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- 1. CLASIFICACIÓN Y TAMIZAJE DE LESIONES DE CERVIX Tatiana Betancur Perez Residente de ginecología y obstetricia Universidad Libre – Cali
- 2. Acciones preventivas PREVENCION DE INFECCION POR VPH DESPUES DE LA INFECCION POR VPH Uso de preservativo Vacuna contra el VPH Dieta adecuada No fumar Iniciar de manera tardía relaciones sexuales Mejorar hábitos alimenticios que permitan mantener un peso saludable. Realizar actividad física aeróbica intensa, mínimo 150 minutos semanales, o una combinación equivalente de actividad moderada y vigorosa. Participar en el programa de detección Dar continuidad al proceso DX y TTO. Seguimiento indicado Mejorar hábitos Actividad fisica
- 3. Características Vacuna bivalente (VPH2) Vacuna tetravalente (VPH4) Nombre comercial y productor Cervarix™, GSK Gardasil™, Merck Tipos de partículas similares a virus (VLP) 16 18 6 11 16 18 Dosis de proteína L1 20/20 μg 20/40/40/20 μg Tecnología para expresión de VLP L1 Línea celular de insecto Trichoplusia ni (Hi-5) infectadas con baculovirus recombinante Levadura Saccharomyces cerevisiae recombinante Adyuvante 500 μg aluminum hydroxide, 50 μg 3-O-deacylated-4‘- monophosphoryl lipid A (ASO4) 225 μg aluminum hydroxyphosphate sulfate
- 4. Clasificación Lesiones Preinvasivas del Cérvix 1. Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales. 2. Sellors JW, Sankaranarayanan R. La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical : Manual para principiantes La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical Manual para principiantes. 2003.
- 5. 1. Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales. 2. Sellors JW, Sankaranarayanan R. La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical : Manual para principiantes La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical Manual para principiantes. 2003.
- 6. CARCINOGENESIS CERVICAL INDUCIDA POR VIRUS PAPILOMA HUMANO Infección porHPV Eliminación del virus (Infección transitoria) Inmunidad tipo-específica (Adaptado deWoodman y col., 2007) Influencia de cofactores del hospedador y del medio ambiente Persistencia viral Integración del ADN viral Falla de la inmunidad celular Aumento de E6, E7 p53 RB Progresión neoplásica Inestabilidad genética Célula normal Epitelioescamoso Zonasuperficial Zonaintermedia Membranabasal Dermis Partículasvirales infecciosas Cérvixnormal LSIL Cáncerinvasor CIN1 CIN2 CIN3 ADNviral episomal HSIL
- 7. Tamizaje Mecanismo de detección temprana que consiste en la aplicación de pruebas diagnósticas a un grupo de personas sanas, con factores de riesgo en común para el padecimiento de una enfermedad Identificar de manera precoz nuevos casos de una enfermedad Brindar un tratamiento oportuno Mayor probabilidad de curación MORTALIDAD American College of Obstetricians and Gynecologists. (2016). Practice Bulletin No. 168: Cervical Cancer Screening and Prevention;128(4):e111-e130.
- 8. Pruebas de Tamización La mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino se presentan en mujeres que nunca se sometieron a tamizaje o se realizó de forma inadecuada. Reducción de morbi mortalidad antes del inicio de los síntomas. 50% nunca se sometieron a citologia 10% no se había sometido a pruebas de deteccion en los 5 años anteriores al diagnostico American College of Obstetricians and Gynecologists. (2016). Practice Bulletin No. 168: Cervical Cancer Screening and Prevention;128(4):e111-e130.
- 9. Citología cervicovaginal. Interpretación de mutaciones, metilaciones y modificaciones genéticas a través de las alteraciones del aspecto del núcleo y el citoplasma celulares. Citología Convencional: HSIL+: S: 55% E: 96% LSIL+: 75% S: 81% ASCUS+: S: 88% E: 71% No hay diferencias estadisticamente significativas: Citología en base líquida: HSIL+: S: 57% . E: 90% LSIL+: S: 79 E: 78% ASCUS+: S: 90% E: 64% 1. Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales. 2. Arbyn, M., Bergeron, C., Klinkhamer, P., Martin-Hirsch, P., Siebers, A. G., & Bulten, J. (2008). Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis. Obstetrics & Gynecology, 111(1), 167-177.
- 10. Colposcopia Exploración estructurada y ordenada del cuello uterino Objetivo: interpretar hallazgos y dirigir la biopsia para obtener la confirmación histológica Andía D., Castro M., . AEPCC-GuíaColposcopia. Estandre de calidad. Publicaciones AEPCC. 2018; pp: 1-80.
