dolor y edad

1. ¿Es la edad un factor determinante en el manejo del dolor
oncológico?
LM Torres
Hospital Universitario Puerta del Mar
lm.torres@me.com
@lmtorres53
http://formacion.fueca.es/?curso=aeu18486_experto-en-dolor
www.tratadoanestesia.com
www.masteranestesia.com

2. Incidencia del dolor en el anciano
 El dolor es uno de los síntomas más prevalentes en la población geriátrica1
 En EE.UU se estima que el dolor crónico afecta aproximadamente a 68 mill
de personas, 25% de las cuales son ancianos2.
 En Reino Unido, al menos 50% de las personas mayores de 65 años o más
sufren molestias, cifra que aumenta a aproximadamente el 60% en los
mayores de 75 años.
1WHO Regional Office for Europe better palliative care for older people, 2004 2 Epidemiology of pain. Bonica, 2001
3 National Statistics online.www.statistics.gov.uk
 En España
 Aumento de la población >
65 años
 En el año 2025, el 27%
serán > de 65 años

3. Dificultades en el tratamiento del dolor en el anciano
Deterioro cognitivo y cumplimiento terapéutico
Enfermedades y
medicamentos:
 Deterioro cognitivo
 Confusión y pérdida de
memoria
 Desorientación
 Problemas de
cumplimiento terapéutico
 Dificultad para comunicar
o describir con exactitud
el dolor y efectos
adversos
 Tratamiento excesivo o insuficiente
 Mayor número de efectos adversos
 Desarrollar tolerancia
Pergolizzi et al. Pain Practice, 2008

4. Dificultades en el tratamiento del dolor en el anciano
Variaciones fisiológicas y alteraciones farmacológicas
 El tratamiento del dolor en el anciano plantea problemas especiales1
 Deterioro fisiológico de la función orgánica (función renal/función hepática)
pueden afectar a farmacología de los medicamentos y por tanto: inicio de
acción, tasa de eliminación y semivida de eliminación.
 Comorbilidades y polimedicación aumentan las posibilidades de
interacciones farmacológicas
 Los acontecimientos adversos, como mareos, pueden tener graves
consecuencias en un paciente que de por sí tiene mayor riesgo de caídas y
facturas
 La combinación de estos efectos determinan:
 Una disminución del margen terapéutico
 Mayor dificultad para alcanzar un equilibrio entre el riesgo de
acontecimientos adversos y la necesidad de una analgesia adecuada.
1Tummer et al, Geriatric Pharmacology. Annu Rev Pharmacol Toxico. 1992; 32 Pergolizzi et al. Pain Practice, 2008

5. Dificultades en el tratamiento del dolor en el anciano
Variaciones fisiológicas y alteraciones farmacológicas
VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN
Glare et at. Ther Drug Monit. 1991; 13:1-31
Incremento grasa corporal Reducción del agua
corporal
Fmcos. Lipófilos
 Volumen distribución
• Retrasa inicio acción
• Tasa eliminación
Fmcos. hidrófilos
 Volumen distribución
•  niveles plasmáticos
máx de inicio
•  efectos adversos

6. Dificultades en el tratamiento del dolor en el anciano
Variaciones fisiológicas y alteraciones farmacológicas
DISMINUCIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA
 Índice cardiaco tiende a descender a una velocidad de 1% al año después de
los 50 años de edad como consecuencia de:
 Aumento rigidez vasos sanguíneos
 Incremento presión arterial
 Disminución de reserva miocárdica
  Flujo sanguíneo hepático y citocromos (CYP), particularmente
reacciones fase 1 metabolizadas por P450
 Función hepática y función renal
Pergolizzi et al. Pain Practice, 2008 Flacker et al. J Gerontol a Biol Sci Med Sci 1999; 54:B239-246

7. Dificultades en el tratamiento del dolor en el anciano
Variaciones fisiológicas y alteraciones farmacológicas
DISMINUCIÓN FUNCIÓN RENAL
 La función renal desciende graducalmente con la edad aunque en ancianos
es posible que no se detecte este cambio con la determinación de la
creatinina plasmática.
 La reducción de la tasa de filtración glomerular puede aumentar la semivida
de los fármacos que se eliminan principalmente por el riñón
 La acumulación del fármaco y/o sus metabolitos aumenta:
 Riesgo de toxicidad
 Gravedad de los efectos adversos
Boger RH. Palliat Med 2006; 20 (suppl 1):s17-s23.

