Análisis de la ictericia, y sus diversas etiologías y diferencias clínicas

1. Integrantes:
Álvarez Reyes Ariana
Bravo Ávila Ronald
Delgado Sellán Javier
García Macías Nigel
Gil Ramos Tamia
Intriago Moreira Josueth

2. ICTERICIA
Coloración amarilla de
la piel y de las
mucosas por aumento
de la concentración de
la bilirrubina
sanguínea
BILIS
La bilis es la principal vía de eliminación de la
bilirrubina, del exceso del colesterol y de los
xenobioticos.
Favorecen la emulsión de las grasas de la dieta
en la luz del intestino.
La bilis está compuesta de agua,
colesterol , pigmentos biliares
(bilirrubina y biliverdina), sales biliares e
iones bicarbonato.

3. BILIRRUBI
NA
Producto final de la
degradación de la
hemoglobina.
Bilirrubina directa
Da origen a la
coluria cuando
sobrepasa el
umbral renal
Bilirrubina
indirecta
No conjugada, es
hidrófoba, no
parece en la orina.
Acido
glucuroni
co

4. La bilirrubina procede
principalmente de la
hemolisis de los
hematíes viejos (120
días)
80%
Destrucción de otras
hemoproteinas en el
hígado y de la
eritropoyesis.
20%
Bilirrubina
directa o bilirr
ubina
conjugada.
Unida con
acido
glucuroni
co
0 a 0,3 mg/dL en
adultos.
Bilirrubina
indirecta o bilirru
bina no
conjugada.
Unida a
la albumin
a
0,1 a 0,5 mg/dl adultos.
Bilirrubina total Valor normal de 0,3 a 1,0 mg/dL.

5. METABOLISMO DE
LA BILIRRUBINA
1
1. Ruptura de la membrana de los
hematíes y fagocitación de la hemoglobina.
2. Las globinas se descomponen en
aminoácidos que entrarán a formar parte
del “pool” de aminoácidos.
2
3. Se descompone en hierro ferroso (Fe++)
y una proto porfirina: la biliverdina.
3

6. 4
4. La bilirrubina no conjugada se libera a
la sangre desde el macrófago.
5
5. En el sinusoide hepático penetran en el
espacio de Dissé y se libera de la
albúmina. Ingresa por difusión facilitada
y se dirige al RE

7. 6
6. Se conjuga con ácido glucurónido por
la acción de la UDP-glucuronil transferas
(UDP-GT) formándose la bilirrubina
conjugada.
7
7. La bilirrubina se excreta al canalículo
biliar por transporte activo
-Canalicular trasportador multiespecífico de
aniones orgánicos (cMOAT) o multidrug resistance-
associated protein 2 (MRP2).

8. 8
8. La bilirrubina conjugada pasa a la vesícula
biliar hasta desembocar al duodeno
Recuerda que el 90% de la
bilirrubina en plasma es no
conjugada (indirecta). Una
parte de la bilirrubina
conjugada en plasma se une
a la albúmina formando
la Delta-bilirrubina y no se
puede eliminar por la orina

9. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Seudoicteric
ias
Deposito de
sustancias
Falta de
transformación
de sustancias
Ingestión de
acido pícrico,
fenolftaleína.
Uremia por
aumento de
urocromo

10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Deberán valorarse las funciones de:No conjugada
•Aumento de la producción
•Captación disminuida
•Conjugación trastornada
Localización:Conjugada
•Intrahepático
•Extrahepático

11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
•Fiebre
•Ictericia de comienzo repentino
•Dolor en el cuadrante superior derecho
•Hepatomegalia hipersensible
Enfermedad aguda
•Los escalofríos
•Fiebre alta
Colangitis o una
Infección bacteriana
•Fiebres de grado bajo
•Síntomas del tipo de la influenzaHepatitis viral
•La caquexia
•Eritema palmar
•Agrandamiento de las glándulas parótidas
•Ginecomastia
•Angiomas en araña
Hepatopatía crónica