- 11. Colposcopia Composición: ácido acético glacial al 3-5% en agua destilada . Concentración al 5% respuesta histológica más rápida y duradera Mecanismo de Acción: Deshidratación temporal de la célula, reduciendo la relación núcleo/citoplasma. Precipitación/coagulación reversible de proteínas celulares como citoqueratinas y proteínas nucleares. Displasia: núcleos son mayores –> precipitación de proteínas menos absorción de la luz = epitelio acetoblanco Andía D., Castro M., . AEPCC-GuíaColposcopia. Estandres de calidad. Publicaciones AEPCC. 2018; pp: 1-80. Ácido Acético
- 12. Colposcopia Andía D., Castro M., . AEPCC-GuíaColposcopia. Estandres de calidad. Publicaciones AEPCC. 2018; pp: 1-80. Prueba de Schiller: Solución de Lugol Mecanismo de Acción: Avidez por el glucógeno = coloración marrón por cantidad de glucógeno contenida en las células. (Anormal color azafrán). Distinguir las zonas normales de las anormales en la zona de transformación que han presentado acetoblanco tenue.
- 13. Test de VPH CO-TEST S: 95% E: 67% Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales. Establece presencia o ausencia de ADN de VPH. Para mujeres entre 30-65 años cada 5 años con antecedente de cribado normal. S: 92% E: 76% Resultado positivo (presencia de un tipo de VPH de alto riesgo) se debe realizar la citología cervicouterina Resultado negativo: se debe realizar la prueba cada cinco años.
- 14. Tamización Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales. Realizar triage independiente del reporte de genotipificación.
- 15. Tamización Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales. Solo se deberá realizar en mujeres que hayan iniciado actividad sexual. Hasta los 65 años si tiene Px negativa 5 años
- 16. Tamización Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales.
- 17. Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales.
- 18. < 25 años NO se recomienda realizar tamización 25-29 años citolologia cada 3 años 30-65 años prueba de ADN del VPH si es negativa realizar cada 5 años Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales.
- 19. Citología ASC-US Test de ADN-VPH Positivo Citología > LIE BG 25-30 años Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales.
- 20. ADN - VPH POSITIVO NEGATIVO Triage con citología Tamización con prueba de ADN VPH en 5 años 30-65 años Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales.
- 21. Prueba de ADN VPH positiva Triage con citología Prueba de ADN VPH en 18 meses Colposcopia y biopsia Neg o LIE- BG ADN VPH 18 meses o ablación LIE-AG Manejo según resultado ADN VPH 5 años Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales.
- 22. ASC-US / LIE - BG ADN VPH POSITIVO COLPOSCOPI A Biopsia - / LE- BG VPH en 18 meses VPH en 5 años colposcopia + biopsia Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales.
- 23. Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales.
- 24. Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales.
- 25. Ministerio de Salud y Protección Social. (2014). Guía de Práctica Clínica para la detección y manejo de lesiones precancerosas de cuello uterino. Guía para profesionales.
- 26. Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP)
- 27. Perkins, R. B., Guido, R. S., Castle, P. E., Chelmow, D., Einstein, M. H., Garcia, F., ... & Schiffman, M. (2020). 2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Journal of lower genital tract disease, 24(2), 102. EVALUACION DEL RIESGO Riesgo alto ASC-H / AGC / LIE AG > 25% PVH 16 Riego bajo ASC-US + PVH + 4% LIE BG Y PVH + NL y PVH +2 veces Riesgo muy bajo NL y PVH + ASC-US y PVH – <4% LIE BG y PVH - Antecententes desconocidos Sin Antecententes
- 28. COLPOSCOPIA
- 30. VPH + ASCUS Perkins, R. B., Guido, R. S., Castle, P. E., Chelmow, D., Einstein, M. H., Garcia, F., ... & Schiffman, M. (2020). 2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Journal of lower genital tract disease, 24(2), 102.
- 31. Manejo de CCV anormal en menores de 25 años
- 32. Manejo de NIC 1 en menores de 25 años
- 34. Citología sin malignidad pero con ZT ausente o sin células endocervicales
- 36. GRACIAS
Notas del editor
- Las proteínas supresoras de tumores como la proveniente del gene del retinoblastoma RB y la familia de las proteínas p53, actúan en la fase G1 regulándola de manera importante. La proteína RB tiene como función principal inhibir la transición de la fase G1 a S. Su actividad depende de su estado de fosforilación: si RB no está fosforilada (estado activo), se encuentra unida al factor de transcripción E2F evitando su translocación al núcleo y la activación de genes necesarios para la síntesis del ADN; y si se fosforila, por complejos ciclina-CDK, el E2F se libera y se produce proliferación celular12 (Figuras 2 y 3). Por otra parte, la proteína p53 participa en la regulación de los puntos clave del ciclo celular, en activar la muerte celular apoptótica y en el estado de diferenciación de una célula13. La actividad de la p53 se incrementa en respuesta a eventos que dan lugar a una proliferación anormal de las células, tales como daño al ADN, oncogenes activados y en respuesta a ciertas señales de estrés, por lo que la p53 decrece la probabilidad de poblaciones celulares mutadas y actúa como un “guardián del genoma”
- a identificar de manera precoz nuevos casos de una enfermedad, con el fin de brindar un tratamiento oportuno, que otorgue una mayor probabilidad de curación y de esta manera disminuir los casos de mortalidad.
