revision articulo hindu cx general cierre pared abdominal

1. REVISION DE BIBLIOGRAFIA
• Ten Commandments of Safe and Optimum
Abdominal Wall Closure
• In80(2):105–108dian Journal of Surgery (April
2018)
DR.LUIS FERNANDO VITOLS NIETO R2CG

2. INTRODUCCION
• EL CIERRE IDEAL DE LA PARED ABDOMINAL ES EL
QUE PROPORCIONA:
• FUERZA Y PROTECCION (BARRERA) CONTRA LA
INFECCION
• EVITANDO ISQUEMIA O TENSION
• ASINTOMATOLOGIA Y ESTETICA
PRINCIPLES OF ABDOMINAL WALL CLOSURE. JASON S MIZELL, MD,FACS UP TO DATE LITERATURE REVIEW JUN 2023.

3. FASES DE LA RECUPERACION
• INFLAMACION
• -DURANTE LA PRIMERA SEMANA CELULAS
INFLAMATORIAS Y CITOCINAS PROVOCAN
INFLAMACION.

4. PROLIFERACION
• -LOS FIBROBLASTOS PRODUCEN COMPUESTOS
DE LA MATRIZ EXTRACELULAR
• -INICIA LA ANGIOGENESIS INICIANDO EL
PROCESO DE GRANULACION (ASPECTO ROJIZO)

5. REMODELACION
• -EN EL PERIODO DE 1 AÑO POSTERIOR A LA LESION SE REMODELA LA
MATRIZ EXTRACELULAR DANDO LA FUERZA FINAL A LA HERIDA.
• - LA CUAL ES EL 80% DE LA FUERZA PREVIO A LA LESION.
• COLAGENO INICIAL PARA LA REPARACION DE LA HERIDA ES TIPO III 80%
CON POCA FUERZA TENSIL
• EL CUAL SE SUSTITUYE POR COLAGENO TIPO I CON ALTA FUERZA
TENSIL.
• LA HERIDA AL INICIO DEPENDE TOTALMENTE DE LA FUERZA DE LA
SUTURA QUE LA AFRONTA.

6. MANDAMIENTOS DE UN CIERRE
OPTIMO Y SEGURO DE LA PARED
ABDOMINAL
• #1 EL CONOCIMIENTO EXHAUSTIVO DE LA
ANATOMIA Y LA CICATRIZACION DE LAS FACIAS
• LA FASCIA ES UNA HOJA DE TEJIDO CONECTIVO
LA CUALDAEL SOPORTE PRINCIPAL A LA
ESTRUCTURA DEL CUERPO.

7. CURACION / CICATRIZACION
• 2 SEMANAS POSTERIOR - 20%
• 4 SEMANAS POSTERIOR 50%
• 8 SEMANAS POSTERIOR 60 -80%
• 1 AÑO POSTERIOR 90%

8. • 2 A 4 SEMANAS DE LA LESION INICIA A SER
AUTOSUSTENTABLE (VULNERABLE A LA
DEHISENCIA)
• (PERIODOCRITICO DE CICATRIZACION)

9. • 52 A 59% DE FUERZAA LOS 42 DIAS
• 70 A 80% DE FUERZA A LOS 120 DIAS
• 73 A93 % DE FUERZAALOS 140 DIAS
• MAXIMA FUERZA QUE PUEDE LOGRAR 93%
• INFECCIONES / DIABETES /TABAQUISMO PROVOCAN FALLO
O LENTITUD DE LA CICATRIZACION

10. #2 TECNICA CORRECTA EN LA
INCISION
• INCISION EN LINEAMEDIA AUMENTA EL RIESGO
DE MALA CICATRIZACION Y HERNIAS POST
INCISIONALES.

11. #3 CERRAR O NO PERITONEO
• EL PERITONEO CIERRA POR SI MISMO A LAS 48 A
72 HORAS DE LA LESION.
• EL CIERRE DE PERITONEO SE ASOCIA CON
DOLOR POST QUIRURGICO Y FORMACION DE
ADHERENCIAS.

12. #4/5 ADECUADA TECNICA AL CERRAR
LA PARED ABDOMINAL
• EVITAR LA ESTRANGULACION DEL TEJIDO
• USO DE TECNICA CONTINUA A 10 MM DEL BORDE
DE LA FASCIA.
• 11% DE INCIDENIA DE DEHISENCIA DE HERIDA

13. #6 REGLA DE JENKINS
• EL CIERRE DE LA PARED CON TECNICA
CONTINUA CON SEPARACION DE 10 MM A 10 MM
DE LA FASCIA DA FUERZA Y TENSION
ADECUADAS.
• PROMUEVE LA CICATRIZACION CON COLAGENO
TIPO I ( NO CONCENSO DE ESTA TECNICA).

