Caso clínico: Suboclusión intestinal de origen insospechado
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Suboclusión intestinal de origen insospechado: Caso clínico Viernes Quirúrgico Sociedad de Cirugía de Galicia - SOCIGA
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Caso clínico: Suboclusión intestinal de origen insospechado
- 1. S Suboclusión intestinal de origen insospechado Varela, C; Moreno, T; Poletto, D; Vázquez, R; Toscano, E. R1 de Cirugía General y del Aparato Digestivo H. POVISA. Vigo
- 2. Historia Clínica S Mujer de 38 años. S AP: NAMC. Hipermenorreas. Episodios frecuentes de diarreas abundantes y de meteorismo. S Cuadro de 10 días de distensión abdominal dolorosa con vómitos, en principio alimentarios y que en los últimos días se han convertido en biliosos. S Oliguria, sin deposición desde hace 3 días. Sin síndrome miccional ni febril. S FUR: hace 10 días. S EF: abdomen distendido, timpánico, no doloroso, con ruidos disminuidos, dispersos. Sin defensa.
- 4. Laboratorio S Leucocitosis (12.570) con desviación izquierda (75,8% de segmentados) S AGO: Piuria con bacteriuria. S Resto sin alteraciones de interés.
- 5. Rx abdomen
- 7. TC abdominal 21 de noviembre
- 11. Endoscopia digestiva baja 27 de noviembre
- 12. Ecografía ginecológica 28 de noviembre
- 13. Comité de tumores 1 de diciembre
- 14. Intervención quirúrgica S Hallazgos operatorios: - Tumoración estenosante en íleon adyacente a válvula ileocecal. - Implante en íleon a 10 cm de válvula ileocecal - Múltiples adenopatías en raíz de mesenterio. S Intervención realizada: - Hemicolectomía derecha - Resección de 15 cm de íleon terminal. 5 de diciembre
- 15. S Diagnóstico
- 16. Anatomía patológica - Endometriosis de la pared de íleon que condiciona estenosis focal de su luz - Presencia de 18 adenopatías con alteraciones de carácter reactivo.
- 17. Evolución S La situación clínica de la paciente mejora: - Comienza a tolerar dieta y a realizar deposiciones - La exploración física mejora con remisión del dolor que relataba al ingreso. S Analíticamente: - Persistencia de leucocitosis con desviación izquierda. - Aumento progresivo de la PCR
- 18. TC control 13 de diciembre
- 19. Empeoramiento S Aumento de la leucocitosis (28.890) con una PCR de 18 mg/dl, Hb de 9,1 y actividad de protrombina de 73% S Aparición de alteraciones hidroelectrolíticas (hipok de 2,9 mEq/L). Endocrinología pauta NPP con suplemento de 80 mEg de ClK) S Se decide IC a ginecología para valorar complicación 15 de diciembre
- 20. Ecografía ginecológica -Salpingitis bilateral. -Se cambia pauta antibiótica: gentamicina 240mg cada 24 h y clindamicina 600mg cada 8 h
- 21. Alta S Tras el cambio de antibiótico la paciente comienza a mejorar paulatinamente, con mejoría analítica y de su estado general. S Se realiza ecografía ginecológica de control en la que no se observan colecciones ni líquido libre en Douglas. 24 de diciembre
- 23. Etiología
- 24. Etiología
- 25. Fisiopatología
- 26. Signos y síntomas S Dolor abdominal tipo cólico S Náuseas y/o vómitos S Distensión abdominal S Falta de emisión de ventosidades y heces S Taquicardia e hipotensión S Fiebre
- 27. Pruebas complementarias S Rx abdomen. S TC abdominal. S Contrastes baritados (Enteroclisis). S Ecografía abdominal S Electrolitos S Hematocrito S Leucocitosis
- 28. Tratamiento S Tratamiento médico conservador S Aspiración nasogástrica S Cirugía
- 29. S Endometriosis
- 30. Generalidades S Prevalencia del 5%-10% S Más frecuente entre los 25-29 años S Se asocia a ciclos menstruales de menos de 28 días S Una elevación de la prevalencia entre familiares ha sugerido que puede haber factores genéticos implicados.
