TRASTORNOS TEJIDO CONECTIVO DE MANO

1. Enf. Dupuytren,
Tenosinovitis
estenosante & Tns
De Quervain
Dra Marcela Vazquez Valencia
Residente 2do año de Cirugia Plastica y Reconstructiva
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA NO. 21
CIRUGIA PLASTICA Y RECONSTRUCTIVA

2. Fibromatosis benigna de la fascia palmar y
digital cuya patogenia es poco conocida,
caracterizada por nódulos y cuerdas
longitudinales que pueden producir
contracturas de los dedos, con una
progresión, no lineal ni homogénea.
Histología; proliferación tisular descontrolada,
miofibroblastos y aumento síntesis MEC
Enfermedad de Dupuytren

3. • Enfermedad casi exclusiva caucásicos (norte de
Eur)
• Sexo H/M 7-15 veces mas
• Edad picos incidencia 40-60 años
• Herencia autosómica dominante con
penetrancia variable
7 de cada 8 poseen HLA B7(+)
Gen polimórfico ZF9
• Causa subyacente desconocida; no
traumática ni laboral
Enfermedad de Dupuytren
EPIDEMIOLOGÍA

4. Afecta +% 4 y 5 dedos; +% lado radial en diabéticos
ENFERMEDADES ASOCIADAS:
• Alcoholismo
• DM
• Epilepsia
• Infección VIH
• EPOC
Enfermedad de Dupuytren
EPIDEMIOLOGÍA

5. a) Se produce en la capa fibrograsa
SC de la mano volar
b) Las BANDAS normales se
contraen para formar CUERDAS
patológicas
c) Semejanza BQ con la
cicatrización de heridas y la
fibrosis
Enf. de Dupuytren
FISIOPATOLOGÍA

6. Diátesis De Dupuytren
Presentación agresiva, con inicio y recidiva
temprana. Puede requerir un tratamiento
más extenso
Se caracteriza por 3 hallazgos:
1. Nódulos de Garrod (en nudillos)
2. Afectación del pie (Enf. de Ledderhose)
3. Afectación del pene (Enf. de Peyronie)
Enfermedad de Dupuytren
VARIACIÓN CLÍNICA

7. Enf. de Dupuytren
ANATOMÍA
a) Las BANDAS normales se contraen
para formar CUERDAS patológicas
b) Ligamento de Grayson afectado
mas peligroso qx; su contractura
moviliza el paquete VN hacia
medial, proximal y superficial
c) La zona de peligro se encuentra
entre la parte central de la palma y
la base de la falange media.

8. Fases de evolución Luck –
Contractura Dupuytren
Fase I Contractura de MCF del anular
Fase II Contractura de MCF e IFP de anular y
MCF meñique
Fase III Involucro de las MCF de meñique,
anular y medio
Fase IV Contracturas, bandas fibrosas y grave
limitación de la movilidad articular

10. Enf. de Dupuytren
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
A. Contractura MCF; liberación quirúrgica indicada:
Interfieren actividades de la vida diaria
Contractura MCF >30 grados
B. Cualquier grado de contractura IFP es difícil de corregir
completamente, se aconseja intervención temprana
C. Test de la mesa (Hueston): incapacidad de tener dedo y
palma simultáneamente apoyados en la superficie de una
mesa = signo de contractura significativa

11. Enf. de Dupuytren
TRATAMIENTO NO QX
A. Radioterapia; países Eur, buena respuesta, retardo y
enlentecimiento de la progresión de la enfermedad,
pospone necesidad qx
B. Infiltraciones dimetilsulfóxido, vitamina A y E e interferón
gamma), sin resultados consistentes
C. Infiltraciones con colagenasas derivadas del Clostridium
histolyticum, fasciotomía enzimática; actualmente buenos
resultados

12. PRINCIPALES CIRUGÍAS
1. Fasciotomía abierta: se ha realizado en pacientes mayores
con comorbilidades significativas
2. Fasciectomía limitada: resección únicamente del tejido
enfermo (procedimiento más habitual)
3. Fasciectomía regional: resección del tejido enfermo y de un
margen de fascia sana
4. Fasciectomía ampliada: resección del tejido enfermo y de
toda la fascia potencialmente afectada
5. Fasciectomía radical (dermofasciectomía): considerado en
la enfermedad recurrente
Enf. de Dupuytren
TX QUIRÚRGICO