8. • Cambios digestivos:
• Estómago: Reducción de secreción ácida
(aumento PH, enlentecimiento vaciamiento del estómago)
• Intestino( motilidad enlentecida)
• Hígado Descenso de volumen, reacciones necesarias en metabolización
 Cambios en sistema renal
 Descenso en la capacidad de eliminar sustancias corporales así como
de regular fluido extracelular
 Cambios en composición corporal
 Incremento de grasa corporal(20-40%)
 Descenso del agua corporal( 10-15%)
 Reducción de albúmina en sangre (10%)
Dificultades en el tratamiento del dolor en el anciano
Variaciones fisiológicas

9. Dificultades en el tratamiento del dolor en el anciano
Reacciones adversas farmacológicas y efectos adversos
 El perfil de tolerabilidad de los opiáceos es muy importante en los pacientes
ancianos, ya que los acontecimientos adversos pueden tener graves
consecuencias.
 Las reacciones adversas habituales de los opiáceos son
 Estreñimiento, naúseas y vómitos
 Sedación
 Perturbación del juicio
 Deterioro de la función psicomotora
 Depresión respiratoria
Pergolizzi et al. Pain Practice, 2008

10. Dificultades en el tratamiento del dolor en el anciano
Reacciones adversas farmacológicas y efectos adversos
 Aumento del pH gástrico
 Disminución de la motilidad gástrica e intestinal
 Reducción de la actividad enzimática y absortiva
EFECTOS SOBRE SISTEMA GASTROINTESTINAL
 Tiempo de tránsito colónico prolongado
 Estreñimiento frecuente y persisitente en el
tiempo
 Molestias gastrointestinales
 Necesidad de profilácticos (laxantes,…)
Pergolizzi et al. Pain Practice, 2008

11. Dificultades en el tratamiento del dolor en el anciano
Reacciones adversas farmacológicas y efectos adversos
 Alucinaciones
 Confusión
 Deterioro cognitivo
EFECTOS SOBRE SISTEMA NERVISOS CENTRAL
  Riesgo de caídas -> fracturas óseas
Pergolizzi et al. Pain Practice, 2008

12. Dificultades en el tratamiento del dolor en el anciano
Reacciones adversas farmacológicas y efectos adversos
 El paciente tipo ingresado en una residencia geriátrica toma 7
medicamentos de prescripción y el anciano medio toma 2 a 4 fármacos de
prescripción al día
 La probabilidad de interacciones farmacológicas aumentan casi
exponencialmente con el número de fármacos prescritos.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
 Posibilidad elevada de interacciones
farmacológicas por metabolización CYP P450
 Incremento de efectos adversos
Se prefieren analgésicos con mínimo nivel de interacciones farmacológicas
Kohler et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2000; 38:504-513

13. Dificultades en el tratamiento del dolor en el anciano
Reacciones adversas farmacológicas y efectos adversos
 La depresión respiratoria es rara en paciente que nuca han recibido
opiáceos, siempre que se utilicen dosis iniciales reducidas y se realice un
ajuste de dosis apropiado
 Pero en el paciente anciano y debilitado, como en aquellos que sufren
enfermedades pulmonares y/0 sean tratados con otros fármacos activos
sobre el SNC constituyen u problema especial.
DEPRESIÓN RESPIRATORIA
Pergolizzi et al. Pain Practice, 2008

14. Otras limitaciones del tratamiento con opioides
 Desarrollo de tolerancia
 Desarrollo de dependencia/abuso
 Interacciones medicamentosas
 67% de los pacientes en tratamiento con opioides están tomando
más > 1 medicación más
- Aumento de factores de riesgo para población anciana
- >59% de la población mayor de 65 años toma  5 fármacos
distintos/semana, con >15% tomando 10 fármacos
- Efectos adversos y las interacciones medicamentosas son más
frecuentes en pacientes mayores de 64 años, con una
prevalencia estimada del 5% al 35%
Shakib S. Aust Fam Physician. 2002;31:125-128.; Pergolizzi, J Raffa R, Gould E. In Press. Expert Opinion on Drug Safety 2009. National Disease Therapeutic Index (NDTI). Accessed October 25,
2007.; Sloan Epidemiology Center. Patterns of Medication use in the United States, 2005; Nguyen JK, et al. Am J Ger Pharmacother. 2006;4:36-41.; Gurwitz JH, et al. JAMA. 2003;289:1107-1116.

