Casos clínicos: fístula quilosa Sociedad de Cirugía de Galicia SOCIGA

1. S
LA FÍSTULA QUILOSA
A propósito de dos
casos
GISELA NAVARRO QUIRÓS
MIR 1 DE CIRUGÍA GENERAL

2. CASO 1
S Varón 70 años
S AP: DM2 a tto con ADO, HTA, DLP
S Mieloma Múltiple en remisión
S Autotrasplante de Progenitores Hematopoyéticos en Feb. ’14
S Trombopenia desde entonces
S Aneurisma Abdominal  Endoprótesis en ‘08

3. CASO 1
S Julio ’14  Intervenido por Enf. Valvular (CHUAC):
S Reemplazo de Válvula Aortica + Qx de Revascularización
Coronaria

4. CASO 1
S Julio ’14  Intervenido por Enf. Valvular (CHUAC):
S Reemplazo de Válvula Aortica + Qx de Revascularización
Coronaria
S Sept ‘14  Urgencias HULA: Fiebre + Ictericia
S ECO compatible con Colecistitis Aguda
S Tto. Conservador con Antibioterapia + Sueroterapia: Buena
respuesta

5. CASO 1
S Oct ’14  Ingresa en Infecciosos por Fiebre de Origen
Desconocido
S Fiebre durante 2 semanas, sin leucocitosis.
S Hemocultivos negativos
S ECO Abd: Colelitiasis
S TC Abdominal
S Descarta infección intraabdominal o de la endoprótesis
S Afectación ósea y de partes blandas a nivel de esternón (Staph.
Hominis)

6. CASO 1
S Oct ’14  Ingresa en Infecciosos por Fiebre de Origen
Desconocido
S Fiebre durante 2 semanas, sin leucocitosis.
S Hemocultivos negativos
S ECO Abd: Colelitiasis
S TC Abdominal
S Descarta infección intraabdominal o de la endoprótesis
S Afectación ósea y de partes blandas a nivel de esternón (Staph.
Hominis)

7. CASO 1
S Dic ’14  Nuevo ingreso en Infecciosas por Fiebre elevada
y Tiritona de comienzo agudo

8. CASO 1
S Dic ’14  Nuevo ingreso en Infecciosas por Fiebre elevada
y Tiritona de comienzo agudo

9. CASO 1
S Dic ’14  Nuevo ingreso en Infecciosas por Fiebre elevada
y Tiritona de comienzo agudo
S Pruebas y cultivos nuevamente negativos
S Retiran antibioterapia
S Pautan AINE a dosis de fiebre tumoral  Remisión inmediata de
la fiebre

10. CASO 1
S Dic ’14  Nuevo ingreso en Infecciosas por Fiebre elevada
y Tiritona de comienzo agudo
S Pruebas y cultivos nuevamente negativos
S Retiran antibioterapia
S Pautan AINE a dosis de fiebre tumoral  Remisión inmediata de
la fiebre
S Nuevo episodio de Fiebre  Descartar origen biliar

11. CASO 1
S Se decide conjuntamente TTO. QUIRÚRGICO (23/12/14)

12. CASO 1
S Se decide conjuntamente TTO. QUIRÚRGICO (23/12/14)
S Microbiología  Micobacteria TBC Complex en muestra
hepática
 Cultivo de líquido biliar negativo
S AP  Numerosos granulomas pequeños no necrotizantes

13. CASO 1
S 2º Día Postoperatorio:
S IRA con Hiperpotasemia + Hiponatremia
S Drenaje 2200cc, lechoso  Compatible bioquímicamente con
Linfa
S Análisis de líquido Ascítico: 289 TG

14. CASO 1
S 2º Día Postoperatorio:
S IRA con Hiperpotasemia + Hiponatremia
S Drenaje 2200cc, lechoso  Compatible bioquímicamente con
Linfa
S Análisis de líquido Ascítico: 289 TG
S Tto: DIETA ABSOLUTA + NPT + SOMATOSTATINA

15. CASO 1
S EVOLUCIÓN
S Continua con fiebre y tiritona similares a los previos a la IQx
S Molestias abdominales
S Hipotensión mantenida 24 horas
S TC Abdominal:
S Se descartan colecciones.
S Mínima cantidad de líquido libre
S Neumoperitoneo moderado

16. CASO 1
S INGRESO EN REA  Diagnósticos:
S DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA EN PACIENTE CON FOD
S BICITOPENIA
S DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL
S DOLOR RAQUÍDEO SECUNDARIO A MIELOMA MÚLTIPLE
S INSUFICIENCIA HEPÁTICA DE ORIGEN NO FILIADO

17. CASO 1
S El paciente continúa con mala evolución:
S Deterioro progresivo
S Aumento de la inestabilidad HD
S Empeoramiento de la función renal
S Disminución de conciencia
 Requiere IOT , VM y Hemodiálisis con Filtración Venosa Continua
S ÉXITUS (31/12/14)