14. #7 SUTURA ADECUADA
• LA SUTURA ADECUADA ES - ABSORVIBLE/NO REACTICA /
FACIL DE MANEJAR/ BARATA Y DISPONIBLE.
• LAS SUTURAS NO ABSORVIBLES CAUSAN MENOR
REACCION TISULAR Y MAS RESISTENTES A LAS
INFECCIONES.
• NO CONCENSO DE CUAL USAR.
• MONOFILAMENTO DEL 2-0 O MENOR ABSORVIBLE O NO
PUEDE SER USADO.

15. #8 TECNICAS DE NUDOS AL FINAL
DE LA SUTURACONTINUA
• NUDO DE ABERDEEN ES MEJOR QUE EL
TRADICIONAL CUADRADO SIMPLE.

16. # 9/10 NO TODOS LOS ABDOMENES
SE DEBEN DE CERRAR
• UN ABDOMEN A TENSION/CONTAMINACION
INTRAPERITONEAL/HT INTRABDOMINAL / MAL
SCORE APACHE II

18. PARED DELABDOMEN
⯈ Limites:
⯈ Superior:
⯈ Apófisis xifoides
⯈ Bordes costales
⯈ Posterior:
⯈ Columna vertebral
⯈ Inferior:
⯈ Parte superior de los huesos iliacos

19. PARED DELABDOMEN
⯈ Capas:
⯈ Piel
⯈ Tejido celular subcutáneo
⯈ Músculos y sus fascias profundas
⯈ Fascia extraperitoneal
⯈ Peritoneo parietal

20. FASCIA SUPERFICIAL
⯈ Tejido subcutáneo
⯈ Capa de tejido conjuntivo graso
⯈ En la zona inferior de la parte anterior
de la pared abdominal forma 2 capas:
⯈ Capa superficial gruesa
⯈ Capa profunda membranosa

21. CAPA SUPERFICIAL
⯈ Fascia de Camper
⯈ Grosor variable
⯈ Se continua con la fascia superficial del muslo y
periné
⯈ Hombres:
⯈ Cubre el pene
⯈ Se une a la capa profunda de la fascia superficial y
continua dentro del escroto como una fascia diferenciada
que contiene músculo liso.
⯈ Mujeres:
⯈ Es una parte de los labios mayores

22. CAPA PROFUNDA
⯈ Fascia de Scarpa
⯈ En la parte inferior del muslo por debajo del
ligamento inguinal se une a la fascia profunda del
muslo: la fascia lata.
⯈ En la línea media se inserta en la línea alba y
sínfisis del pubis
⯈ Continua en la parte anterior del periné
insertándose en las ramas isquipubianas y en el
borde posterior de la membrana del periné,
llamándose fascia perineal superficial (fascia de
Colles).

23. MÚSCULOS ANTEROLATERALES
⯈ Cinco músculos:
⯈ 3 PLANOS:
⯈ Oblicuo externo
⯈ Oblicuo interno
⯈ Transverso del abdomen
⯈ 2 VERTICALES:
⯈ Recto del abdomen
⯈ Piramidal

24. OBLICUO EXTERNO
⯈ Mas superficial
⯈ Fibras:
⯈ Situadas lateralmente
⯈ Dirección inferointerna
⯈ Aponeurosis se une en la línea media y
forman la línea alba (va de la apófisis
xifoides a la sínfisis del pubis).
⯈ Origen: Superficies externas de las
ultimas 8 costillas.
⯈ Inserción: cresta iliaca, línea alba.

25. OBLICUO EXTERNO
⯈ Ligamentos relacionados:
⯈ Ligamento inguinal
⯈ Formado por el borde inferior de la aponeurosis oblicua
externa
⯈ Va de espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis
⯈ Participa en la formación del conducto inguinal
⯈ Ligamento lacunar
⯈ Prolongación de fibras del extremo interno del ligamento
inguinal
⯈ Se inserta en la cresta pectínea de la rama superior del
pubis.
⯈ Ligamento pectíneo de Cooper
⯈ Extensión del ligamento lacunar
⯈ A lo largo de la cresta pectínea del pubis

26. OBLICUO INTERNO
⯈ Fibras en dirección superointerna
⯈ Origen: fascia toracolumbar, cresta
iliaca, 2/3 laterales del ligamento
inguinal.
⯈ Inserción: en la parte anterior en una
aponeurosis que se funde con la línea
alba.

