El documento resume varias patologías de la mano y el miembro superior. Incluye la semiología del miembro superior, traumatismos obstétricos, malformaciones congénitas, síndromes del túnel carpiano y canal de Guyon, enfermedad de Dupuytren y lesiones tendinosas.

1. SEMIOLOGÍA DEL MIEMBRO SUPERIOR. Isabel Rojas Márquez Ortopedia

13. SEMIOLOGÍA DE LA MANO

14. Interrogatorio Rigidez matutina de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas Bloqueo brusco y repetitivo de los dedos (tenosinovitis flexora estenosante) Parestesias en la región del nervio mediano de predominio nocturno

15. Examen Físico Inspección Coloración y trofismo Alineamiento Actitud Deformaciones

16. Examen Físico Palpación de Relieves Óseos Apófisis estiloides Accidentes óseos de la tabaquera anatómica (escafoides, trapecio, 1er metacarpiano) Pisiforme y tendón cubital anterior

17. Palpación de tejidos blandos Vaina del abductor largo y extensor corto del pulgar Palmar menor. Oponiendo meñique y pulgar, flexionando muñeca Fondo de saco sinovial cubital Nervio cubital Palmar mayor (flexión contra resistencia)

18. Nervio Mediano (Tinel-Hoffman) Arteria Radial Sinovial de los flexores de los tres dedos centrales Sinovial del flexor del pulgar Polea proximal de los dedos Aponeurosis Palmar

19. Maniobras Especiales Maniobra de Finkelstein Test Intrínseco Exploración del flexor común superficial de un dedo Exploración del flexor común profundo de un dedo Prueba de Tinel-Hoffman Prueba de Phalen

20. Examen Circulatorio Palpación de pulso radial Test de Allen En arteria radial y cubital En los dedos

21. Evaluación Funcional Articular Flexión: 90° Extensión: 70° Aducción: 25° Abducción: 45°

22. Evaluación Funcional Muscular Músculo por músculo Fuerza muscular o potenciometría Puño Lateral o llave Pulpejo/pulpejo

23. Evaluación Funcional Nerviosa Motora. Grupos musculares Radial. Extensión Muñeca y MCF Mediano. Flexión IF. Radial. Extensión IF. Cruce dedos.

24. Evaluación Funcional Sensitiva Protectora o grosera Discriminatoria o fina (test de Weber) Sensibilidad vibratoria Tabla del British Medical Research Council S0: Anestesia S1: Sensibilidad dolorosa profunda S2: Sensibilidad dolorosa superficial S3: Tacto grosero. No discrimina dos puntos. S4: Discriminación normal de dos puntos. Gnósia Táctil

25. TRAUMATISMOS OBSTETRICOS Capitutlo 12

26. DEFINICIÓN Paralisis obstetrica al sindrome concecutivo a la lesion traumatica del plexo braquial producida durante el mecanismo de parto. Sinonimia.- lesion obstetrica. Paralisis del recien nacido

27. ETIOLOGÍA Traumatica como concecuencia de las siguientes causas: Maniobras obstetricas inadecuadas o dificultosas Desproporcion pelvico-fetal Nota.- durante el parto distócico se ejercen sobre la cabeza fetal tracciones hasta de 150 kilogramos

28. PATOGENIA En el desarrollo del parto la lesion corresponde con: Lateralizacion del raquis cervical y depresion del hombro. Provoca traccion sobre las raices superiores (C5,C6) del plexo braquial, decreciendo esta solicitud mecanica en sentido caudal. Abduccion y traccion ejercidas sobre el miembro superior, provocando solicitudes mecanicas a nivel de las raices inferiores (C8 y T1)

29. Las lesiones emergentes de los mecanismos anteriores se categorizan según dos clasificaciones: Clasificacion de Seddon. Neuropraxia Axonotmesis Neurotmesis (superpone sus caracterisiticas con las lesiones traumaticas de los nervios perifericos) Avulsion radicular (arrancamiento a nivel medular irreparable)

30. Clasificacion de Sunderland. No errar a la presencia de un voluminoso hematoma retroclavicular que provoca grados variables de compresion (grados I a V) y que a posteriormente es reemplazado con tejido cicatrizal.