- 31. Localizaciones más frecuentes S Trompas de Falopio S Colon sigmoideo S Uréter S Intestino delgado S Ovario S Fondo de saco de Douglas S Ligamento ancho S Ligamento úterosacro S Útero
- 32. Síntomas S El síntoma cardinal es el dolor pélvico que puede asociarse a esterilidad S Puede haber otros síntomas asociados según la localización: - Proctalgia y tenesmo rectal en casos de endometriosis del recto. - Disuria, tenesmo vesical y hematuria en casos de endometriosis de la vejiga. - En casos de rotura de un quiste endometriósico del ovario, puede producirse un cuadro de abdomen agudo. - En casos de endometriosis intestinal, pueden existir trastornos de la función intestinal (diarrea, estreñimiento, cuadros obstructivos o subobstructivos)
- 33. Diagnóstico S Exploración: - Inspección simple o con espéculo. - Tacto vaginoabdomino o rectoabdominal. S Otros métodos: - Ecografía transvaginal - Laparoscopia. - Histerosalpingografía. - RM
- 34. Tratamiento S La cirugía laparoscópica constituye la primera opción terapéutica y diagnóstica S El tratamiento médico hormonal no restaura la fertilidad, por lo que se usa en casos de dolor pélvico y dispaurenia. - Anticonceptivos orales - Danazol - Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas - Progesterona y progestina
Notas del editor
- Las infecciones intraabdominales se relacionan con O. Intestinal. No explica la clínica anterior de la paciente.
- Se realiza TC de urgencia con contraste IV y oral 1 – Se aprecia abundante líquido libre intraperitoneal, como se observa a este nivel perihepático. 2 – En esta imagen observamos en la raíz del mesenterio una densidad mayor que la de la grasa de la paciente, hallazgo compatible con edema del tejido en relación al líquido libre.
- El líquido intraperitoneal está muy loculado como puede observarse a este nivel periesplénico. Este hallazgo estaría más en relacióna una posible carcinomatosis que a una ascitis con líquido libre, En la imagen de la derecha podemos observar que se realizó una medición de la densidad, cuyo resultado fue de 50 unidades hansfield, y se obtuvieron unos resultados superiores del agua (que suele rondar sobre los 0-20). Lo que quiere decir que el líquido debe tener otros componentes que le otorguen más densidad, como por ejemplo la sangre, exudados purulentos o tumorales.
- 1. Se observa una lesión nodular en el mesenterio que podría ser compatible con un implante peritoneal. 2. Se observa una estenosis a nivel de ileon temrinal, próxima a la válvula ileocecal que permitía escaso paso de contraste, condicionando una imagen de subosbtrucción. Este hallazgo se podría poner en relación a un tumor carcinoide que disminuyese la luz del intestino delgado o con una estenosis producida por una enfermedad de Crohn. Sin embargo, la presencia de ese abundante líquido libre con las lesiones seudonodulares se estableció como duda diagnóstica una carcinomatosis peritoneal sin identificar origen, ofreciendo como principales posibilidades un tumor ovárico o de tubo digestivo.
- Colon: redundante sin más alteraciones, con válvula ileocecal normal. - BIOPSIAS: MUCOSA ILEAL CON LEVES-MODERADOS CAMBIOS INFLAMATORIOS Y ARQUITECTURALES DE CARÁCTER INESPECÍFICO. NO SE OBSERVA EVIDENCIA DE MORFOLOGÍA NEOPLÁSICA PRIMARIA NI DATOS INDIRECTOS DE NEOPLASIA EN VECINDAD. 1 imagen: imagen de endoscopia digestiva alta en la que se observa una parte de íleon a 5 cm con mucosa edematosa con una lesión que impresiona de ser extrínseca que estenosa parte de la luz. 2 imagen: se observa mejor la reducción del calibre del íleon.
