De la mano de Lorenzo Arribas

1. Anticoncepción en la consulta del
médico de familia. Una puesta al día.
Lorenzo Arribas Mir
Médico de familia. Centro de Salud Universitario de La Chana.
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina. Departamento de Medicina
Preventiva y Salud Pública.
Granada, 24 de marzo de 2017

2. Declaración de conflicto de intereses
• No recibo a los visitadores médicos desde que era MIR en 1979.
• No mantengo relaciones con la industria farmacéutica.
• Llevo trabajando ininterrumpidamente como MF en consulta para la Sanidad Pública 38 años.
• No tengo ni he tendido práctica en la medicina privada.
• Soy profesor asociado del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de
Medicina de Granada.
• Participo como formador / asesor en anticoncepción en la Red de Salud Sexual y Reproductiva de la
Consejería de Salud / SAS / EASP.
• Miembro del grupo de la mujer del PAPPS de la SEMFYC, y grupo mujer SAMFYC.
• He apoyado la inclusión de la anticoncepción entre las competencias del MF en el desarrollo del Programa
Nacional MF.
• Participo en la elaboración Guía Anticoncepción del Ministerio 2014-2016 representando a SEMFYC.
• Premio Nacional de Anticoncepción de la FEC 2010. Soy miembro de la SEC.
¿ Por qué hago esta declaración ….?

3. Novedad no es sinónimo de nuevo método
Objetivos:
Ponerles al día, en “sentido amplio”
sobre anticoncepción y MF,
y pedirles “complicidad” ……….

4. 1. Nuevos métodos

5. ¿ Que se ha comercializado o se va a
comercializar 2016-2017 ?
Seasonique
- Existía encubierto
- Ventaja regímenes largos
AMP subcutáneo
-Existía im.
-Ventaja autoadministración

6. 2. Prevenir fallos en cambios de método

7. Preservativo 31.3%, Píldora combinada 16.2%%, Vasectomía 7.2%,
Ligadura/Essure 5.5%, Anillo vaginal 3.2%, DIU Cu 3.6% + DIU LNG 2.5%
+ Parche 1.3%, Implante 0.5% + Inyectable 0.1%
Ninguno 27.3%
En riesgo 9%

8. Interrupción Voluntaria del Embarazo
Datos definitivos correspondientes al año 2015
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
94.188 IVES
118.611 IVES

9. Prevenir fallos en los cambios de
método
Evitar “huecos” en los “cambios” de método

10. Fuente: Lesnewski R, Prine L, Ginzburg R.
Preventing gaps when switching contraceptives.
Am Fam Physician 2011;83(5):567-70.
Disponible en:
http://www.aafp.org/afp/2011/0301/p567.html
Adaptado de Reproductive Health Access Project.
http://www.reproductiveaccess.org.
PAPPS 2016.
Evitar “huecos”
en los “cambios”
Evitar la
desprotección

11. 3. Eficacia DIUS

12. Contraception 91 (2015) 280–283
Fallos DIU cobre 0.52 95% (CI):0.42–0.64
Fallos DIU LNG 0.06 95% (CI): 0.04–0.09
61.448 mujeres
Datos clásicos fallos:
DIU cobre 0.8
DIU LNG 0.2

13. 4. Duración DIUS e implante subcutáneo

15. Se publicará en estos días
Implanon 5 años
Mirena 7 años

16. 5. Nuevos datos Essure

17. Primeros datos
Eficacia Essure: 0% – 0.2% fallos

18. N Engl J Med 2015;373:e17
Del pre-marketing 926
Al post-marketing
FDA 2015:
14% fallos al insertar
Al año siguen a 85%, y 25% a 2 años
Excluyen todas las que han ido mal.
No completan estudio mas años.
Excluyen análisis embarazos iniciales
Dieron 0% fallo, la FDA luego 5.7%/año
Efectos adversos:
-Embarazos
-Migraciones
-Perforaciones
-Dolor
-Sangrados
-Histerectomía
-Muerte
Embarazos 5.7%