31. Lesión del plexo braquial Parálisis por trauma mecánico(5c a 1t): Braquial superior: (Duchenne-Erb) 5c y 6c Braquial inferior: (Kumpke) 7c,8c y 1t. Braquial total Tx: inmovilización y posteriormente rehabilitación

32. CUADRO CLÍNICO De acuerdo a topografia lesional las caracterisiticas pueden ser : Alto (Duchenne-Erb): lesion C5,C6 predominantemente, con afectacion fundamental de hombro y secundaria de codo; es la forma mas frecuente

33. Bajo (Dejerine-Klumpke): lesion C8 y T1 predominantemente, con afectacion selectiva de mano; frecuentemente asociada con sindrome deficitario del simpatico cervical

34. Total Mixto (con caracterisiticas antes mencionadas)

35. Malformaciones congénitas de miembro sup. y mano Capitulo 13

36. Afecciones Ortopédicas de los dedos Las malformaciones son por defecto en el desarrollo, por exceso en el desarrollo y por error de diferenciación.

37. Características clínicas (I) : Ectrodactilia .- Por defecto en el desarrollo. Hay ausencia de uno ó mas dedos. Existen dos tipo: marginal y central (pinza de cangrejo). Es común la asociación otras anomalías congénitas en miembros Sup. é Inf. espina bífida, corazón y aparato urinario. El tratamiento de la E. Central es cierre quirúrgico cuidando no afectar función de la mano.

38. Características clínicas (II ): c . Sindactilia Es una malformación por defecto de diferenciación : unión entre dos o mas dedos. Hay 3 tipos de sindactilea: Membranosas.- La unión a través de una membrana cutánea, puede ser amplia y corta , proximal o larga, extiende punta de dedos. Partes blandas .- Unión es poco amplia, conformada además de piel, de tejidos celular subcutáneo. Osea .- Puede ser total , afecta todo lo largo de dedos ó parcial (proximal – distal). Puede sumarse la unión partes blandas.

39. Características clínicas (III): d. Polidactilia : Es malformación por exceso el desarrollo. Generalmente es bilateral y simétrica. Según ubicación dedo ó dedos ,la polidactilia es marginal, medial y central. Los dedos súper numerarios apariencia normal, deformes e incompletos. Pueden constar con una sola falange. Pueden ser funcionales o escasa movilidad, no útil y sin movimiento. Continua:

40. Estudio radiográfico importante para precisar relación metacarpo falange. La P. Central afecta menos estética y funcionalidad que la marginal. Puede pasar desapercibida. La anomalía asocia mas frecuentemente a la polidactilia es la sindactilia. El tratamiento es extirpación quirúrgica de los dedos supernumerarios, previa selección. Tiene indicación principalmente las P. Marginales. Características clínicas (III): d. Polidactilia :

41. Deformidad Polidactilia.

42. Anomalía congénita. Mano hendida

43. Anomalía Duplicación congénita. de Pulgar

44. Sx del tunel carpiano, de compresión cubital a nivel del codo y del canal de Guyon, y enfermedad de Dupuytren Capitulo 14

45. Síndrome del túnel carpiano Se designa así a la compresión del nervio mediano en su pasaje a través del túnel carpiano.

46. Debido a la inestabilidad de dicho túnel, el mediano es fácilmente comprimido por cualquier causa que altere la relación contenido continente: Fx o luxaciones carpianas. Fx de Colles. Hematomas.

47. Sinovitis o tenovaginitis. Tumores o lesiones pseudotumorales. Musculos lumbricales o flecores superficiales anómalos. Trastornos endocrinos. Formas idiopaticas. Hipertrofia del ligamento anular ant.

48. Manifestaciones clínicas Sensación de embotamiento y adormecimiento de los dedos. Dolor de exacerbación nocturna. Trastornos parestésicos. Hipoestesia con trastornos vasomotores escasos.

49. Debe investigarse: Signo de Tinel. Prueba de flexión forzada de la muñeca (de Phalen) Extensión forzada (prueba de Tanzer) Prueba de sudoración (fibras simpáticas vasomotoras)

50. Cuando no existen signos objetivos y de gran valor en el Dx diferencial Electromiografía

51. Cuadros con síntomas leves y de Corta evolución y el la menopausia. Tx conservador: Ferulaje Antiinflamatorios Ultrasonido Sintomatología intensa o aparecen signos objetivos con Un electromiograma (+) Descomprimirse el nervio mediano Con vía de acceso palmar Sinovectomía Extirpación de un eventual: Ganglión Lipoma Lumbrical Flexor superficial Anómalo.

52. Sx de compresión cubital a nivel del codo El nervio cubital desciende por detrás de la epitróclea hasta llegar al antebrazo a través de un “corredor” compuesto por: Epitróclea. Lig. Lateral int. Arcada aponeurótica entre la epitróclea y el olécranon (canal epitrocleo- olecraniano)

53. Dicho canal varia con los mov. Del codo: Aumenta en extensión. Disminuye en flexión. Al emerger de dicha zona el nervio discurre entre las fibras de origen del músculo cubital ant.