27. TRANSVERSO DELABDOMEN
⯈ Fibras en dirección transversa
⯈ Origen: fascia toracolumbar, cresta iliaca,
1/3 lateral del ligamento inguinal, cartílagos
costales de las 6 ultimas costillas.
⯈ Inserción: en una aponeurosis anterior
que se une a la línea alba, cresta del pubis,
línea pectínea.
⯈ Función: comprime el contenido del
abdomen.

28. FASCIATRANSVERSALIS
⯈ Capa continua que recubre la cavidad
abdominal y continua en la cavidad
pélvica
⯈ Cruza la línea media en la parte anterior
para unirse a a la fascia del otro lado.
⯈ En la parte posterior es continua con la
fascia profunda y se inserta en la fascia
toracolumbar.
⯈ Fascia pélvica parietal o endopélvica

29. RECTO DELABDOMEN
⯈ Músculo par
⯈ Separado por la línea alba
⯈ Lo cruzan 3 o 4 bandas fibrosas o
inserciones tendinosas
⯈ Origen: cresta, tubérculo y sínfisis del
pubis
⯈ Inserción: cartílagos costales de las
costillas 5 a 7, apófisis xifoides.
⯈ Función: comprime el contenido del
abdomen, flexiona la columna vertebral y
tensa la pared del abdomen.

30. PIRAMIDAL
• ⯈ Forma de triangulo
• ⯈ Puede estar ausente
• ⯈ Origen: cara anterior del pubis y sínfisis del pubis
• ⯈ Inserción: línea alba
• ⯈ Función: tensa la línea alba

31. VAINA DE LOS RECTOS
⯈ Formada por una capa única de aponeurosis de los músculos oblicuo
interno, externo y el transverso del abdomen.
⯈ ¾ partes superiores:
⯈ Capa anterior:
⯈ Aponeurosis del oblicuo externo
⯈ Mitad de la aponeurosis del oblicuo interno
⯈ Capa posterior:
⯈ Otra mitad de la aponeurosis del oblicuo interno
⯈ Aponeurosis del transverso del abdomen.

32. VAINA DE LOS RECTOS
⯈ ¼ inferior:
⯈ En el punto medio entre el ombligo y la sínfisis del pubis
⯈ Todas las aponeurosis pasan a ser anteriores.
⯈ El músculo recto del abdomen esta en contacto directo con la fascia
transversal
⯈ La línea arqueada señala este punto de transición.

33. FASCIA EXTRAPERITONEAL
⯈ Se encuentra por debajo de la
fascia transversal
⯈ Contiene una cantidad variable de
grasa
⯈ Recubre la cavidad peritoneal y
pélvica
⯈ Contiene la vasculatura

34. PERITONEO
⯈ Membrana serosa
⯈ Se encuentra por debajo de la fascia
extraperitoneal.
⯈ 2 capas:
⯈ Peritoneo parietal
⯈ Cubre la pared
⯈ Cerrado en hombres
⯈ En mujeres presenta dos orificios donde las
trompas uterinas comunican al exterior
⯈ Peritoneo visceral
⯈ Cubre las vísceras

35. INERVACIÓN
⯈ Nervios raquídeos T7 a T12 y L1
⯈ Inervan piel y músculos de la pared anterolateral del
abdomen.
⯈ Ramos anteriores
⯈ Dirección inferointerna
⯈ Ramo cutáneo lateral
⯈ Terminan en un ramo cutáneo anterior
⯈ T12 nervio subcostal
⯈ L1 Nervio iliohipogástrico y nervio ilioinguinal
⯈ Nervios intercostales T7 a T11
⯈ Pasan por debajo de los cartílagos costales
⯈ Van entre los músculos oblicuo interno y transverso del
abdomen.

36. INERVACIÓN
⯈ Inervación de la piel:
⯈ T7 a T9
⯈ Piel desde el ombligo a la apófisis xifoides
⯈ T10
⯈ Piel que rodea el ombligo
⯈ T11, T12 y L1
⯈ Piel por debajo del ombligo incluyendo
hipogastrio
⯈ Nervio ilioinguinal
⯈ Superficie anterior del escroto, o labios mayores
⯈ Ramo cutáneo al muslo.

37. ARTERIAS Y VENAS
⯈ Superficial:
⯈ Porción superior de la pared:
⯈ Arteria musculofrénica: rama terminal de la
arteria mamaria interna
⯈ Porción inferior de la pared:
⯈ Arteria epigástrica superficial
⯈ Porción lateral:
⯈ Arteria iliaca superficial rama de la arteria
femoral

38. ARTERIAS Y VENAS
⯈ Profundo:
⯈ Porción superior de la pared:
⯈ Arteria epigástrica superficial rama terminal de la arteria mamaria interna.
⯈ Porción terminal de la pared:
⯈ Arterias intercostales décima y undécima y arteria subcostal
⯈ Porción inferior de la pared:
⯈ Arteria epigástrica inferior: medialmente
⯈ arteria circunfleja iliaca profunda: lateralmente
⯈ Ramas de la arteria iliaca externa

39. ARTERIAS Y VENAS
⯈ Las arterias epigástricas superior e
inferior atraviesan la vaina de los
rectos
⯈ Se anastomosan entre ellas
⯈ Con las arterias van venas del mismo
nombre que se encargan del drenaje
venoso.