12. Etiología
Las transfusiones
sanguíneas
recientes, abuso de
drogas inyectables y
exposición sexual,
sugieren posible
hepatitis viral.
Los fármacos,
solventes, etanol y
anticonceptivos
orales causan
ictericia por
colestasis o lesión
hepatocelular
Los antecedentes
familiares de
ictericia plantean la
posibilidad de un
defecto del trasporte
de bilirrubina o de la
conjugación de esta,
o de un trastorno
hepático hereditario

13. PRINCIPALES CAUSAS DE
ICTERICIA
PREDOMINIO DE LA
HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA

14. SOBREPRODUCCION DE BILIRRUBINA
Hemolisis
• Esferocitosis
• Anemia
Drepanocitica
• Síndrome
Hemolítico
Urémico
Eritropoyesis
Inefectiva
• Anemia
Megaloblastica
Reabsorción de
Hematomas
• Politraumatismos

15. PRODUCCION EXCESIVA DE
BILIRRUBINA
Hemolisis(intra y
extravascular) Trastornos
Hemolíticos
Hereditarios
Trastornos
Hemolíticos
Adquiridos
 Estructura de la
Membrana
 Hemoglobinopatí
as
 Deficiencias
enzimáticas

16. Hemólisis
Trastornos hemolíticos
Hereditarios
•La esferocitosis
•Anemia de células
falciformes
•Deficiencia de piruvato
cinasa en el eritrocito
•Deficiencia de glucosa-
6-fosfato
deshidrogenasa
Trastornos hemolíticos
Adquiridos
•Síndrome Urémico
Hemolítico
•Hemoglobinuria
paroxística nocturna
•Hemólisis inmunes

17. Esferocitosis
• Anemia hemolítica
• Autosómica Dominante
• Mutación en los genes que
sintetizan proteínas del eritrocito
Alfa-espectrina(SPTA1)
Beta-espectrina(SPTB)
Anquirina(ANK1)
Banda 3(EPB3)

18. Anemia Drepanocítica
• Autosómica recesiva
• GR tiene forma de Hoz
• Provoca obstrucción de la microcirculación
• Los GR tienden a tener una vida mucho más corta
Mutación puntual
sustitutiva de un
residuo de acido
glutámico por un
residuo de valina

19. Déficit enzimático de Piruvato Cinasa
• Autosómica Recesiva
• Mutaciones en el gen PKLR(1q22)
• GR sin PK son secuestrados por el bazo y destruidos

20. Déficit enzimático de Glucosa-6-fosfato
Deshidrogenasa
• Desorden ligado al cromosoma X
• Se manifiesta en alteraciones en el ambiente
• No se produce el NADPH

21. Síndrome Hemolítico Urémico
• Lesión de las membranas plasmáticas
• Se desencadena por enterotoxinas y por polisacáridos
bacterianos
• Tiene 4 fases:
• Pródromos
• Intervalo libre
• Fase aguda(ictericia en un 15-30%)
• Fase crónica
 Hematíes
 Plaquetas
 Células del
endotelio
 Células del
capilar
glomerular

22. Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Defecto en la membrana de los GR
• Alteración en las células
pluripotenciales
• Mutación en el gen(PIG-A)
Hemólisis Inmunes
La anemia hemolítica inmunitaria ocurre cuando se forman
anticuerpos contra los glóbulos rojos del propio cuerpo y los
destruyen. Esto sucede debido a que el sistema inmunitario reconoce
erróneamente a estos glóbulos como extraños.

