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Colposcopía: guía para el diagnóstico de lesiones cervicales
- 1. COLPOSCOPÍA Dr. José Rafael Olmedo Flores Médico Residente - Ginecología y Obstetricia Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero
- 3. ¿Qué es la Colposcopía? Es un procedimiento diagnostico en el cual un colposcopio (Microscopio con amplio poder de aumento) se utiliza para proveer una vista magnificada e iluminada del cérvix, vagina, vulva, periné, ano y pene en la androscopia. Se basa en que las lesiones malignas y premalignas del epitelio tienen características macroscópicas relacionadas a su contorno, color, patrón vascular y que estas pueden ser reconocidas por el colposcopio. El objetivo de la colposcopía es dirigir la biopsia a las áreas con apariencia anormal para hacer diagnostico
- 4. INDICACIONES Antecedentes En el 2013 las sociedad americana de colposcopia y patología cervical actualizó una serie de guías para el manejo de mujeres con tamizajes anormales para cáncer cervico uterino y neoplasia intraepitelial cervical. Anormalidades Citológicas específicas Mujeres de 30 años con citologia no satisfactoria y seropositiva para HR-VPH. Persistencia de ASCUS con o sin seropositividad para VPH de alto riesgo ASC sugestivas de lesión de alto grado ASC- H Células glandulares atípicas AGC LIEBG LIEAG Sospecha de cáncer invasor Células malignas presentes.
- 5. INDICACIONES Evaluación de pacientes con persistencia por dos años consecutivos de seropositividad para VPH de alto riesgo y citología normal. Evaluación de mujeres expuestas a dietilestilbestrol in utero. Evaluación de cervix con anomalias palpables o visibles Indicaciones Relativas
- 6. CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas para la colposcopia. Es recomendable tratar la cervicitis activa antes de realizar el examen porque la inflamación y la infección pueden impedir una evaluación adecuada. La infección vaginal sin cervicitis no afecta el resultado de la colposcopia.
- 7. EL EQUIPO
- 9. EL EQUIPO
- 10. EL EQUIPO
- 11. COLPOSCOPIA
- 12. REQUISITOS PARA UN EXAMEN COMPLETO Visualizar el cervix, vagina, vulva y área perineal Identificar la Unión escamo-columnar y la ZT Determinar el tipo de ZT Identificar y evaluar el tamaño, forma, contorno, localización y extensión de lesiones sospechosas Identificar y realizar biopsia de las lesiones Muestra del canal endocervical de ser necasario Correlacionar los hallazgos del PAP con la impresión visual de la colposcopia y finalmente el resultado de la biopsia Hacer un plan de manejo Comunicar los hallazgos a la paciente.
- 13. HALLAZGOS Características sugerentes de cambios metaplásicos o enfermedad de bajo grado: Epitelio acetoblanco plano , puntuación fina , mosaico fino o positividad de yodo parcial Características sugestivos de enfermedad de alto grado: Epitelio denso acetoblanco , puntuación gruesa , mosaico grueso , vasos atípicos o negatividad de yodo Características sugestivas de cáncer invasivo: Erosión , Denso epitelio acetoblanco , puntuación gruesa , mosaico grueso o vasos atípicos
- 14. PROCEDIMIENTOS BIOPSIAS Biopsia ante hallazgos anormales Primero labio posterior y luego labio anterior No es necesario analgesicos o anestesicos locales No contraindicadas en pacientes que usan anticoagulantes. CURETAJE ENDOCERVICAL Inidicado en pacientes con ASC-H, LIEAG, AGC, ACI, LIEBG y ASCUS sin lesión visible, colposcopias no satisfactorias. Contraindicación en embarazo.
- 16. COMO SE REPORTA UNA COLPOSCOPIA
- 17. ZONA DE TRANSFORMACIÓN ZT tipo 1 completamente ectocervical y visible, ZT tipo 2 parcialmente endocervical pero visible. ZT tipo 3, con componente endocervical no visible.
- 22. ASPECTO COLPOSCÓPICO DEL CUELLO UTERINO NORMAL
- 23. EL CUELLO UTERINO NORMAL Epitelio escamoso normal, epitelio cilindrico, la unión escamosa cilindrica, la metaplasia inmadura y madura, la zona congenita de transformación. El concepto anatómico más importante para todo colposcopista es identificar la zona de transformación y clasificar como satisfactoria o insatisfactoria una colposcopia de acuerdo a la visualización total de esta área. Vamos a repasar paso a paso que se observa luego de aplicar distintas soluciones a un cuello uterino normal.
