Protocolo

1. Historia Clinica
INT: ALVARO CALLEJAS ARENAS

2. Afiliacion
PROCEDENCIA: Oruro
RESIDENCIA: Huanuni
ESTADO CIVIL: Casada
SERVICIO: Ginecologia
FUENTE DE INFORMACION: - Indirecta
confiable

3. MOTIVO DE CONSULTA:
- dolor abdominal

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente mayor de sexo femenino de 41 años de edad, acude al servicio de Ginecologia , con un cuadro clínico de
aproximadamente 5 días de evolución caracterizado por presentar dolor abdominal de tipo espasmodico de leve
intensidad localizado En hipogastrio posterior el cuadro se exacerva en frecuencia y duración por lo que se le pide
ecografía abdominal donde se observa desprendimiento retrocorial… tras valoración se decide su internación para
manejo según protocolo.
.

5. CLINICOS:
No refiere
QUIRURGICOS:
colecistectomisada 2014
TRAUMATOLOGICOS: No refiere
ALERGIAS: no refiere
TRANSFUSIONES: No refiere
.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

6. Antecedentes personales no
patológicos
Paciente natural de huanuni con residencia actual en
Huanuni, cuenta con casa propia, cuenta con los
servicios básicos de salud: luz, agua, excepto
alcantarillado refiere una dieta variada a predominio
de carbohidratos, hábitos enólicos rara vez, no fuma,
masca coca

7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE: Vivo aparentemente sano
MADRE: Vivo aparentemente sano
ESPOSO: Vivo aparentemente sano
HIJOS: 2M aparentemente sanas
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca 13 años Fum 25/08/2022 Fuc: hace dos años
PAP hace dos años G: 3 P: 2 C:0 AB :1 MAC no
refiere
ANAMNESIS POR SISTEMAS:
SNC: no refiere SGI: no refiere
SNP: no refiere SGU:refierido a enf actual
SCP: no refiere SOM: no refiere

8. Examen Físico General
Paciente en regular a mal estado general, con piel y
mucosas deshidratadas pálidas y afebril al momento
del examen.
SV: PA: 110/70 mmHg FC: 78 lpm FR: 20 rpm T:
36.5 C° SPO: 90%

9. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CABEZA: normocefalo, sin depresiones ni
protrusiones implantación pilosa
conservada
CARA: simétrica, relación craneofacial
conservada, sin presencia de lesiones
dérmicas y mímica facial degenerativa.
OJOS: simétricas, pupilas Isocoricas
fotoreactivas, reflejo foto motor conservado,
agudeza visual disminuidas, escleras
palidas.
OIDOS: simétricos pabellón auricular
normo implantado, CAE permeables
agudeza auditiva disminuidos bilateral.

10. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
NARIZ: simétrico, mediana, pirámide nasal conservado, sin
desviación del tabique nasal, fosas nasales permeables
BOCA: simétrica, comisura bucal conservada, apertura bucal
conservada, labios Delgados, lengua normoglosica deshiidratada,
mucosa oral deshidratada.
OROFARINGE: no congestiva.
CUELLO: simétrico, redondo, corto, móvil, sin presencia de
adenopatías ni ingurgitación yugular bilateral

11. TORAX: sin presencia de lesiones dérmicas, sin
deformaciones de tórax anterior movimientos de
amplexion y amplexación Conservados en ambos
hemitorax, sin presencia de lesiones dérmicas
CORAZON:
I: latido de punta no visible.
P: latido de punta no palpable.
A: ruidos cardiacos rítmicos con tendencia a la
taquicardia.

12. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
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PULMONES: I: expansión torácica y movimientos respiratorios
conservados.
P: vibraciones vocales en ambos campos pulmonares
conservada
P: claro pulmonar en ambos campos pulmonares conservados.
A: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares,
con Presencia de sonidos crepitantes en regiones basales bilaterales.

13. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
ABDOMEN:
I: globoso a expensas de tejido celular subcutaneo.
A: RHA (+) normoactivos.
P: Blando depresible doloroso a la palpación superficial y
profunda en epigastrio
P: timpanismo gástrico y matidez hepática conservada
GENITOURINARIO:
puño percusión (+) a predominio derecho

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EXTREMIDADES: tono trofismo conservado, sin
presencia de lesiones dérmicas sin
edemas MMSS Y MMII pulsos periféricos perceptibles con
llenado capilar de 2 seg.
NEUROLOGICO: Paciente orientado en tiempo, espacio y
persona..
IMPRESION DIAGNOSTICA:
- G 3 P 2 C 0 AB 1 -
-EMBARAZO DE +/- 5.5 SEMANAS DE GESTACION
- DESPRENDIMIENTO CORAL POR ECOGRAFIA
- AMENAZA DE ABORTO
- ALTO RIESGO OBSTETRICO

15. INDICACIONES
• 1. DIETA BLANDA BLANCA
• 2. CSV POR TURNO
• 3.REPOSO ABSOLUTO
• SOLUCION FISIOLOGICA 1000ML P/24 HRS
• 4.FLAVO CKR 1 CAP VO C7 8 hrs
• 5. Progendo 200mg VV CADA / NOCHE
• 6.ESPASMODIOXADOL PLUS 1 AMP C/ 12 HRS
• 7. OMEPRAZOL 40MG 1 AMP C/ DIA
• 8. INDOMETACINA 100 MG C/ NOCHE

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