54. Síntomas Dolor. Parestesias durante la flexión del codo y pronación del antebrazo. Parestesias aumentan durante la noche en el territorio cubital. (dedos anular y meñique) Disminución en la fuerza de prehensión. Dificultas para los mov. De precisión.

55. Tx Leve y sin alteración motora  Tx conservador. Antiinflamatorios Analgésicos Y vitamina B Inmovilizacion con el codo en flexión de 70º Mano en supinación Neuritis aislada

56. Cuando el Tx conservador no da resultado. Deterioro severo progresivo motor o sensitivo Consiste en descompresión del nervio cubital o transposición anterior subcutánea. Tx Qx

57. Sx del canal de Guyon Es debido a la compresión del nervio cubital en su pasaje a través del “canal de Guyon en el carpo”. Al abandonar este canal El nervio se divide en Sus dos ramas terminales: Superficial Profunda

58. Rama superficial Sensibilidad a: piel de la región hipotenar. Superficie palmar del meñique. Mitad cubital del anular. Inerva músculo palmar cutáneo.

59. Rama profunda Inerva: Músculos de la región hipotenar. Interóseos dorsales y palmares. Tercer y cuarto lumbricales. Haz profundo del flexor corto del pulgar.

60. Causas Traumatismos recientes del carpo. Microtrumatismos repetidos. Ganglión. Trombosis de la arteria cubital. Artritis reumatoidea.

61. Dx diferencial Neuritis periféricas. Discopatías cervicales. Sx de los escalenos. Ciertas afecciones

62. Exploración Músculo cubital ant. Flexor común profundo del meñique. Interóseos dorsales. Flexión de los dedos en la metacarpofalángica. Signo de Froment.

63. Tx Qx explorando el cubital a nivel del carpo por vía palmar y eliminando las causas de compresión. Generalmente la sintomatología subjetiva cede rápidamente, pero es lenta la recuperación muscular.

64. Enfermedad de Dupuytren Enfermedad del tejido conectivo caracterizada por la retracción de la aponeurosis palmar y sus prolongaciones.

65. Suele comenzar de forma localizada (nodular) a nivel del pliegue de flexión palmar distal. Se extiende al resto de la aponeurosis hasta finalmente provocar una flexión irreducible de 1 o mas dedos.

66. Elementos semiológicos a detectar son: El nódulo. La banda fibrosa. El hoyuelo La sudoatrofia de la piel. Anular Meñique Bilateral

67. Asociación con: Alcoholismo DM Epilepsia. Sexo masculino 10:1 4º década de la vida. Cierta predisposición familiar.

68. Su evolución se puede dividir en cuatro grupos (Gosset): 1º grado: nódulo palmar. 2º grado: retracción digito-palmar leve. 3º grado: retracción digito – palmar grave. 4º grado: igual al grado 3 con rigidez articular.

69. Tx Qx. No debe indicarse en ausencia de retracción, a pesar de existir evidentes lesiones aponeuróticas. Los procedimientos Qx son indicados según el grado evolutivo y sus caract. Topográficas: Fasciotomías. Fasciotomías limitadas o totales. Resecciones cutaneoaponeuróticas en formas recidivas Amputación del 5º dedo en graves retracciones en flexión con lesión articular.

70. Aponeurotomía o fasciotomía subcutánea Pacientes en que esta contraindicado intervenciones mayores. Procedimiento facilitador previo a la fasciectomía en contracturas muy severas para mejorar la extensión de los dedos y piel palmar. Como procedimiento definitivo.

71. Fasciectomía limitada o parcial La mayoría de los autores se han inclinado por las fasciectomías selectivas. A través de incisiones longitudinales o en zigzag. El grado de movilidad pospoperatoria Disminuye y las complicaciones Aumentan con Fasciectomías totales

72. Fasciectomía radical o completa Esta intervención implica extirpar en su totalidad la aponeurosis palmar incluida la fascia sana, los tabiques sagitales y los nódulos y las bandas que se dirigen a los dedos. La vía de acceso de elección es transversal, con prolongaciones en sentido oblicuo.