- 25. SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA EPITELIO CILINDRICO En mujeres jóvenes rodea al Orificio cervical externo aspecto de racimo de uvas, es de color rojo más intenso debido a la capilaridad.
- 26. SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA VASCULARIDAD El examen de los vasos sanguíneos se facilita aplicando esta solución al cuello uterino y usando los filtros verdes o azul para un mejor contraste. Utilizar una ampliación de hasta 15x La forma de los vasos varía con la edad, el uso de anticonceptivos, el grado de inflamación. El aspecto de los vasos exocervicales es más prominente hacia la parte exterior de la zona de transformación, más cerca de la unión escamoso-cilíndrica original La estructura regular y la disminución del calibre de los vasos hacia la punta de las ramas son indicios de una naturaleza benigna (normal).
- 29. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% EPITELIO ESCAMOSO En el cervix de una mujer joven despues de aplicada esta solución (1-2 min) se observa un epitelio escamoso que tiende a ser mate, sin brillo. La UEC puede verse claramente como una linea blanca debido a la presencia de metaplasia escamosa activa e inmadura. En las postmenopausicas, el color es aun más palido por la abundacia de metaplasia escamosa, puede tener petequias subepiteliales, no es visible la unión escamo cilindrica porque se ha retraido al interior del conducto endocervical.
- 30. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% EPITELIO ESCAMOSO
- 31. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% EPITELIO CILINDRICO Un color rojo menos intenso con respecto a la solución salina. Aspecto acetoblanco de las vellosidades hace que se vea como un racimo de uvas. Polipos pueden hacerse más evidentes Vellosidades hipertroficas en las embarazadas.
- 32. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% METAPLASIA ESCAMOSA El epitelio escamoso metaplasico inmaduro puede ponerse levemente blanco por efecto del ácido acético y suele causar confusión con las NIC. Desde el punto de vista colposcopico se pueden reconocer tres etapas en la aparición de la metaplasia escamosa.
- 33. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% METAPLASIA ESCAMOSA En la primera etapa: Se pierde la traslucidez de las vellosidades del epitelio cilindrico y se tornan opacas en las puntas, se van fusionando formando zonas de aspecto laminar.
- 34. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% METAPLASIA ESCAMOSA En la segunda etapa: A medida que la metaplasia progresa se va perdiendo la forma de racimo de uvas, las vellosidades fusionadas toman formas de dedos o lenguetas que apuntan hacia el orificio cervical externo
- 35. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% METAPLASIA ESCAMOSA En la tercera etapa: el epitelio metaplasico inmaduro pasa a maduro y se asemeja al epitelio escamoso original, salvo porque bajo de el se ubican criptas glandulares que forman los quistes de Naboth. Hay red vascular prominente sobre todo a nivel de los quistes de Naboth Cuando la metaplasia ocurre en el epitelio que cubre un polipo cervical que protuye se cubre por epitelio blanco plaido.
- 36. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% METAPLASIA ESCAMOSA
- 37. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% METAPLASIA ESCAMOSA
- 38. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% METAPLASIA ESCAMOSA
- 39. SOLUCIÓN DE LUGOL Las celulas que contienen glucógeno captan el yodo por lo que adquieren un color caoba oscuro y uniforme cuando se tiñen con solución de lugol. El epitelio escamoso normal del cuello uterino y la vagina se tiñe de este color. Esto es útil para distinguir zonas normales de anormales en la zona de transformación que han presentado acetoblanco tenue. El epitelio cilindrico no se tiñe con el yodo. El epitelio metaplasico escamoso inmaduro no se tiñe con yodo a menos que tenga parcialmente glucogeno.
- 42. SOLUCIÓN DE LUGOL Los polipos cervicales no se tiñen con el yodo porque generalmente estan cubiertos de epitelio metaplásico inmaduro En las mujeres postmenopausicas la atrofia del epitelio determina que el exocérvix no se tiña plenamente con el yodo
- 43. COMO SE REPORTA UNA COLPOSCOPIA
- 47. VASCULARIDAD El mejor momento para evaluar todos los patrones de vascularización anormal es antes de aplicar ácido acético Utilizar filtros verde o Azul Las anomalías de interés son el punteado, los mosaicos y los vasos atípicos.