13. 1. (Técnica de palma
abierta de
McCash): cicatriza
bien y evita
hematomas
2. Fasciectomía
limitada: resección
únicamente del
tejido enfermo
(procedimiento más
habitual)
Enf. de Dupuytren
TX QUIRÚRGICO

14. 3. Fasciectomía
regional: resección
del tejido enfermo
y de un margen de
fascia sana
4. Fasciectomía
ampliada:
resección del
tejido enfermo y
de toda la fascia
potencialmente
afectada
Enf. de Dupuytren
TX QUIRÚRGICO

15. 5. Dermofasciectomía: considerado en
la enfermedad recurrente
Enf. de Dupuytren
TX QUIRÚRGICO

16. INCISIONES
1. Palma: se prefiere incisión
transversa en el pliegue
palmar proximal
2. Dedo: se prefiere incisión
longitudinal, rota por
zetaplastias sobre los
pliegues
Enf. de Dupuytren
TX QUIRÚRGICO

17. Longitudinales
En T
En S
Bruner
V-Y
Z
Transversales Exposición mínima
Enf. de Dupuytren
TX QUIRÚRGICO - INCISIONES

18. 1. Ferulización en extensión
completa 2-3 días
2. Alternativa: férula intrínseca plus
3. Movilización activa precoz y
férula nocturna
(extensión/funcional)
4. TAI produce retraso en la
movilización precoz
5. Rehabilitación temprana
Enf. de Dupuytren
CUIDADOS POSTQUIRÚRGICOS

19. COMPLICACIONES
1. Hematoma
2. Lesión nerviosa (cuerda espiral tira del
paquete NV hacia proximal y central en el
dedo)
3. Lesión vascular
4. Rigidez (fracaso al corregir contractura,
especialmente IFP)
5. Sx dolor regional complejo
Enf. de Dupuytren
POSTQX NO FAVORABLE
RECURRENCIA: 50%.
1. Repetir fasciectomía o
dermofasciectomía con
injertos de piel espesor total
2. Artrodesis articular
3. Amputación en casos graves
o compromiso neurovascular

20. “
”
Tenosinovitis
estenosante flexora
Aumento de tamaño del tendón flexor, provocando
discrepancia de los diámetros del tendón y la polea anular,
produciendo síntomas de atrancamiento y bloqueo
durante su excursión.
Puede ser nodular o difusa, como en la AR.

21. Primaria:
• Idiopático
• +% Mujeres mediana edad (30-40@)
Secundaria:
• AR, DM, hipotiroidismo, Gota, Falla renal,
amiloidosis
• Tendones o sinovias:
Neoplasias, Schwannomas
Congénito:
• Nódulo tendinoso no inflamatorio
• Descartar artrogriposis, espasticidad y tendones
extensores aberrantes/ausentes
Tenosinovitis

22. Tenosinovitis
FACTORES ASOCIADOS
• Mujeres mediana edad
• DM, AR, gota, amiloidosis
• “Hiperactividad ocupacional o recreativa con movimientos
repetitivos manos/dedos”
Polea A1 sitio +% afectado
Orden frecuencia:
1. Pulgar
2. Dedo anular
3. Dedo medio
4. Índice
5. Meñique

23. Fisiopatología
1) Proliferación tenosinovial del flexor en el
sitio de entrada al túnel osteofibroso de la
polea A1, resultado de flexo-extensiones
repetidas, el líquido sinovial se vuelve
insuficiente, se produce fricción del tendón
dentro de la vaina ocasionando síntomas
iniciales de calor y dolor, indicios de
inflamación.
2) Posteriormente, el deslizamiento es cada
vez más forzado y la repetición desencadena
la inflamación de otros tejidos fibrosos que
se deterioran, cronificándose ésta situación,
e impidiendo el movimiento como resultado
final.

