, A. García Ruano, Hospital Medina del Campo. Valladolid C.S. Carballeda. Mombuey. Zamora 2014

4. Epidemiología
• Las colisiones vehiculares representan el 37% de todas las lesiones de la
columna vertebral.
• Otras causas: Caídas (16%), actos de violencia (heridas bala, 12%) y
actividades deportivas (10%).
• US: Incidencia 20-30 casos/año/millón hab.
• El 80% de las víctimas son hombres, edad promedio de la lesión entre 25-
35 años.
• Los traumas craneales y faciales tienen una incidencia del 5 al 10% de las
lesiones de la columna cervical.
Astrand et al. BMC Medicine (2016) 14:33

5. Anatomía

10. Fisiopatología

11. Lesión primaria
Daño mecánico por impacto directo:
-Lesión axonal.
-Daño vascular.
-Muerte celular inmediata.
-La pérdida de continuidad de la
médula espinal es inusual.
Rev. Chil. Neurocirugía 42:144-150, 2016.

12. Lesión secundaria
Consecuencia de procesos iniciados por el
trauma:
- Daño vascular: Hipoxia, hipoperfusión,
edema e isquemia.
- Trastornos metabólicos (hipoglucemia,
liberación de radicales libres, alteración
regulación calcio, excitotoxicidad).
“El tratamiento durante la reanimación
del trauma se enfoca en la prevención de
lesiones secundarias”.
Rev. Chil. Neurocirugía 42:144-150, 2016.

13. Rev. Chil. Neurocirugía 42:144-150, 2016.

14. Clasificación de las lesiones espinales
FLEXIÓN
Fractura en cuña Estable
Fractura en lágrima en flexión Muy inestable
Fractura en pala de arcilla Estable
Subluxación Potencialmente inestable
Luxación bilateral de facetas Inestable
Luxación atlanto-occipital Inestable
Luxación atlanto axial anterior con o sin
fractura
Inestable
Fractura odontoidea con fractura de
desplazamiento lateral
Inestable
Fractura del proceso transversal Estable

16. Clasificación de las lesiones espinales
ROTACIÓN DE FLEXIÓN
Luxación facetaria unilateral Estable
Luxación rotatoria atlantoaxial Inestable
EXTENSIÓN
Fractura del arco neural posterior C1 Inestable
Fractura del ahorcado C2 Inestable
Extensión de fractura de lágrima Estable en flexión, inestable en extensión
Luxación atlanto axial posterior con o sin
fractura
Inestable

17. Clasificación de las lesiones espinales
COMPRESIÓN VERTICAL
Ruptura de fractura de cuerpo vertebral Estable
Fractura de Jefferson C1 Muy inestable
Fracturas aisladas del pilar articular y
cuerpo vertebral
Estable

18. Examen físico

23. Evaluación columna cervical
Antes de retirar collarín cervical:
 Consciente
 Orientado
 Sin historia de consumo de alcohol o SPA
 Sin patología psiquiátrica o RM
 Sin lesiones distractoras (Fracturas expuestas,
hemorragias, avulsiones importantes, neumotórax)
*Si presenta alguno de los anteriores  Imágenes

24. Evaluación columna cervical
Exploración sin collarín cervical:
 Dolor a la palpación vertebral.
 Dolor a la movilización.
 Desviaciones o inclinaciones anormales.
 Deformidades.
 Edema, erosiones, equimosis y hematomas.
 Depresiones y escalones óseos.
 Prominencia de apófisis espinosas.
 Contracturas musculares.
 Enfisema subcutáneo.
 Alteración sensibilidad y motricidad.

25. Evaluación columna toraco lumbar
Movilización en bloque del paciente con ayuda de 3 personas.
Cumple criterios de evaluación clínica
No presenta signos positivos en la
exploración vertebral y neurológica
NO requiere imágenes
diagnósticas

26. Signos sospechosos de trauma raquimedular
 Hipotensión y bradicardia.
 Respiración abdominal.
 Alta temperatura en piel y
baja corporal (disfunción
autonómica).
 Priapismo.
 Parálisis bilateral de brazos
y/o piernas.
 Falta de respuesta a
estímulos dolorosos.
 Esfínter anal sin tono.
 Arreflexia.