40. DRENAJE LINFÁTICO
⯈ Superficial
⯈ Por encima del ombligo
⯈ Dirección superior a los nódulos linfáticos axilares
⯈ Por debajo de ombligo
⯈ Dirección inferior a los nódulos inguinales superficiales
⯈ Profundo
⯈ Sigue a las arterias profundas
⯈ Nódulos paraesternales: arteria mamaria interna
⯈ Nódulos lumbares: aorta abdominal
⯈ Nódulos iliacos externos: arteria ilíaca externa

41. ⯈ La principal función de la pared del abdomen es contener
y proteger las vísceras que se encuentran en dicha
cavidad.
⯈ Desde el punto de vista fisiológico,
⯈ Porción superior o supraumbilical,
⯈ Móvil, conocido como la zona respiratoria de esta cavidad, en la cual repercuten los
procesos patológicos digestivos y respiratorios.
⯈ La porción inferior es bien fija y fuerte, es la llamada zona intestinal o zona de
soporte intestinal y contiene las vísceras intestinales.

42. ⯈ Las presiones que se ejercen sobre la pared anterior del
abdomen son presiones positivas.
⯈ En decúbito dorsal 8 cm H2O,
⯈ Decubito supino
⯈ hemiabdomen inferior 35 cm H2O
⯈ Hemiabdomen superior 8 cm H2O
⯈ Defecación, la micción o el parto pueden llegar hasta 150 o 180
cm H2O.
⯈ Estas presiones inciden de forma homogénea, según las leyes de la física
hidráulica, y lesionan sus puntos débiles, congénitos o adquiridos, ya sea por
incisiones quirúrgicas o traumas accidentales.

43. BBLIOGRAFIA
⯈ CIRUGIA DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL JORGE F.
ABRAHAM ARAP,AÑO 2010
⯈ Abraham J., Camayd E., Polanco A., Uriarte J., González I. (1979):
El triángulo inguinal como factor etiopatogénico de la hernia inguinal
directa. Rev Cubana Cir., 18:287-90.
⯈ Abraham J. (1991): Complejo diafragmático músculo-fascio-
aponeurótico de la región inguinal en el tratamiento de grandes
hernias de la ingle. El Cirujano., 8(11); 210-2.
⯈ Fisiología de la región inguinal. Revista Científico Médica del Dpto.
de Servicios Médicos del MININT., 2( 3):21-3.

44. FISIOLOGÍA DE LA REGIÓN INGUINAL
⯈ Durante mucho tiempo esta región fue considerada estática.
⯈ En la actualidad se ha reconocido su dinamismo, determinado
por los diferentes músculos que intervienen en su movilidad.
⯈ Para una fácil comprensión
⯈ Según su comportamiento se considera dos grupos:
⯈ Los que protegen las zonas débiles de la región inguinal AGONISTAS
⯈ Los que actúan de forma contraria. ANTAGONISTAS

45. ACCIÓN ANTAGONISTA
⯈ El recto anterior del abdomen por
poseer una vaina, formada por los
músculos anchos de la pared
anterolateral del abdomen, ofrece
puntos de apoyo durante la
contracción, al contraerse el recto en
sentido cefalocaudal, contrario a los
músculos anchos que buscan la
arcada crural

46. ACCIONES AGONISTAS
• ⯈ Una vez que los músculos anchos toman punto
de apoyo en el recto anterior del abdomen
durante la contracción, ocurre un conjunto de
modificaciones en las estructuras de la zona
que se describen detalladamente a
continuación:

47. El anillo inguinal profundo, al
contraerse el músculo transverso, es
desplazado acia arriba y hacia afuera,
con lo cual lo cierra y lo sitúa detrás
de los músculos anchos.
El cremáster se proyecta como un
tapón en el anillo inguinal profundo y
también lo protege.

48. Por último, el arco
aponeurótico del transverso y
el oblicuo menor al rectificarse
durante la contracción
muscular protegen el triángulo
de Hesselbach, mientras sus
fibras buscan la arcada crural
para adosarse a ella.
La aponeurosis del oblicuo
mayor al contraerse, tensa la
arcada crural y su lámina, que
forma la pared anterior del