73. Complicaciones posoperatorias Hematoma Necrosis cutánea Infección de la herida. Edema residual.

74. Capítulo 15 Lesiones Tendinosas Mano

75. Tendones pueden sufrir desgaste por: Desgaste Sobrecarga Trauma directo

76. Lesión Retracción del extremo prox. del tendón lo q imposibilita movimiento. Reparación rápida= mayor éxito y menos dificultosos los procedimientos. Sutura directa o tenorrafia Injerto Unión intertendinosa Transferencia tendinosa

77. Lesiones de los tendones extensores de la mano

78. Lesiones de aparato extensor 4 últimos dedos Sistema tendinoso Tendón del ext. común de los dedos Tendones extensores propios del 2º y 5º dedo Prolongaciones de músculos intrínsecos de mano Lumbricales e interóseos Sistema Reticular Estructuras ligamentosas y fasciales (estabilizan)

80. Lesiones del aparato extensor

81. Lesiones tendones flexores de mano

82. Capítulo 16 Lesiones nerviosas traumáticas

83. Introducción Nervio periférico Fascículo Axón y cubiertas Perineuro

84. Introducción Fascículos Estructuras longitudinales unidas por estructuras de tipo circular Grupos fasciculares: Sensitivos Motores Mixtos

85. Perineuro Rodea al axón y sus cubiertas Epineuro Rodea al los grupos fasciculares Mesoneuro Une al nervio periférico con los demás tejidos circundantes y llega el aporte vascular a través de el

86. Cambios histopatológicos subsiguientes a la interrupción axonal Cambios distales Interrupción axonal Fragmentación de la vaina de mielina Fagocitosis de ambos elementos por células de Schwannn y macrófagos (5to día). Perdura mas de un mes. Cambios proximales Cromatólisis (a nivel neuronal)

87. Tipos de lesión nerviosa traumática Neuropaxia Proceso de desmielinización de las fibras motoras Manifestaciones clínicas: Parálisis completa Preservación sensitiva Atrofia muscular escasa No se produce degeneración valeriana

88. Tipos de lesión nerviosa traumática Axonotmesis Interrupción del axón y de su vaina de mielina Posible su recuperación espontánea al cesar las causas Degeneración walleriana Síntesis de axoplasma (1-2 mm/día, > niños) Tratamiento dirigido al agente causal, médico o qx

89. Tipos de lesión nerviosa traumática Neurotmesis Interrupción de la totalidad de los elementos del nervio periférico (estructuras fasciculares y no fasciculares) Sección parcial del nervio medial Presente degeneración walleriana Manifestaciones clínicas: Parálisis motora total Anestesia Atrofia muscular severa Tratamiento quirúrgico

90. Examen clínico de los pacientes con lesiones nerviosas traumáticas 3 tipos de cambios fundamentales:

91. Examen clínico de los pacientes con lesiones nerviosas traumáticas Motores Parálisis o paresia Atrofia Se manifiesta a la 3ª semana Se completa en < 2 años

92. Examen clínico de los pacientes con lesiones nerviosas traumáticas Sensitivos Explorar lo siguiente: Toque-presión (discriminación 2 puntos) Movimiento posición articular (cambios) Temperatura (frío-calor) Vibración

93. Examen clínico de los pacientes con lesiones nerviosas traumáticas Simpáticos Sequedad de la piel Atrofia del celular subcutáneo Retracción de cápsulas articulares y ligamentosas Osteopenia localizada

94. Otros exámenes complementarios Electromiografía Estudia la actividad eléctrica de la unidad motora

95. Reparación quirúrgica Dos factores relevantes Momento de realización Plazo óptimo 3 meses en un nervio periférico Máximo plazo hasta 1 año y medio para recuperar la recuperación motora 3 años es el plazo máximo si se intenta recuperación sensitiva De qué forma Reparación primaria Reparación secundaria

96. Técnicas Sutura epineural Las suturas se colocan en el epineuro y tejido areolar superficial Se realiza sin magnificación Los grupos fasciculares suelen quedar desalineados Los puntos de sutura son en forma de corona Nailon monofilamento 5 o 6 ceros

97. Técnicas Sutura de grupos fasciculares Requiere magnificación (lupas o microscopio quirúrgico) Microcirugía Reparación fascicular no se emplea por lo tedioso y dificultoso de su técnica En caso de separación, atrición o avulsión (pérdida de sustancia nerviosa) suele utilizarse un injerto del sural, rama del ciático poplíteo interno

98. Pronóstico de la lesión nerviosa Depende principalmente: Edad del paciente Mejor en niños y jóvenes Factores propios de la lesión Calidad del agente traumático Nivel de lesión (mejor en regiones distales respecto cuerpo neuronal) Características de la reparación Tipo Calidad Oportunidad

99. GRACIAS