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- 1. Dr. Alba Zúñiga Pérez Servicio de Emergencias Hospital San Juan de Dios
- 2. “ No hay duda de que en enfermedad abdominal aguda, es de suma importancia el diagnóstico temprano” Zachary Cope
- 3. Definición: Síntomas y signos de una enfermedad intraabdominal que usualmente se trata mejor por medio de una intervención quirúrgica.
- 4. No todos los casos son quirúrgicos Hacer diagnostico correcto Varia de acuerdo a genero y grupo etario Muchas enfermedades son resultado de infección, obstrucción, isquemia o perforación
- 5. Causas no quirúrgicas: ◦ Metabólicas ◦ Hematológicas ◦ Endocrinas ◦ Drogas y tóxicos
- 6. Abordaje: ◦ Historia clínica* ◦ Examen Físico* ◦ Laboratorios ◦ Imágenes
- 7. Definir origen del dolor ◦ Parietal ◦ Visceral ◦ referido
- 8. Dolor visceral ◦ Sordo y pobremente localizado ◦ Localizado en epigastrio, periumbilical o suprapúbico ◦ No se lateraliza ◦ Se acompaña de náuseas, sudoración y sensación de malestar
- 9. Intestino anterior Intestino medio Intestino posterior Orofaringe hasta duodeno 4 porción duodeno a mitad de colon transverso Colon distal y recto Fibras de tronco celíaco Fibras de arteria mesentérica superior Fibras de arteria mesentérica inferior Dolor epigástrico Dolor periumbilical Dolor suprapúbico
- 10. Dolor parietal ◦ Se produce al irritarse la superficie del peritoneo parietal ◦ Más intenso ◦ Localización más precisa
- 11. Dolor referido ◦ Se percibe en un lugar distante del sitio del estímulo
- 12. Peritonitis ◦ Inflamación del peritoneo parietal o visceral en forma parcial o total. ◦ Peritoneo responde aumentando flujo sanguineo, permeabilidad y con exudado fibrinoso ◦ Se manifiesta por dolor abdominal, resistencia y rebote.
- 13. La fibrina causa adherencias localiza dolor Absceso vs proceso difuso Peritonitis puede afectar toda la cavidad o solo parte de ella
- 14. Peritonitis primaria ◦ Producido por una infección bacteriana sin un sitio de origen obvio de contaminación intraabdominal. ◦ Es monomicrobiana ◦ Niños más frecuente por Streptococcus pneumoniae o Streptococcus B hemolítico ◦ Adultos cirróticos o nefróticos por E. coli y Klebsiella.
- 15. Peritonitis secundaria ◦ Es multimicrobiana, principalmente Gram (-) y anaerobios ◦ Producido por perforación, infección o gangrena de un órgano intraabdominal. ◦ Secreciones intraabdominales producen peritonitis química.