27. Clasificación del trauma raquimedular

28. Lesiones de la médula espinal
Lesión medular completa
Lesión medular incompleta

29. Lesión medular completa
Pérdida total de la función sensitiva y motora distal al sitio
de la lesión.
Pronóstico: Adverso ante síndrome cordón completo >24h.
Considerar:
-Cualquier evidencia mínima funcional se excluye de este
grupo.
-Choque espinal (reflejo bulbocavernoso) imita una lesión
medular completa, dificulta pronóstico.

30. Lesión medular incompleta
Aprox. el 90% de las lesiones
espinales incompletas se clasifican
en los 3 síndromes clínicos:
-Síndrome de cordón central.
-Síndrome de Brown-Séquard.
-Síndrome de cordón anterior.

31. Síndrome de cordón central
-Frecuente en pacientes con artritis
degenerativa con hiperextensión del
cuello.
-Ligamento flavum se dobla en el cordón
provocando lesión de la sustancia gris.
-Las extremidades superiores más
comprometidas que las inferiores.
-Más del 50% recuperan el control
intestinal y vesical, así como funciones
manuales.

32. Síndrome de Brown-Séquard
-Traumatismo penetrante o fracturas masivas
laterales de columna cervical.
-Ipsilateral: Parálisis motora, pérdida de
propiocepción y sensibilidad.
-Contralateral: Dolor y temperatura distal a
lesión.
-Tracto talámico-espinal lateral: Pérdida de
dolor y temperatura se puede encontrar 1 a 2
segmentos por encima de la lesión.
-Mantienen función intestinal, vesical y
motora contralateral.

33. Síndrome de cordón anterior
-Hiperflexión que causa contusión medular
por proyección de un fragmento óseo o
hernia discal en canal medular.
-Laceración o trombosis de la A. espinal
anterior.
-Parálisis e hipoalgesia distal a la lesión.
-Conserva funciones de la columna posterior
(propiocepción, sensibilidad, vibración).
-Es una lesión potencialmente quirúrgica
corregible.
Su recuperación se observa en las primeras
24h.

34. Síndrome de cordón posterior
-Secundaria a tabes, lesiones
desmielinizantes, compresión por
tumores extramedulares.
-Perdida de la sensibilidad profunda
(propiocepción, vibración y tacto fino) del
lado homolateral a la lesión.
-Marcha atáxica, hipo o arreflexia patelar
y aquiliana.
-Temperatura y dolor preservados.

35. Clasificación de la Asociación Americana
de Injuria Espinal ASIA
GRADO DE LESIÓN LESIÓN DESCRIPCIÓN
Grado A Lesión completa Compromiso motor y sensitivo que incluye S4-S5.
Grado B Lesión incompleta Sensibilidad conservada incluyendo S4-S5. NO función motora.
Grado C Lesión incompleta
Función motora conservada por debajo de la lesión hasta un
grado de fuerza < 3.
Grado D Lesión incompleta
Función motora conservada por debajo de la lesión hasta un
grado de fuerza > 3.
Grado E Normal Función motora y sensitiva conservada.

36. -Debido a lesión aguda del cordón
espinal (transitorio).
*Recuperación entre <24h  más de 2
semanas.
-Ausencia de actividad neurológica
voluntaria y refleja por debajo del nivel
de lesión:
*Hiporreflexia.
*Pérdida de la sensibilidad.
*Parálisis flácida bajo la lesión.
*Retención urinaria/íleo.
*“Reflejo bulbocavernoso” final choque.
-Fenómeno hemodinámico
*Pérdida del tono vasomotor y del SN
simpático  alteración metabolismo cel.
-Ocurre dentro de los 30 minutos hasta 6
meses.
-Nivel de lesión del cordón T5 o superior.
-Condiciones críticas:
*Hipotensión (debido a vasodilatación
masiva).
*Bradicardia: Debido a predominio
parasimpático.
*Poiquilotermia: Inestabilidad para regular
temperatura.
-Determinar causas subyacentes:
*Vía aérea, líquidos, bradicardia, vasopresor.
MEDULAR/ESPINAL NEUROGÉNICO
CHOQUE