15. Aspectos no resueltos
 Balance eficacia y seguridad adecuado
 Infratratamiento
 Sobredosificación por particularidades fisiológicas del paciente
anciano
 Efectos adversos indeseables, especialmente a nivel GI y de SNC
 Problema de adherencia al tratamiento: interrupciones de tratamiento
 Polimedicación: interacciones farmacológicas
 Pocos datos de población anciana en desarrollo clínico de fármacos
Necesidad de fármacos que resuelvan estos aspectos no resueltos

16. ¿Qué es tapentadol? ¿Qué indicación tiene?
Forma Farmacéutica
 Tapentadol es un nuevo analgésico de acción central que combina en una
misma molécula, de forma equilibrada y con acción sinérgica, dos
mecanismos de acción1,2
 Control del dolor crónico intenso en adultos, que sólo se puede tratar
adecuadamente con un analgésico opioide3
 Comprimidos de liberación prolongada con un color distinto para cada formato
de dosis: 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg3
 La dosis de 25 mg se puede utilizar para ajuste individualizado de dosis4
1. Blasco A, Berzosa M, Iranzo V, Camps C. Update in cancer pain. Cancer & Chemotherapy 2009: 95.109; 2.Drugs of the Future 2006, 31 (12): 1053-1061

17. ¿Qué diferencia a tapentadol?
• Mecanismo de acción dual: agonismo  e inhibición de la recaptación de la
noradrenalina es una sola molécula1
• No es un profármaco: tiene actividad analgésica por sí mismo2
• Bajo porcentaje de unión a proteínas plasmáticas3
• Metabolismo por glucuronización3,4
• No necesita ajuste de dosis en pacientes con IR leve o moderada ni con IH
leve3
• No necesita ajuste de dosis en pacientes anciano3
1. Schröder et al. European journal of Pain 14 (2010) 814-821; 2Drugs of the Future 2006, 31 (12): 1053-1061; 2. Hartrick, Expert opinion pharmacotherapy (2009) 10 (16)
3. Ficha Técnica Palexia ® retard; 4. Terlinden et al (2007) Eur J Metab Pharmacokinet 32:163ff Kneip et al (2008)

18. ¿Qué diferencia a tapentadol?
• Mecanismo de acción dual: agonismo  e inhibición de la recaptación
de la noradrenalina es una sola molécula1
 actividad analgésica sobre vía ascendente y vía descendente
del dolor, implicadas en la transmisión del dolor tanto
nociceptivo como neuropático
 sinergia MOR-NRI: menor incidencia de efectos adversos
asociados a los agonistas opioides  que los opioides clásicos
(efecto “-ahorrador)
1. Schröder et al. European journal of Pain 14 (2010) 814-821; 2Drugs of the Future 2006, 31 (12): 1053-1061
2. Valdivelu N, Huang Y, Mirante B, Jacoby M, Bravemen F. Hines R. Patient considerations in the use of tapentadol for moderate to severe pain. Drug healthcare and patient safety 2013; 5:151-159

19. ¿Qué diferencia a tapentadol?
• No es un profármaco: tiene actividad analgésica por sí mismo1
 ventaja a la hora del cálculo de dosis o la duración del efecto
• Bajo potencial de interacciones farmacológicas2
 evita la acumulación tóxica en pacientes polimedicados
• Metabolismo por glucuronización: el citocromo P450 tiene un papel
secundario2,3
 facilita enormemente el manejo de este fármaco,
especialmente en pacientes de edad avanzada que deban
tomar otras medicaciones a causa de otras patologías de base
por el bajo riesgo de interacciones farmacológicas
1. Hartrick, Expert opinion pharmacotherapy (2009) 10 (16); 2. Ficha Técnica Palexia ® retard; 3. Terlinden et al (2007) Eur J Metab Pharmacokinet 32:163ff Kneip et al (2008

20. ¿Qué diferencia a tapentadol?
• No necesita ajuste de dosis en pacientes con:
 Insuficiencia renal leve o moderada1
 Insuficiencia hepática leve. En IH moderada iniciar el
tratamiento con la dosis de 25mg/24h y monitorizar
estrechamente el tratamiento1
• No necesita ajuste de dosis en paciente anciano2
 Puesto que es más probable que los pacientes ancianos
tengan disfunción renal y hepática, hay que actuar con
precaución a la hora de elegir la dosis, tal como está
recomendado2
1. Ficha Técnica Palexia ® retard
2. Terlinden et al (2007) Eur J Metab Pharmacokinet 32:163ff Kneip et al (2008