- 16. Peritonitis terciaria ◦ Se presenta en pacientes con abdómenes abiertos ◦ Gérmenes son patógenos oportunistas como hongos y Pseudomonas
- 18. Historia Clínica ◦ Cirugía previa ◦ Hábitos intestinales ◦ Uso de drogas ◦ Historia menstrual ◦ Problemas pasados
- 19. Historia Clínica ◦ Dolor Aparición Localización Intensidad Característica Irradiación Alivio
- 21. Localización con un dedo Instauración ◦ Súbita ◦ lenta Intermitente o fijo Actividades q exacerban dolor
- 22. ◦ Síntomas asociados Nausea Vomito Constipación Diarrea Melena hematuria
- 23. Medicamentos ◦ Enmascarar, detonar, empeorar Narcóticos Aines Esteroides Inmunosupresores Anticoagulacion Cocaína
- 24. Examen físico ◦ Inspección Posición Palidez Cianosis Diaforesis cicatrices ◦ Auscultación Silencio Ruidos metálicos Soplos
- 25. ◦ Percusión Timpanismo Onda ascitica Irritación peritoneal ◦ Palpación Localización Irritación masas ◦ Tacto rectal y vaginal
- 26. Signos específicos: ◦ Murphy ◦ McBurney ◦ Obturador ◦ Psoas Defensa muscular involuntaria Ausencia de ruidos peristálticos
- 28. PERCUSIÓN SIGNO DE DUNPHY
- 29. Hemoleucograma UN/creat Electrolitos Amilasa PFH G arteriales Ego/ urocultivo
- 30. RX detectan hasta 1m aire Lateral de 5 a 10 ml 75% pacientes con ulcera perforada: aire visible Calcificaciones Obstrucciones tracto GI vólvulos
- 31. US Sensible en colelitiasis y patología biliar Útero y ovarios Liquido libres Páncreas no
- 32. TAC En algunos sitios 2 en abordaje La mayoría causas dolor abdominal son detectables por TAC Laparoscopia Alta sensibilidad y especificidad Menos morbi-mortalidad
- 33. Hemograma Pruebas de función hepática Ultrasonido de abdomen
- 34. Ecograma Amilasa, amilasuria Rx tórax de pie Electrocardiograma
- 35. Hemograma Amilasa, amilasuria Rx tórax
- 36. Hemograma EGO Rx abdomen US vías urinarias
- 37. Hemograma EGO Sub B HCG
- 38. Hemograma EGO T.A.C. Sub B HCG
- 39. Hemograma EGO Sub B HCG Ultrasonido transvaginal
- 40. Integrar información Definir si es quirúrgico Evaluación periódica
- 41. Acceso IV Antibióticos SNG SONDA FOLEY Grupo/ RH reserva
- 43. El aumento del útero dificulta la localización y enmascara el cuadro.. Flacidez pared abdominal retrasa datos de irritación peritoneal
- 44. “ No penalice a la paciente por estar embarazada” La mayoría de los procedimientos diagnósticos no produce radiación dañina.
- 45. Apendicitis Patología biliar ◦ Manejo conservador ◦ Cirugía ideal en segundo trimestre ◦ Laparoscopia es lo mejor
- 47. 10 % mortalidad asociado a cuadro abdominal Dificultad para obtener información Pared abdominal con atrofia muscular, no hace resistencia
- 48. No hacen fiebre ni leucocitosis Alteración del sensorio y shock inexplicado Isquemia mesentérica, aneurisma de aorta, apendicitis aguda
- 49. Hallazgos tardíos Puede manifestarse sepsis como malestar general, dolor referido Taquicardia Taquipnea Fiebre Derrame pleural Imágenes no muy útiles
- 50. Moderado No hay respuesta inflamatoria completa menos dolor y fiebre, menor leucocitosis ◦ Adulto mayor ◦ Mal nutrido ◦ DM ◦ Insuficencia renal ◦ Cáncer Severo No hay dolor , no fiebre, síntomas constitucionales difusos Transplantados, cáncer quimioterapia, HIV
- 51. Colitis pseudomembranosa ◦ Diarrea ◦ Deshidratacion ◦ Dolor abdominal ◦ Fiebre ◦ Leucocitosis ◦ Tac engrosamiento colon,ascitis, doble halo ◦ 14% tac Normal
- 52. El uso de analgésicos opiáceos mejora el confort del paciente sin comprometer la decisión de tratamiento y mejora cooperación del mismo. Quita el dolor espontáneo, pero no modifica el dolor a la palpación. AINES bloquean respuesta inflamatoria, sí enmascara
- 53. Cardíaco ◦ Infarto ◦ Pericarditis Pulmonar ◦ Neumonía ◦ Infarto pulmonar
- 54. Gastrointestinal ◦ Pancreatitis aguda ◦ Gastroenteritis ◦ Hepatitis Endocrino ◦ Cetoacidosis diabética ◦ Insuficiencia suprarrenal
- 55. Genitourinario ◦ Pielonefritis ◦ Cólico renoureteral ◦ Salpingitis aguda Hematológico ◦ Crisis drepanocítica
- 56. Metabólico ◦ Porfiria ◦ Fiebre del Mediterráneo ◦ Dislipidemia Muscular ◦ Hematoma de rectos
- 57. Signos definitivos de peritonitis Dolor que se incrementa y se localiza Dolor abdominal y signos de sepsis sin foco conocido en otro sitio.