18. S

19. CASO 2
S Varón de 66 años
S Antecedentes Personales:
S HTA, DLP. Cólicos Nefriticos
S Trasplante Cardiaco en 2010 (Tto con Triple Inmunosupresión)
S IQx: Herniorrafia Inguinal Derecha, Hernia Discal,
Apendicectomía, Biopsia de Próstata en 2013.
S Motivo de Consulta (15/01/15):
S Episodio presincopal + dolor abdominal difuso cólico en FII
S 7 días de evolución

20. CASO 2
S Exploración Física:
S Afebril
S Dolor difuso a la palpación y defensa
S Hb 12’9, Hto 40% . No leucocitosis
S TAC Abdominal: DIVERTICULITIS + Líquido libre +
Pequeñas burbujas extraluminales

21. CASO 2
S Exploración Física:
S Afebril
S Dolor difuso a la palpación y defensa
S Hb 12’9, Hto 40% . No leucocitosis
S TAC Abdominal: DIVERTICULITIS + Líquido libre +
Pequeñas burbujas extraluminales

22. CASO 2
S INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE (15/01/15)
S Peritonitis Purulenta Difusa
S Diverticulitis Perforada de Sigma en trayecto de 6-7cm

23. CASO 2
S INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE (15/01/15)
S Peritonitis Purulenta Difusa
S Diverticulitis Perforada de Sigma en trayecto de 6-7cm

24. CASO 2
S INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE (15/01/15)
S Peritonitis Purulenta Difusa
S Diverticulitis Perforada de Sigma en trayecto de 6-7cm
S Resultados de AP
S Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de Sigma que infiltra
pared intestinal y grasa adyacente, perforado (Estadío IIB) (T3-4a,N0,Mx)
S 9 Ganglios Linfáticos sin evidencia de metástasis

25. CASO 2
S 4º Día PO:
S Colostomía funcionante
S Elevación de enzimas hepáticas (AST 68, ALT 63, GGT 200)
S Drenaje 150cc al día, purulento, con abundante detritus

26. CASO 2
S 4º Día PO:
S Colostomía funcionante
S Elevación de enzimas hepáticas (AST 68, ALT 63, GGT 200)
S Drenaje 150cc al día, purulento, con abundante detritus
S 8º Día PO: Drenaje blanquecino de características lechosas

27. CASO 2
S 4º Día PO:
S Colostomía funcionante
S Elevación de enzimas hepáticas (AST 68, ALT 63, GGT 200)
S Drenaje 150cc al día, purulento, con abundante detritus
S 8º Día PO: Drenaje blanquecino de características lechosas

28. CASO 2

29. CASO 2
S Confirmación Diagnóstica: 400 TG en líquido de drenaje
S Tratamiento:
S No se tiene acceso a dieta especial
S Se pauta: DIETA ABDOLUTA + NTP + OCTREÓTIDO
 Observándose mejoría

30. CASO 2
S EVOLUCIÓN:
S Persiste dolor.
S Ausencia de expulsión de gases. Ligera distensión
S Persiste características quilosas del drenaje (1500cc/24h)

31. CASO 2
S EVOLUCIÓN:
S Persiste dolor.
S Ausencia de expulsión de gases. Ligera distensión
S Persiste características quilosas del drenaje (1500cc/24h)
10º Día PO  EVISCERACIÓN tras episodio de vómitos

32. CASO 2
S EVOLUCIÓN:
S Persiste dolor.
S Ausencia de expulsión de gases. Ligera distensión
S Persiste características quilosas del drenaje (1500cc/24h)
10º Día PO  EVISCERACIÓN tras episodio de vómitos

33. CASO 2
S EVOLUCIÓN:
S Al mes de PO:
S Cese del débito secundario a la Fístula Quilosa
S Confirmación por ECO Abdominal: Orificio de drenaje no productivo
S Fiebre: crecimiento de E.Coli y K. Pneumoniae en cultivos
S Aislamiento de contacto: por Virus Influenza en exudado
faríngeo

34. CASO 2
S COMITÉ DE TUMORES: Valoración por Oncología de QTª
Adyuvante
S AL ALTA:
S Afebril
S Asintomático
S Fístula quilosa resuelta
S Tratamiento antibiótico a completar en domicilio
S SEGUIMIENTO EN CONSULTA DE CIRUGÍA Y ONCOLOGÍA

35. S
FÍSTULA QUILOSA COMO
COMPLICACIÓN DE CIRUGÍA
ABDOMINAL

36. GENERALIDADES
S Acumulación de líquido quiloso en la cavidad abdominal por
lesión de conductos linfáticos
S INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ASOCIADAS:
S Qx. de Cáncer Testicular
S Qx. de Aorta Abdminal
S Resección Pancreática
S Qx. de Cáncer Gástrico con disección D3