- CCV en base líquida: Dispersión uniforme de las células Eliminar leucocitos y hematíes. Emplea la totalidad de la muestra. Menor probabilidad de obtener resultados falsos negativos. Menos riesgo de obtener muestras insatisfactorias. Posibilidad de hacer la prueba del VPH sin necesidad de nueva toma. Durante el procesamiento se eliminan el moco, leucocitos y se disminuyen los eritrocitos, lo que “minimiza los factores de confusión para el observador”. La muestra obtenida con el cepillo especial para cérvix y colocada en un vial con preservante celular reduce las muestras no satisfactorias por ausencia de células endocervicales. La fijación de las células es inmediata por lo que no hay cambios secundarios a desecación celular o a la mala fijación de la muestra que dificulten su estudio. En la base líquida, todas las células obtenidas con el cepillo pueden ser estudiadas y no se pierde material. En el papanicolaou tradicional muchas células se pierden debido a que no se puede tomar toda la muestra del cepillo. En el papanicolaou tradicional, en la laminilla obtenida para su evaluación, las células del cuello van mezcladas con sangre y secreción vaginal, que en muchos casos dificulta una correcta evaluación de las células, en cambio en la citología líquida, las células se disponen en una sola capa sin sobre-posición ni artefactos que dificulten su diagnóstico.
- Mecanismo de acción: no se conocen exactamente los mecanismos por los que el ácido acético produce el blanqueamiento sobre las áreas lesionales. Se postulan dos mecanismos que podrían ocurrir conjuntamente. Por un lado, el ácido acético produce una deshidratación temporal de la célula, reduciendo la relación núcleo/citoplasma. La refracción de la luz que incide sobre la superficie cervical, produce la visualización de un tejido un blanqueado que será más intenso y duradero cuanto mayor sea la densidad celular del epitelio. Por otra parte, se especula en una posible precipitación o coagulación reversible de proteínas celulares como citoqueratinas y proteínas nucleares. En los procesos displásicos donde los núcleos son mayores habrá más precipitación de proteínas y por tanto menos absorción de la luz generando un epitelio acetoblanco
- Ssn Lugol tiene avidez por el glucógeno que se encuentra en el estrato intermedio del epitelio escamoso del cérvix y vagina. El epitelio cilíndrico no contiene glucógeno = no presenta cambios de coloración o presenta muy débil. Por consiguiente, el epitelio escamoso normal del cuello uterino y la vagina (tanto nativo como maduro metaplásico) en las mujeres de edad fecunda se tiñe de caoba o de negro (figura 6.16). La prueba es positiva (reactiva al yodo) cuando se observa un color caoba. El grado de tinción es proporcional a la cantidad de glucógeno que contienen las células. El color desaparece al cabo de 10 min. El epitelio displásico y el cáncer, no contienen glucógeno = adquieren una coloración amarillo mostaza o azafrán.
- Zona de transformación tipo 1: Significa que la zona en la que un epitelio cambia de exocervix a endocervix es visible totalmente a través del estudio tipo 2. Situada toda o en parte en endocérvix pero visible completamente. Zona de transformación tipo 3. Está en canal cervical y no se ve en su totalidad.
- atipias de células glandulares (AGC) de significado indeterminado (NOS)
- Esta figura demuestra cómo se evalúa el riesgo del paciente. Para una combinación de historial y resultados actuales, se examina el riesgo inmediato de CIN 3+. Si este riesgo es del 4% o mayor, está indicado el manejo inmediato mediante colposcopia o tratamiento. Si el riesgo inmediato es inferior al 4%, se examina el riesgo de CIN 3+ a 5 años para determinar si los pacientes deben regresar en 1, 3 o 5 años
- Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP)
- Celulas glandulares atipicas
- When considering ablative therapy, in particular cryotherapy, ablation is unacceptable in the following circumstances. as defined by the WHO: (a) the lesion extends into the canal and (b) when the lesion covers more than 75% of the surface area of the ectocervix or extends beyond the cryotip being used.97 Additional sit- uations for which cryotherapy is not recommended include the fol- lowing: (a) the squamocolumnar junction or the upper limit of any lesion is not fully visualized; (b) endocervical canal sample is diag- nosed as CIN 2+ or CIN that cannot be graded; (c) after previous treatment for CIN 2+; (d) in the setting of inadequate biopsies of the cervix to confirm histologic diagnosis; and (e) if cancer is suspected