- Mioma intramural posterior y submucoso anterior. Resto de la exploración sin datos de interés
- 1 de diciembre: Se decide realización de gastroscopia y PAAF. En al primera no se visualizan lesiones mucosas, áreas de estenosis ni alteraciones en todo el tracto digestivo alto BIOPSIA GÁSTRICA: FRAGMENTOS DE MUCOSA GÁSTRICA DE TIPO CORPORAL Y DE TIPO ANTRAL CON GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA, SIN ACTIVIDAD AGUDA. PRESENCIA DE ÁREAS METAPLASIA DE TIPO ENTEROIDE. NO SE OBSERVA DISPLASIA NI NEOPLASIA. NO SE IDENTIFICAN BACILOS DE TIPO HELICOBACTER PYLORI. BIOPSIA DUODENAL: BIOPSIA DE DUODENO: FRAGMENTOS DE MUCOSA DUODENAL CON CAMBIOS MÍNIMOS E INESPECÍFICOS. NO SE OBSERVA DISPLASIA NI NEOPLASIA. LA PAAF no se realiza por ausencia de líquido intraperitoneal.
- 5 de diciembre. Para hacer un diagnóstico de la tumoración y debido a que la paciente seguía manteniendo alteraciones analíticas (leucocitosis) se decide: LAPAROSCOPIA EXPLORADORA CONVERTIDA: : por la presencia de varias lesiones y de dilatación importante de asas. Se manda a anatomía patológica la muestra + muestra de líquido peritoneal.
- ESTUDIO CITOLÓGICO DE LÍQUIDO ASCITICO: NEGATIVO PARA ATIPIA O MALIGNIDAD. Pared de íleon con mucosa intestinal: mucosa – submucosa – muscular. Estas dos últimas infiltradas por estructuras glandulares. A mayor aumento se ve rodeadas por células fusiformes sin atipia que recuerdan a estroma endometrial. Cd10 que es específico de celulas de origen endometrial.
- Tras no solo la persistencia sino el aumento de la leucocitosis que mostraba desde la cirugía ( ver valores del día 15/12), de la desviación izquierda, de la PCR. Ypor una exploración física que revelaba nuevamente distensión abdominal, aunque no dolorosa, y haber dejado de expulsas heces y hacer deposiciones, se decide realizar un TC de control por psosible complicación post quirúrgica. Se realiza el TC con contraste IV y oral: TC: Colección entre útero y recto de 8 cm acompañada de abundante líquido libre intraperitoneal Se decide realizar IC a Rx intervencionista para drenaje de la colección y se pauta piperalicilina-tazobactam 4g/500mg cada 8 horas de forma empírica.
- Ambas trompas visibles , engrosadas con luz arrosariada y abundante vascularización que rodean ambos ovarios Abundánte líquido libre en Douglas ATBiograma de Rx intervencionista: E. Coli BLEE. Bacterioides fragilis S a clinda.
- Dilatación de asas de delgado con radiolucidez de la pared de las asas que nos indican edema y con imagen en pilas de moneda debido a la visualización de las válvulas conniventes, hallazgos sugestivos de obstrucción intetsinal.