37. INCIDENCIA
S Complicación rara
S Aumentaría si se analizase siempre el líquido ascítico
S Tras Qx. Abdominal  1/20.000 casos
S Tras Resección Colorrectal  1’46%

38. FISIOPATOLOGÍA
S MECANISMO PRINCIPAL:
Disrupción del sistema linfático

39. FISIOPATOLOGÍA
S MECANISMO PRINCIPAL:
Disrupción del sistema linfático
S Otros
S Exudación a través de las
paredes del retroperitoneo
S Dilatación subserosa linfática
(Infiltración maligna de nódulos
linfáticos)
S Fístula directa por disrupción
vascular traumática o quirúrgica

40. ETIOLOGÍA
S FACTORES DE RIESGO DE FUGA
QUILOSA:
S Nº de Ganglios Linfáticos Obtenidos
S Resección Vascular Simultánea
S QTª Preoperatoria
S Pérdida de sangre intraoperatoria

41. ETIOLOGÍA
S FACTORES DE RIESGO DE FUGA
QUILOSA:
S Nº de Ganglios Linfáticos Obtenidos
S Resección Vascular Simultánea
S QTª Preoperatoria
S Pérdida de sangre intraoperatoria
S ESPECÍFICOS TRAS CIRUGÍA
COLORRECTAL
S Hemicolectomía derecha
S Resección Anterior Baja

44. DIAGNÓSTICO
1. SOSPECHA DE LA FUGA  Presencia de linfa en la
cavidad
2. CLÍNICA
S SÍNTOMAS
S Distensión abdominal sin dolor (81%) o Dolor inespecífico (14%)
S Pérdida de peso, malnutrición, anorexia
S Fiebre y dolores nocturnos
S Inflamación de Nódulos linfáticos
S SIGNOS
S Ascitis
S Edema de extremidades inferiores
S Linfadednopatía
S hernias

45. DIAGNÓSTICO

46. DIAGNÓSTICO

47. DIAGNÓSTICO
4. ESTUDIOS DE IMAGEN
S TAC  Diferenciarlo de la hemorragia en casos de
traumatismos.
S LINFOESCINTIGRAFIA: No efectos adversos, no contraindicaciones.
S Útil para localizar conductos o zonas de drenaje anormales
S Útil cuando la Linfangiografía está contraindicada

48. DIAGNÓSTICO
4. ESTUDIOS DE IMAGEN
S TAC  Diferenciarlo de la hemorragia en casos de
traumatismos.
S LINFOESCINTIGRAFIA: No efectos adversos, no contraindicaciones.
S Útil para localizar conductos o zonas de drenaje anormales
S Útil cuando la Linfangiografía está contraindicada
4. TÉCNICAS INVASIVAS
S LINFANGIOGRAFÍA (Gold Standard)
S Laparoscopia Diagnóstica: En ascitis quilosa de origen
desconocido.
S Si sospecha de Tuberculosis o malignidad
S Laparotomía Diagnóstica

49. COMPLICACIONES
S Pérdida de proteinas esenciales, lípidos, Ig, vit. Electrolitos y
agua
S Hipogammaglobulinemia  Mayor susceptibilidad de infecciones
S Déficit nutricional
S Aumento de la mortalidad en pacientes postoperados

50. MANEJO
TERAPÉUTICO
S Tratamiento de la causa subyacente
S TRATAMIENTO MÉDICO
1. Terapia Dietética: Regularización de la dieta + NPT  Éxito 75-
85%
2. Farmacoterapia:
S Somatostanina / Octreótido  Pueden combinarse con NPT
S Orlistat  Disminuye la ascitis y los niveles de TG
S PARACENTESIS ABDOMINAL: En pacientes con ascitis sintomática
S ANGIOGRAFÍA CON/SIN EMBOLIZACIÓN

51. S TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (alta morbilidad y mortalidad)
S Linfoescintigrafía o Linfangiografía localización de la fuga.
S Laparotomía  En casos de Ascitis Quilosa Aguda con Peritonitis
S Cirugía Mínimamente Invasiva
S Laparoscopia exploradora previa localización de la fístula
S Sutura directa y ligadura de la fuga
S Pegamento de fibrina
MANEJO
TERAPÉUTICO

52. Diagnosis and
Management
of
Postoperative
Chylous
Ascites. Ian
Leibovitch et
al. The Journal
of Urology

53. CONCLUSIONES
1. La Fístula Quilosa es una complicación muy poco frecuente,
por lo que los algoritmos diagnósticos y terapéuticos no
están bien definidos
2. Es fundamental la sospecha precoz
3. El tratamiento conservador dietético suele ser exitoso
4. Sin tratamiento precoz, produce gran aumento de la
morbilidad y la mortalidad, sobre todo en pacientes
postoperados
5. Se están estudiando nuevas técnicas diagnósticas y
terapéuticas prometedoras, para una resolución precoz de la
patología

54. S
GRACIAS
GISELA NAVARRO QUIRÓS
MIR 1 DE CIRUGÍA GENERAL