- 48. PUNTEADO Los capilares aferentes y eferentes dentro de las vellosidades del epitelio cilíndrico se comprimen durante el proceso metaplásico normal y no se incorporan al epitelio escamoso neoformado. Esto forma la base de los patrones vasculares de punteado y de mosaico
- 49. VASCULARIDAD
- 50. PUNTEADO Cuando la NIC se desarrolla como resultado de la infección por el VPH o a partir de la metaplasia atípica, el sistema capilar aferente y eferente puede estar atrapado (incorporado) en el epitelio displásico enfermo en varias papilas estrómicas alargadas . Esto forma la base de los patrones vasculares de punteado y de mosaico
- 51. MOSAICO Los vasos sanguíneos interconectados de las papilas estrómicas alrededor de las crestas interpapilares del epitelio, paralelas a la superficie, se observan colposcópicamente como las zonas empedradas del patrón de mosaico. En las zonas de mosaico, el epitelio aparece como placas individuales pequeñas, grandes, redondas, poligonales, regulares o irregulares.
- 58. HALLAZGOS COLPOSCOPICOS ANORMALES Ridge sign (Signo de la cresta) Representa un epitelio acetoblanco opaco y grueso, con crecimiento irregular cada vez mayor en la unión escamoso como repisas. Inner border (signo del borde interno) Es una demarcación acetoblanco fuerte dentro de un área acetoblanca menos opaca.
- 64. LEUCOPLASIA/HIPERQUERA TOSIS Es un área blanca, bien delimitada en el cuello uterino que puede ser evidente a simple vista, antes de la aplicación del ácido acético. El color blanco se debe a la presencia de queratina y es una observación importante. Suele ser idiopática, pero también puede deberse a irritación crónica por cuerpos extraños, infección por VPH o a neoplasia escamosa.
- 65. LEUCOPLASIA/HIPERQUERA TOSIS Sea cual fuere el área que la leucoplasia ocupe en el cuello uterino, debe biopsiarse para descartar la NIC o la neoplasia maligna de alto grado. En estas zonas, suele no ser posible evaluar colposcópicamente la vascularización subyacente.
- 66. CONDILOMA Una lesión exofítica en el cuello uterino generalmente representa y muestra los rasgos característicos de un condiloma Los condilomas son lesiones exofíticas múltiples que con poca frecuencia se encuentran en el cuello uterino y sí se observan comúnmente en la vagina o la vulva. Según su tamaño, pueden ser evidentes sin colposcopio. Antes de la aplicación del ácido acético, se presentan como crecimientos vasculares blandos, rosados o blancos, con múltiples proyecciones digitiformes delicadas en la superficie. Su aspecto colposcópico es característico: presentan una superficie vascular papiliforme arborescente
- 68. COMPLICACIONES Sangrado en el sitio de la biopsia Infecciones locales o del endometrio Falla para identificar el sitio de la lesión si los hemostaticos se aplican antes de tomar la biopsia.
- 69. SEGUIMIENTO Se recomienda no mantener relaciones sexuales en los proximos 7 dias para evitar sangrado local en sitio de biopsia. Instrucciones verbales y escritas Repetir colposcopia en pacientes que continuen con citologías anormales
- 70. EFECTIVIDAD Detección de CIN 1 – Sensibilidad de 91% Especificidad 25% Detección de CIN2 – Sensibilidad de 80% Especificidad 63% Detección de CIN3/ Carcinoma Sensibilidad 61% Especificidad 94%
- 72. ENTRENAMIENTO Al menos de 25 a 100 colposcopías que incluyan un mínimo de 10 lesiones intraepiteliales de alto grado
- 73. BIBLIOGRAFÍA
- 74. BIBLIOGRAFÍA
- 75. BIBLIOGRAFÍA La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical. OMS. John W. Sellors, M. D. Programa de Tecnología Sanitaria Apropiada (PATH) Seattle, Washington, Estados Unidos y R. Sankaranarayanan, M. D. Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer Lyon, Francia
- 76. GRACIAS