37. Cauda

38. -Forma de inicio: Frecuentemente súbita
-Signos y síntomas bilaterales y simétricos,
afectando a:
*Motor: con signos piramidales leves.
*Reflejos miotáticos presentes (salvo lesiones
del epicono en que reflejos aquíleos están
ausentes).
*Dolor a la palpación tardía, no intenso,
infrecuente y localizado a nivel de muslos y
periné.
*Sensitivo: Anestesia o hipoestesia en silla de
montar con disminución de la sensibilidad
disociada (pérdida termoalgésica, preserva
vibración y propiocepción).
*Vegetativa: Disfunción de esfínteres y sexual.
CONO MEDULAR
-Forma de inicio: Progresiva. Aparición: dolor 
síntomas motores  hipoestesia  hiporreflexia
 alteración esfínteres.
-Signos y síntomas unilaterales y asimétricos:
*Motor: paresia fláccida en mmii que afectan
glúteos, parte posterior del muslo y anterolateral
de la pierna/pie “paraplejia periférica”.
*Reflejos miotáticos: arreflexia aquílea y
rotuliana.
*Dolor local/referido o radicular a nivel
lumbosacro. Aumenta con Valsalva y decúbito.
*Sensitivo: Hipoestesia asimétrica en silla de
montar no disociada y trastorno sensitivo en el
dermatoma de la raíz afectada (sensibilidad anal,
perineal y genital, dorso del muslo, anterolateral
de la pierna y lateral del pie).
*Vegetativa: Disfunción de esfínteres con vejiga
hipotónica y disfunción sexual, tardía y < intensa.
CAUDA EQUINA

39. Diagnósticos diferenciales
Lesiones nerviosas periféricas
Contusiones musculares
SCIWORA
Trastornos conversivos

40. Fracturas y luxaciones frecuentes

41. Clasificación de Denis
Anterior: Ligamento longitudinal anterior, el annulus
fibroso, y el tercio anterior del cuerpo vertebral.
Media: Parte posterior anillo fibroso y pared vertebral posterior, ligamento
longitudinal posterior, médula espinal, láminas y pedículos, facetas articuladas,
procesos transversales, raíces nerviosas, arterias y venas vertebrales.
Posterior: Procesos espinosos, ligamento nucal, ligamentos
interespinosos y supraespinosos y el ligamento flavum.

42. Recomendaciones de uso de radiografía simple
 Todo trauma con alteración del nivel de conciencia con signos y
síntomas de TRM.
 Cuando haya evidencia de mecanismos lesionales de alto riesgo.
 En lesiones esqueléticas múltiples.
 Cuando existen lesiones de distracción.
 Todo traumatismo por encima de las clavículas.
 Las luxaciones de facetas articulares se manifiestan por asimetrías,
falta de paralelismo y ensanchamiento.

43. Regla Canadiense C-Spine (CCR)

44. Criterios Nexus –Low Risk Criteria (NLC)
Se indica realización de estudio radiológico de la columna cervical a todos los pacientes
con un traumatismo, excepto pacientes con:
*Ausencia de dolor en la columna cervical, incluido palpación apófisis espinosas vertebras
cervicales, desde C1 hasta la prominencia T1.
*Ausencia de evidencia de hallarse bajo la influencia de tóxicos: reconoce o afirma
presenciar la ingesta de algún tóxico, evidencia EF de intoxicación, confirmación por
laboratorio, administración de fármacos que alteren conciencia.
*Nivel de conciencia normal: Se considera alterado con Glasgow de ≤14 o : desorientación
en tiempo, espacio o persona; amnesia a corto plazo; respuesta lenta o inapropiada
frente a estímulos externos; reacción aguda de estrés.
*Ausencia de déficit neurológico focal, ni motor ni sensitivo, en la exploración física.
*Ausencia de otras lesiones dolorosas que desvíen su atención y enmascaren un posible
dolor en la región cervical.