21. ¿Qué beneficios tiene en la práctica clínica?
• Eficacia/efectividad en
dolor nociceptivo y
dolor neuropático
• Mejora la tolerabilidad
• Mejoría de la
funcionalidad
• Disminución del uso de
coadyuvantes y co-
medicaciones
Alivio del dolor
Mejora tolerabilidad y ahorro
Mejora calidad de vida del
paciente en su día a día
Menos discontinuaciones de
tratamiento y por tanto
mayor adhesión al
tratamiento
Médico Paciente

22. Dolor nociceptivo Dolor neuropático
Opioide µ (MOR)
Inhibidor de la recaptación de la
noradrenalina (NRI)
Artrosis Dolor lumbar Polineuropatía diabética
Dolor mixto
Schröder et al. European journal of Pain 14 (2010) 814-821; 2Drugs of the Future 2006, 31 (12): 1053-1061
Snidvongs S.Prolonged-release tapentadol: a review. Hosp Healthc [serial online]. [cited 20 Feb 2013]. 2012; [3 screens]. Available from: URL: www.hospitalhealthcare.com/hhe
¿Qué beneficios tiene en la práctica clínica?

23. Schwittay et al. Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy.2013
¿Qué beneficios tiene en la práctica clínica?
Dosis Media Tap: 203.7±102.4 mg

24. Schwittay et al. Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy.2013
¿Qué beneficios tiene en la práctica clínica?
Mejoría de la afectación de la calidad de vida, sueño, actividad
social y autosuficiencia
Dosis Media Tap: 203.7±102.4 mg
Mediadelaafectación(NRS0-10)

25. ¿Qué beneficios tiene en la práctica clínica?
Tolerabilidad: ¿qué reacciones adversas pueden aparecer?
Biondi et al. Poster presented at the American Pain Society (maryland). May 2010.

26. ¿Qué beneficios tiene en la práctica clínica?
Tolerabilidad: ¿qué reacciones adversas pueden aparecer?
Biondi et al. Poster presented at the American Pain Society (maryland). May 2010.

27. ¿Qué beneficios tiene en la práctica clínica?
Tolerabilidad: ¿qué reacciones adversas pueden aparecer?
Binder A, et al. Safety and tolerability of tapentadol prolonged release (PR) versus oxycodone/naloxone PR for severe chronic low back pain with a neuropathic pain component. Poster presentado en el World International
Congress , 7-10 de mayo 2014. Maastricht - Holanda

28. ¿Se puede utilizar tapentadol en combinación con otros fármacos?
• Contraindicados IMAOs en 15 días previos a tratamiento1
• No interacciones clínicamente relevantes en concentración sérica con sustancias
que potencialmente podrían afectar a la glucuronización (paracetamol,
naproxeno, ácido acetilsalicílico y probenecid)2,3
• En el post-hoc análisis de 11 estudios con 3.269 pacientes tratados con
tapentadol no se identificó ninguna reacción adversa clinicamente relevante
asociada al uso concomitante de tapentadol + ISRS/ISRSN4 (recomendable vigilar
síntomes síndrome serotoninérgico: agitación, confusión, hipertermia,
escalofríos, temblor,..)
• El tratamiento de Palexia® retard con antihipertensivos es posible5
• Debido al elevado número de interacciones de los cumarínicos con otros
fármacos y aunque el metabolismo por el sistema citocromo P450 de
tapentadol es de menor importancia, es preciso vigilar la coagulación y
controlarla cuando se prescriba Sintrom en tratamiento concomitante con1. Ficha Técnica Palexia® retard; 2. Kneip. Drug Metabolism Letters, 2008, 2, 67-75; 3.Smitt et al. Pharmacotherapy Vol 30; No 1, 2010; 4. Brett CNPN 2012;5. Steigerwald et al,
poster presented at ASRA 2012; 6. Biondi et al. Poster presented at APS 2011, Texas.

29. ¿Se puede utilizar tapentadol en combinación con otros
fármacos?
• El uso combinado de tapentadol + pregabalina ha sido estudiado, con eficacia
similar aunque mejor tolerabilidad de tapentadol en monoterapia que en
combinación con pregabalina6
• La recomendación general para la rotación o uso concomitante de tapentadol
con coadyuvantes es no retirar el coadyuvante o disminuir la dosis
bruscamente del mismo sino hacerlo “paso a paso”, es decir, cuando la dosis
de tapentadol esté estable (alivio de dolor adecuado – no efectos adversos)
disminuir el coadyuvante según la práctica clínica habitual de los profesionales
sanitarios.
6. Baron et al. Pain Pract. 2015 Jun;15(5):455-70