19. 42.391 mujeres
Obstet Gynecol. 2016 Oct;128(4):843-52.
27.724 mujeres
Embarazos 2.4%
Embarazos 2.0%

20. Método Fallos %
Esterilización histeroscópica 2.4
Esterilización laparoscópica 2.0
DIU LNG 0.06
DIU cobre 0.52
Implantes subcutáneos 0.05

21. Pues ya les he puesto al día de las
“últimas novedades”

22. ¿ De que debo hablar ahora que he
contado las últimas novedades ?.
¿ Les puedo poner al día de otros
“asuntos” ?.
Objetivos:
Ponerles al día, en “sentido amplio”
sobre anticoncepción y MF,
y pedirles “complicidad” ……….

23. 6. El patrón de sangrado

24. Mucho combinado. Mucho estrógeno.
Preservativo 31.3%, Píldora combinada 16.2%%, Vasectomía 7.2%,
Ligadura/Essure 5.5%, Anillo vaginal 3.2%, DIU Cu 3.6% + DIU LNG 2.5%
+ Parche 1.3%, Implante 0.5% + Inyectable 0.1%

25. Paradigma del sangrado mensual
¿ Que las distingue ?
-Número de hijos
-Lactancias prolongadas
-Número menstruaciones a lo largo vida
-Disponibilidad de métodos
¿ ….?
Las mujeres siempre han menstruado muy poco.
El sangrado menstrual mensual es “moderno”.
Ya es “super moderno”, “no sangrar” ………..

26. 7. El “caso” de los ARLD

27. Anticonceptivos reversibles de larga duración (ARLD)
en nuestro medio.
Uso típico
Tasa fallos %
Uso perfecto
Tasa fallos %
Continuidad
al año %
Retorno de la
fertilidad
Composición Duración
eficacia
Implante
subcutáneo
0,05 0,05 84 1 mes Etonogestrel 3 años
DIU LNG 0,2 0,2 80 Inmediato Levonorgestrel 5 años
DIU Cu 0,8 0,6 78 Inmediato Cobre 5-10 años
Inyección
trimestral
3 0,3 56 6 meses AMP* 3 meses
* AMP = Acetato de Medroxiprogesterona LNG = Levonorgestrel. Cu = Cobre DIU = Dispositivo intrauterino

28. N Engl J Med 2017;376:461-8

29. Baja utilización de los ARLD, 6.7% España
DIU cobre 3,6%, DIU LNG 2.5%, Implanon 0.5%, Inyectable AMP 0.1%
• Ventajas
• Mayor eficacia
• Mayor seguridad
• Mas coste-efectivo
• Inconvenientes
• Mala prensa
• Dependen mas
de los sanitarios

30. Pilar básico
en la
anticoncepción
Todas las estrategias en anticoncepción
intentan un elevado uso de los ARLD
DIU %
5
24
Menor uso de ARLD

31. ¡ Ojo !. Los ARLD no son lo mas aconsejable
Am J Obstet Gynecol 2017;216:148.e1-14.

32. ¿ Hasta que no han llegado ARLD
mas caros, no han emergido ?
19 €
10 años
2,5 €
3 meses
22 €, 3 meses 200 €, 5 años
160 €, 3 años

33. No pierdan de vista al dinero
La mala prensa de DIUS e implantes
no ha sido desinteresada

34. 8. Organización de la anticoncepción

35. La mitad de las mujeres
que acuerdan la inserción de un DIU
no vuelven para la inserción
De 708 que pedían DIU solo se inserta en 385, 54%
Eliminar barreras para la inserción

36. Eliminar barreras para la inserción
Solo 18% ofrecen DIU en una sola visita
Solo 36% ofrecen implante en una sola visita
Coincide con la mayor experiencia de los
profesionales

37. Intervención sobre agendas y sistemas de citas
Tasa inserción previa 47% pasa a 60%
En <25 años pasa de 41% a 68%
Eliminar barreras para la inserción

38. Se podría doblar su uso
si las barreras de acceso para la inserción son retiradas

39. Agendas
¡ La planificación familiar es los jueves de 8.30-10.30 horas !
¡ Una verruga en la mano cualquier día a cualquier hora !