54. Tratamiento

55. Clave, P. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, 2016. 30(1), 16–22.
-Condiciones que amenazan la vida:
ABCDE.
-Priorizar inmovilización cervical
(prehospitalario).
-Aspiración con sonda nasogástrica ante
emesis.
-IOT en caso de ser requerido.
-Manejo temprano de la hipotensión e
hipoxia (prevención daño secundario).
-Revisión secundaria.
Abordaje inicial

56. Clave, P. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, 2016. 30(1), 16–22.
Lesiones de la columna cervical requieren intubación temprana.
Rápidamente  Lesiones superior a C3 progresan a falla ventilatoria.
Tardiamente  Edema lesión inferior lleva a parálisis retardada.
Obstrucción de la vía aérea: (hemorragia retrofaríngea, edema o trauma
maxilofacial.
Vía aérea

57. Complicación cardiopulmonar
Resultado de choque hemorrágico.
Edema pulmonar neurogénico (estímulo de descarga simpática intensa)
con efectos posteriores:
-1. Ruptura endotelio capilar pulmonar  síndrome de fuga capilar. (PA
<18mmHg).
-2. Aumento postcarga llevan a edema pulmonar (PA>18mmHg).
Mejorar la distensión vesical, dolor y estado de hidratación.

58. Clave, P. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, 2016. 30(1), 16–22.
TRM superior T5  Choque medular (distributivo).
Predominio tono vagal.
Pérdida tono simpático: Hipotensión y bradicardia (adicional a choque
hemorrágico).
Meta de PAM (85-90mmHg) durante los primeros 7 días de la lesión.
Cardiovascular

59. Clave, P. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, 2016. 30(1), 16–22.
-Hipotensión leve (PAS>90mmHg): Hidratación
-Hipotensión severa (PAS<70mmHg): 20-30% casos, evitar hidratación vigorosa,
inicio de vasopresor.
-Ante bradicardia considerar atroponina.
Hipotermia (32-34°C) durante 6 a 48 h (no suficiente evidencia)
Complicaciones: Neumonía, trombocitopenia y FA.
Descompresión quirúrgica
Metilprednisolonona* (contraindicada si TCE).
Choque medular

60. Lesiones asociadas: Gastrointestinal y
genitourinarias
Fase aguda: Atonía vesical y
gastrointestinal. Uso de SNG y
Foley.
Profilaxis gástrica: Úlceras por
estrés 2-20% (IBP o antagonistas
receptor H2).

61. Lesiones asociadas: Piel
Piel denervada susceptible a
necrosis por presión.
Lesiones en piel <1 h (tablas
de transporte).

62. Clave, P. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, 2016. 30(1), 16–22.
Glucocorticoides
Metilprednisolona: Único corticoide con evidencia mejoría clínica neurológica.
-Atenúa peroxidación lipídica de membrana neuronal que interviene en la
regeneración neuronal.
NASCIS III: 30mg/kg IV  5,4mg/kg/h durante 23 h (si inicio 3 hrs trauma).
Extenderse a 48 horas si inicio entre 4 a 8 hrs.
No administrar si hay TCE asociado moderado a grave*.

63. Clave, P. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, 2016. 30(1), 16–22.
Reducción cerrada
Descompresión y estabilización de la columna vertebral se puede realizar de
diferentes maneras:
-Utiliza tracción longitudinal y controles radiográficos de la columna cervical.
-Las fracturas torácicas y lumbares requieren tratamiento quirúrgico, no se
debe intentar reducción cerrada.

64. Clave, P. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, 2016. 30(1), 16–22.
Tratamiento quirúrgico
-STASCIS: Mostró que la cirugía dentro de las primeras 24 h se asoció con una
mejor recuperación neurológica a los 6 meses.
-Lesiones cervicales:
*Ante déficit neurológico
*Carácter progresivo
*Sin respuesta a reducción cerrada
*Fractura vertebral inestable
-Lesiones toracolumbares:
*Evaluar morfología de la lesión
*Integridad del complejo ligamentoso
posterior
*Estado neurológico
Indicación quirúrgica:

65. Clave, P. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, 2016. 30(1), 16–22.
Pronóstico
Indicadores pobre recuperación (Evidencia consistente):
Niveles iniciales de dolor > 5/10.
Niveles iniciales de discapacidad: NDI >29%
Síntomas de estrés postraumático.
Expectativas negativas de recuperación.
Alto dolor catastrófico.
Hiperalgesia fría.

66. Clave, P. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, 2016. 30(1), 16–22.
Pronóstico
No indicadores pronósticos (Evidencia consistente):
Características relacionadas con el accidente (conciencia de colisión, posición
en el vehículo y velocidad en el accidente).
Hallazgos en imágenes
Disfunción motora

67. Gracias