23. Aunque la producción excesiva de bilirrubina hepatica es una causa
potencial de aumento de bilirrubina plasmática, no da lugar
generalmente a ictericia clínicamente demostrable.
La fracción hemo
puede contribuir en
25% a la producción
de la bilirrubina
total.
12,5% de la
bilirrubina es
llevada a la bilis
12,5% corresponde a
la bilirrubina
plasmática
El hemo
hepático
tiene que
aumentar
mucho
Ictericia

24. La eritropoyesis inefectiva
Eritrocitos de
gran tamaño e
inmaduros, con
membrana
frágil
Anemia
Megaloblastica
Deficiencia de
vitamina B12 y
ácido fólico

25. La ictericia con predominio de bilirrubina no conjugada se hace evidente
por un aumento en sus niveles en el suero que raramente son mayores de
50 a 70 mmol/L (3 a 4 mg/dL). La ausencia de bilirrubina en la orina
sugiere hiperbilirrubinemia no conjugada, debido a que el pigmento no es
filtrado por el glomérulo renal.
Pruebas complementarias
• Hiperbilirrubinemia indirecta
• Hemograma completo
• Reticulocitosis
• Frotis sanguíneo
• Test de Coombs: directo e indirecto
• Grupo sanguíneo y Rh en recién nacidos
• Haptoglobinuria

26. MENOR CAPTACIÓN DE HEPATICA
Enfermedad
hepatocelular
difusa:
son entidades que comprometen globalmente el
parénquima hepático
CIRROSIS
Es una fibrosis
hepática difusa,
sistematizada, de
carácter
inflamatorio o
desencadenada
por necrosis de
hepatocitos.
El consumo
excesivo de
alcohol y la
hepatitis C
crónica. La
obesidad también
se está
convirtiendo en
una causa común
Ictericia. Se presenta
cuando el hígado
enfermo no elimina
suficiente bilirrubina
de la sangre, lo que
provoca una
coloración amarillenta
de la piel y en el
blanco de los ojos, y
oscurecimiento de la
orina.

27. ALTERACION DE LA CONJUGACION DE LA
BILIRRUBINA
ICTERICIA FISIOLÓGICA DEL RECIÉN
NACIDO:
Las causas de ictericia neonatal son múltiples y producen
hiperbilirrubinemia directa, indirecta o combinada, de
severidad variable.
Se asocia
a
Incremento en la carga de
bilirrubina
Aumento de la circulación
enterohepática
Inmadurez enzimática por
disminución de la actividad de la
UDPGT
Captación defectuosa de la
bilirrubina
Reducción de la excreción
hepática de bilirrubina
Función fisiológica de la
bilirrubina
muy altos niveles pueden
producir su acumulación en el
cerebro, causando daño
irreversible en diversas áreas
concentraciones normales,
detoxifica hasta 10.000 veces el
exceso de oxidantes y, puede
proteger las células contra la
peroxidación lipídica, ejerciendo
funciones antioxidantes,
antiinflamatorias y
citoprotectoras fisiológicas

28. ICTERICIA POR LECHE
MATERNA
Es una hiperbilirrubinemia no conjugada, causa frecuente de
ictericia prolongada en un neonato a término por lo demás
sano
ICTERICIA POR
LACTANCIA MATERNA
ICTERICIA POR LECHE
MATERNA
De inicio temprano en la primera semana de vida; el principal
factor asociado es un bajo aporte calórico por ayuno o
deshidratación que incrementa la circulación enterohepática
de bilirrubinas
de inicio tardío, luego de la primera semana de vida, se
alcanzan niveles máximos hacia los 15 días de vida, que
regresan a la normalidad entre las 4-12 semanas de vida.
Existen dos cuadros clínicos según la edad de inicio de aparición
de la ictericia:

29. DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA
INDUCIDA POR BILIRRUBINA
La toxicidad cerebral es producida por la bilirrubina indirecta libre (no unida
a albúmina), la cual es liposoluble y con gran afinidad por los lípidos de las
membranas celulares
Interfiere a nivel neuronal con la fosforilación, el
metabolismo de la glucosa, la respiración celular y la
síntesis proteica
Encefalopatía aguda
por bilirrubina
Fase temprana: hipotonía, letargia, mala
succión
Fase intermedia: irritabilidad, llanto agudo, hipertonía
de músculos extensores, rigidez, crisis oculógiras,
retrocolis, fiebre
Fase avanzada: hay daño irreversible a nivel del
sistema nervioso central, atetosis u otros
movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor
Encefalopatía aguda
por bilirrubina
Se caracteriza por atetosis,
sordera neurosensorial
parcial o completa,
limitación de la mirada
vertical, déficit intelectual,
displasia dental