- Las adherencias secundarias a la cirugía previa representan, con mucho, la causa más frecuente de obstrucción del intestino delgado (60%) Los tumores malignos responden del 20% de las obstrucciones del intestino delgado. La mayoría de estos tumores son lesiones metastásicas que obstruyen el intestino como consecuencia de implantes peritoneales propagados a partir de un tumor primario intraabdominal o de otros tumores que se diseminen vía hematógena. También pueden producir obstrucción por efecto masa. Las hernias representan la tercera causa de obstrucción intestinal. A principios de s.XX se consideraban la primera causa, aunque debido a su reparación sistemática esta causa de obstrucción ha descendido. La cuarta causa es la E. De Crohn por la inflamación y el edema que produce pudiendo remitir con tratamiento conservador, aunque pueden terminar en cirugía en casos de estenosis
- Aumento de la motilidad y de la actividad contráctil del intestino. Fatiga intestinal y cese de la actividad contráctil. Acumulación de agua y electrolitos en su interior, siendo más importante la pérdida electrolítica en porciones proximales intestinales y la perdida de agua en porciones distales debido a la formación de un importante tercer espacio, provocando hipovolemia. aumento de la presión intraabdominal, la disminución del retorno venoso y la elevación del diafragma, que dificulta la ventilación pulmonar, disminuyendo el aporte sanguíneo a la mucosa intestinal y pudiendo provocar perforaciones intestinales y peritonitis.
- Náuseas y vómitos más frecuentes en porciones proximales. En casos de obstrucciones de larga evolución pueden evidenciarse vómitos fecaloideos por sobrecrecimiento bacteriano. El dolor abdominal de tipo espasmódico es más frecuente en porciones tardías. Fiebre: indicativa estrangulación
- 1. la radiografía simple suele confirmar la sospecha clínica e indicar, con más precisión, el lugar de la obstrucción. La radiografía en decúbito consisten en una dilatación de las asas del intestino delgado sin signos de distensión del colon. En las radiografías en bipedestación se observan múltiples niveles hidroaéreos. 2. La TC ofrece mucha sensibilidad para el diagnóstico así como para señalar la localización y la causa de la obstrucción 3. inserción oral de una sonda en el duodeno para la instilación directa de aire y bario en el intestino delgado. Se puede utilizar en caso de obstrucción del intestino delgado de bajo grado e intermitente. 4. Se ha demostrado que las ecografías pueden ser útiles ante una paciente embarazada con riesgo de exposición radiactiva.
- Reposicion iv intensiva de líquidos con una solución salina isotónica del tipo de la solución de Ringer con lactato con supervisión de la diuresis, pudiendo colocarse una sonda de Foley. Para evaluar la idoneidad de la restitución de los líquidos se precisan mediciones electrolíticas seriadas así como del hematocrito y del recuento leucocítico. Algunos cirujanos incluyo incluyen antibióticos profilácticos por el crecimiento bacteriano, ya que se han descrito casos de traslocación bacteriana. 2. I.a aspiración nasogástrica con una sonda de Levin vacía el estómago y reduce el peligro de aspiración pulmonar del vómito, además de minimizar la distensión intestinal progresiva por el aire deglutido antes de la operación. Estos serían las dos primeras opciones terapéuticas en pacientes en los que obstrucción intestinal sea parcial ya que entre el 60 y el 85% de los pacientes con una obstrucción parcial experimenta una remisión de los síntomas y recibe el alta sin necesidad de cirugía. 3. La naturaleza del problema determina el tratamiento del paciente con obstrucción. Por ejemplo, los pacientes con una obstrucción intestinal secundaria a una brida adherida son tratados mediante disolución de la adherencia correspondiente. Las hernias incarceradas se controlan mediante la reducción manual del segmento herniado del intestino y el cierre del defecto, estando la resección indicada en caso de isquemia intestinal no recuperable. En el caso de tumores, habría que valorar la resección intestinal o la derivación para evitar el tránsito en el lugar de la lesión.
- La endometriosis es una entidad muy peculiar que se define por la presencia de tejido endometrial en lugares distintos del que fisiológicamente ocupa el endometrio.
- 1 (en el espesor del miometrio)
- El dolor suele ser intenso, profundo, constante y está localizado a los lados de la pelvis, en una u otra fosa ilíaca. El momento de su presentación es muy característico; aunque puede aparecer durante todo el ciclo genital, lo habitual es que sea premenstrual o perimenstrual (dismenorrea),