- 58. Sospecha de isquemia intestinal Hallazgos radiológicos que indiquen víscera hueca perforada Pacientes con uso de drogas inmunosupresoras que persistan con dolor
- 61. Incidencia ha aumentado por consumo de AINES Úlcera duodenal es más frecuente 50 % no ha tenido historia previa de enfermedad ácido péptica Mortalidad 13 -24 % (2 % UD y 10 – 40 % UG) Mortalidad incrementa con retraso de diagnóstico y tratamiento
- 62. Manifestaciones Penetración a pared posterior Perforación libre a pared anterior
- 63. I. Penetración a pared posterior Puede simular a pancreatitis, dolor espalda o de hombro La perforación está contenida en retroperitoneo Presencia de aire libre intra o retroperitoneal es raro
- 64. II. Perforación a pared anterior Irritación del peritoneo por líquido gástrico Dolor de inicio súbito, abdomen en tabla y datos de peritonitis
- 65. Otras manifestaciones: Distensión Shock Apendicitis de Valentino Dolor en hombro Muerte inexplicada
- 66. Diagnóstico ◦ Laboratorio es totalmente inespecífico Hemoconcentración Azoemia Leucocitosis Hiperamilasemia Acidosis
- 67. Diagnóstico ◦ Se realiza demostrando la presencia de aire libre ◦ Radiografía de tórax de pie o en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal ◦ Detecta hasta 1 ml de aire libre ◦ 33 % no demostró aire libre ◦ TAC es más específico para detectar
- 69. Resucitación y cobertura antibiótica de amplio espectro Tratamiento es quirúrgico ◦ Rafia primaria ◦ Parche de epiplón ◦ Vagotomía y piloroplastía Prevención
- 74. Aumento en la motilidad y actividad contráctil del intestino.
- 75. Dilatación y fatiga del intestino, con contracciones menos frecuentes y menos intensas. Acumulo de líquido y electrolitos intraluminal y en la pared.
- 76. Aumento de presión intraluminal, disminuye flujo sanguíneo a nivel de la mucosa, lo que puede llevar a isquemia, perforación y peritonitis. Aumento en la cantidad y el tipo de la flora bacteriana, con translocación hacia nódulos linfáticos.
- 77. ◦ Dolor abdominal tipo cólico ◦ Vómitos ◦ Distensión abdominal ◦ Obstipación ◦ Ruidos intestinales metálicos o apagados
- 78. ◦ Leucocitosis ◦ Insuficiencia renal prerrenal ◦ Hipokalemia ◦ Alcalosis metabólica hipoclorémica y luego acidosis metabólica ◦ Hiperamilasemia
- 79. De pie y acostado Dilatación de asas Ausencia de gas distal Niveles hidroaéreos Edema interasas
- 81. ◦ Determina la localización de la obstrucción, principalmente si es extrínseca ◦ Puede determinar estrangulamiento del asa de intestino
- 82. ◦ Determina el sitio y el grado de la obstrucción ◦ El uso de medio hidrosoluble, sirve como método diagnóstico y terapéutico a la vez
- 83. TRATAMIENTO
- 84. N.V.O. S.N.G RESUCITACIÓN LÍQUIDA ANTIBIÓTICOS OBSERVACIÓN
- 85. Fallo al tratamiento médico ◦ 24 – 48 horas Salida de líquido fecaloide Presencia de peritonismo Sospecha de necrosis o perforación intestinal ◦ Acidosis metabólica ◦ Leucocitosis y bandas Presencia de neumoperitoneo Sepsis