30. PREDOMINIO DE LA
HIPERBILIRRUBINEMIA
CONJUGADA

31. MENOR EXCRECIÓN
HEPATOCELULAR
Sistemas de
transporte primario
activo
ATP
BOMBAS DE EXPORTACIÓN
Para compuestos catiónicos
hidrofóbicos (MDR1)
De fosfolípidos (MDR3)
De productos conjugados
(MRP2)
De sales biliares (BSEP)
ABC

32. Mecanismos:
Cambios en
transcripción genómica
Cambios procesos
post-transcripcionales
Cambios en procesos
post-traduccionales
Enfermedades causadas por deficiencias
de transportadores:
Mutaciones en
BSEP
Mutaciones en
Flipasa de
Fosfatidilcolina
(MDR3)

33. Alanina
Aminotransfer
asa
Aspartato
Aminotransfer
asa
Fosfatasa alcalina
Bilirrubina
Total
ETIOPATOGENIA
Intrínseca Idiosincrásica
Inmunoalérgica
Metabólica
HEPATOTOXICIDAD

34. PATRONES CLÍNICOS
DE
HEPATOTOXICIDAD
Hepatocelular
Elevación de Aminotransferasa ,
bilirrubina y FA.
Colestásica
Incremento FA, precede aumento
Aminotransferasa.
Hipersensibilidad
inmunológica
Respuesta retrasada
Mitocondrial
Esteatosis microvesicular,
acidosis láctica y elevación de
Aminotransferasa.
•Acarbosa, acetaminofén, isoniazida, omeprazole, tetraciclinas,
estatinas.
Hepatocelular (ALT)
•Fenobarbital, sulfonamidas, flutamida, captopril.Mixtas (ALT y FA)
•Amoxicilina-clavunato, estrógenos, fenotiazides, esteroides
anabólicos, irbesartán.
Colestásicos (FA y BBt)
Medicamentos que causan
hepatotoxicidad:

35. DIAGNÓSTICO

36. OBSTRUCCION VIA BILLIAR HEPATITIS AGUDA
ENFERMEDAD HEPATICA
COLEASTASICAS
CIRROSIS
ELEVACION AISLADA DE
BILLIRUBINA DIRECTA

37. ICTERICIA OBSTRUCTIVA
OBSTRUCCION POR
CALCULO
OBSTRUCCION MALIGNA
INFECCION
DIAGNOSTICO

38. HEPATITIS AGUDA
ANICTERICA
ICTERICA
COLESTASICA
PRE-ICTERICO
ICTERICO

39. ENFERMEDADES GENETICA
GILBERT
CRIGLER-NAIJAR
DUBIN-JOHNSON
ROTOR
GLUCONILTRANSFERASA

40. TIPOS DE ICTERICIA
PRE-
HEPATICA
La hemólisis es la causa más común del exceso de bilirrubina indirecta. También si
existe dificultad en la captación de la bilirrubina plasmática por el hígado. Existe un
aumento de la producción de bilirrubina por una destrucción excesiva de los
eritrocitos
HEPATICA
Puede deberse a fallas en la captación, conjugación o excreción de bilirrubina por el
hígado. pueden cursar con incremento de la bilirrubina no conjugada, de la
conjugada, o de ambas
POST-
HEPATICA
Se debe al fallo para excretar la bilirrubina desde el hepatocito al duodeno. Se
diagnostica por valores de bilirrubina directa mayores de 2 mg/dl. Es siempre
patológica