30. ¿Cómo rotar desde otro opioide?
Tapentadol
Morfina2Oxicodona1
÷ 5
X 2,5
x 5
÷ 2,5
Tramadol* ÷ 2
1.- Lange B, Kuperwasser B, Okamoto A, Steup A, Haufel T, Ashworth J et al. Efficacy and safety of tapentadol prolonged release for chronic osteoarthritis pain and low back pain. Adv Ther
2010; 27(6): 381-399 2.- Mercadante S, Porzio G, Ferrera P, Aielli F, Adile C, Ficorella C et al. Tapentadol in cancer pain management. A prospectiove open-label study. Curr Med Res

31. Dolor Oncológico en el Anciano – Guía de buena Práctica Clínica en Geriatría
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 2013. Dolor Oncológico en el Anciano. Coordinador: Pedro Gil Gregorio. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

32. Guía de buena Práctica Clínica en Geriatría:
Manejo de fármacos opioides
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 2015. Manejo de fármacos opioides Coordinador: José Antonio López Trigo. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

33. Guía de buena Práctica Clínica en Geriatría:
Manejo de fármacos opioides
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 2015. Manejo de fármacos opioides Coordinador: José Antonio López Trigo. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
• Eficacia demostrada
en dolor nociceptivo
y neuropático, a
corto y largo plazo
• Eficacia demostrada
en dolor oncológico
• Tolerabilidad GI
superior a morfina y
oxicodona
• Adecuado manejo
paciente
polimedicado
• Mejora adherencia
tratamiento
• Mejora QoL y
funcionalidad
• Permite reducir
coanalgésicos y
coadyuvantes
• Ajuste de
dosis en
situaciones
especiales

34. Guía de buena Práctica Clínica en Geriatría:
Dolor Crónico en el Anciano
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 2015. Dolor Crónico en el Anciano. Coordinador: Pedro Gil Gregorio. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

35. Guía de buena Práctica Clínica en Geriatría:
Dolor Neuropático en el Anciano
Guía de Buena Práctica Clínica en Geriatría 2015. Dolor Neuropático en el Anciano. Coordinador: Pedro Gil Gregorio. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

36. Enfoque terapéutico: Tratamiento del Dolor
Tratamiento farmacológico Rehabilitación
Bloqueos nerviosos Neuromodulación
Apoyo psicológico

38. Esquema general en el tratamiento
farmacológico del dolor crónico:
• Alivio del Dolor:......... Consistente y Mantenido.
• Sedación:....................................... Debe evitarse.
• Duración de la analgesia:…..Todo el tiempo posible.
• Administración:..............................................PDA.
• Vía:.....................................Preferentemente Oral.
• Dosis:...........................................Individualizada.
• Medicación Coadyuvante:…….. Suele ser necesaria.
• Dependencia y tolerancia:.......... No condicionante.
• Componente Psicológico:……..Puede ser el principal
condicionante de la patología.

39. Cambios farmacocinéticos en el anciano
Absorción: Aumento del pH
Disminución del flujo sanguíneo intestinal
Difusión pasiva en intestino delgado
En general poco alterada globalmente
Distribución: Disminución masa magra
Aumento de grasa corporal
Disminución de las proteínas plasmáticas
dosis única; pico más alto, descenso más lento.

40. Cambios farmacocinéticos en el anciano
Metabolismo: Disminución de hepatocitos
Disminución del flujo sanguíneo
hepático
Factores extrínsecos, nutrición, otros fármacos ...
Eliminación: Disminución filtrado glomerular
Disminución del flujo sanguíneo renal
Ajuste de dosis según el aclaramiento de creatinina.

41. Tratamiento Farmacológico.
Analgésicos menores.
• Acción a nivel periférico. Inflamación. Dolor.
• Efecto “techo”. No farmacodependencia.
• Perfil variable según el fármaco.
• Dolor leve - moderado.
• Efectos secundarios significativos
• Se cuestiona su seguridad en el “anciano frágil”.
• De elección: Paracetamol
Utilidad de los nuevos COXIB.

42. Tratamiento Farmacológico.
Analgésicos Opióides
• Débiles:
Tramadol.
• Potentes: Brupenorfina.
Tapentadol
Oxicodona.
Hidromorfona.
Fentanilo. Transdérmico.
Transmucoso.
Nasal
.

43. Dolor oncológico en el anciano.
Conclusiones
•DOLOR influencia importante en las funciones
físicas y la calidad de vida.
• Información a familiares y cuidadores.
• Manejo Farmacológico adecuado.
• Intervención sin fármacos: papel complementario
pero muy importante. Objetivo:
Control del dolor. Confort global.
Mejoría de la capacidad Funcional