24. Síntomas clínicos
1. Los dedos se atoran o bloquean posición
de flexión
2. Dolor en la palma distal, +% referido IFP
3. Exacerbación de síntomas al despertar
4. Nódulo palpable en el tendón con el
movimiento
Tenosinovitis

25. Neport and cols , Green 1997

26. MÉDICO:
1. Férula en extensión dedos afectados
(escaso índice éxito)
2. Infiltración cortico-anestésica (éxito
50-90%, recidiva alta)
< éxito en DM, casos crónicos y TNS más
difusa que nodular
Además:
AINES 52% mejoría
Modificar actividades y ejercicios
rehabilitación
Tenosinovitis
TRATAMIENTO

27. INFILTRACIÓN DE ESTEROIDES
• 74% mejoría
• Éxito 50-90%
• Hasta 3 aplicaciones c/ 6 - 8 sem
• 0.5 ml lidocaína 0.1% + 0.5 ml
Kenalog 40
• Sitios de aplicación
Pliegue palmar distal
Pliegue de flexión proximal
Tenosinovitis
TRATAMIENTO

29. INDICACIONES
1) Engatillamiento de larga evolución
2) Eng. persistente que no cede con férula ni
infiltración
 Se realiza una incisión transversa (15mm) o tipo
Brunner en el borde
proximal de la polea A1, y ésta se secciona bajo visión
directa
 Los paquetes NV, polea A2 y tendon deben
visualizarse y protegerse
 Puede realizarse liberación percutánea (Aguja 19),
pero está contraindicada en el pulgar y el índice
(riesgo de lesión del n. digital)
Tenosinovitis
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

31. “
”
Tenosinovitis de
Quervain
Tenosinovitis estenosante de los tendones de
la 1ra corredera extensora de la muñeca
(APL y EPB).
Se produce al combinar agarres fuertes con
giros o desviaciones cubitales y radiales
repetidas o forzadas de la mano.

32. Estímulo  Hipertrofia de la
tenosinovial  fricción 
inflamación (edema)  adherencias
 fibrosis  dolor  disminución
de movimientos
Tenosinovitis de Quervain

33.  Entre 5ta y 6ta década vida
 Relación H:M 1:6
 Mujeres en período de postparto o lactancia
 Dolor de lenta aparición y progresivo
 Edema sobre apófisis estiloides radial
 Sobreuso de mano y muñeca: Pulgar
Tenosinovitis de Quervain

34. • Dolor en borde radial de la muñeca
• Edema en la base del pulgar
• Parestesia territorio n. radial sensitivo (dorso 1 y
2 dedos)
• Crepito al mover el pulgar
Tenosinovitis de Quervain
PRESENTACIÓN CLÍNICA

35.  Uso de pulgar -> Dolor radial en la
muñeca
 Dolor a la palpación sobre 1er
corredera extensora
 Ausencia de dolor con la prueba de la
compresión axial
 Test de Finkelstein positivo: dolor con el
pulgar flexionado y la desviación cubital
de la muñeca.
 Crepito y sensación de atrancamiento:
Signo de cuero mojado.
Tenosinovitis de Quervain
EXPLORACION FISICA

36.  Artritis del pulgar
 Síndrome de intersección (TNS 2º compartimento extensor)
 Síndrome Wartenberg: Atrapamiento del radial sensitivo en la unión del músculo
supinador largo y primer radial externo.
 Lesiones misceláneas en área carpal
 Sx de la interseccion
Tenosinovitis de Quervain
DX DIFERENCIALES

37. MÉDICO:
1. Férula (férula con 1er dedo de base
antebraquial) y AINES para casos leves o
agudos
2. Infiltración de esteroide (+ anestésico local)
en la 1ra corredera extensora:
Infiltrar en el extremo distal del compartimento
 Subcompartimentos del APL – éxito
limitado
 Múltiples complicaciones
Tenosinovitis de Quervain
TRATAMIENTO

38. Tenosinovitis de Quervain
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
a. Liberación de la primera corredera extensora con
tenosinovectomía.
b. Todos los subcompartimentos deben ser liberados.
c. El nervio radial superficial debe visualizarse y
evitarse durante la disección.
d. Puede producirse subluxación de la primera
corredera si el retináculo se libera
demasiado radial.

39. COMPLICACIONES POSTQX:
 Cicatriz hipertrófica
 Liberación inadecuada
 Lesión rama sensitiva n. radial
 Neuromas
 Adherencias tendinosas
 Recurrencia
 Limitación del movimiento
Tenosinovitis de Quervain
TRATAMIENTO QX