40. Esto es MF
en estado puro
No basta tener “super métodos”
o “MF super formados”
Si no hay accesibilidad.

41. 9. Libros de oro

42. Textos claves en anticoncepción OMS
www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/index.html

44. 10. Como aprender a manejar ARLD

45. Metodología
“LEARNING STARTING”
Aprender poniendo en marcha
-Transmisión de experiencias de centro a centro.
-Absorver conocimientos y formación de los compañeros.
-Aprovechar la experiencia de los mas veteranos.
-Docencia sobre el terreno.
-Se aprende poniendo en marcha.
-Dispensarizar inserciones en 2 MF.

46. Mejor que ir a otro centro a aprender
Se aprende en el propio centro
Pero poniendo en marcha (Learning Starting)
“Anti-rotation system”
“Una que quiere aprender”
¿ Puedo ir a tu centro
a poner DIUS ?.
Técnica “gallega”
¿Tienes DIUS en tu centro
y material de inserción?

47. Aprovechar que hemos tomado la delantera
No dejar perder esta oportunidad

48. “Anti-rotation system”
Chana
Cartuja
Almanjáyar
Huerto Tájar
Albayzín
Caleta
Salvador Caballero
Gran Capitán
La Zubia
Realejo
Zaidín Sur
Aprovechar que hemos tomado la delantera
No dejar perder esta oportunidad

49. 11. Estar en los “sitios”.

50. Mi burbuja de confort

51. La burbuja de confort de La Cabecera

52. ¿ Sabéis como se siente uno camino de Madrid, a una reunión en el Ministerio
cuando acaba de caer “un nevazo” y tus amigos están en la sierra ?
Hay otros escenarios

54. Necesitamos MF “útiles” donde se
planifica la anticoncepción, donde
deciden que vamos a hacer los MF.
Matrona MF Enfermera Ginecólogo
Anamnesis
Exploración
Implantes
DIUS retirada
Seguimiento de todos métodos
Anticoncepción hormonal Educación S.
Información
DIUS
Implante
Ligadura
Essure
Ejemplo de organización de la asistencia
en una CCAA 2016
En esta CCAA, ha habido MF elaborando esta organización de la anticoncepción

55. Estar en los sitios claves
• Hay mas congresos
• Hay reuniones claves (Planificación, modelos)
• Hay documentos claves (Elaboración de guías)
• No estar puede ser terrible
• Ojo con la “pureza extrema” …………….
¡ Salir de las burbujas de confort !
¡ Participar !

56. ¿ Nos gusta este escenario ?
¿ O preferimos otro ……….. ?

57. La MF es una carrera cuesta arriba, desde siempre
Pero en un escenario fascinante.
Y “hay que estar” defendiendo lo que nos fascina.
Donde haga falta.

58. Resumen
1. Nuevos métodos.
2. Prevenir fallos en los cambios de métodos.
3. Nuevos datos eficacia DIUS.
4. Nuevos datos duración DIUS e implantes.
5. Datos actuales Essure.
6. El patrón de sangrado.
7. El “caso” de los ARLD.
8. Organización de las consultas.
9. Aprendiendo en libros de oro.
10. Formación práctica para manejar ARLD.
11. Estar en los sitios.
12. ¿Merece la pena hacer anticoncepción al MF?.

59. 12. Merece la pena al MF la
anticoncepción

60. Mayor satisfacción
por formarse en PF

61. Cuanto mas se hace
MF mas satisfechos
¿ Sesgos ?

62. Anticoncepción = Aire fresco en las consultas

63. ¡ Satisfacción de ser mas
útiles a nuestros pacientes !
Hace el trabajo
mas divertido,
y emocionante