Bruna et al.(2011) rehabilitación neuropsicológica. intervención y práctica clínica. cap 4 . 75-81 memoria

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Capítulo
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INTRODUCCIÓN
Los problemas de memoria son una de las consecuencias
más importantes de una lesión cerebral (Hawley, Ward,
­
Magnay y Long, 2004). Son diversas las causas que pueden
derivar en un deterioro mnésico, pero la mayoría de personas
que acuden a rehabilitación presentan un daño cere­
bral consecuencia de un traumatismo craneoencefálico,
un accidente cerebrovascular, encefalitis o daño cerebral
hipóxico. Los pacientes con deterioro de tipo progresivo,
especialmente aquellos con enfermedad de Alzheimer,
acuden también cada vez más a rehabilitación para
compensar sus dificultades (Clare, 2008). Aunque actual­
mente no existe ninguna manera efectiva para restaurar la
función mnésica dañada, podemos ayudar a los pacientes
a compensar sus problemas y a aprender de una manera
más eficiente. Para aquellos con deterioros cognitivos gra­
ves y difusos quizá la mejor estrategia que podamos plan­
tear sea modificar o adaptar su entorno para ayudarlos a
manejarse sin memoria.
Pocos de los pacientes derivados a rehabilitación de
memoria presentarán un síndrome amnésico puro. Las
características de este son (Baddeley, 2004):
• Dificultad grave para aprender y memorizar la
mayoría de las informaciones nuevas (amnesia
anterógrada).
• Dificultad para recordar algunas informaciones
adquiridas antes de la aparición del síndrome
(amnesia retrógrada).
• Preservación de la memoria inmediata (medida a
través del Digit Span).
• Preservación del aprendizaje de tareas implícitas.
• Preservación del resto de las funciones cognitivas.
Este tipo de pacientes pueden ser capaces de compen­
­
sar sus dificultades, ya que, aparte del déficit mnésico, sus
habilidades cognitivas permanecen relativamente preser­
vadas (para más información sobre la rehabilitación de
pacientes con síndrome amnésico puro, v. Wilson, 1999).
Sin embargo, la mayoría de los pacientes presentarán
problemas más extensos; además de los problemas de
memoria, probablemente presentarán dificultades en la
atención y en la concentración, enlentecimiento general
y en el procesamiento de la información, deterioro de la
planificación y déficits organizacionales, así como segura­
mente problemas a la hora de dar con las palabras que
quieren emplear para comunicarse. Sin embargo, para
ambos grupos, aquellos con amnesia pura y para lo que
tienen problemas adicionales, se podrían describir unas
características comunes:
• La memoria inmediata es normal o casi normal.
• Presentan dificultades para recordar después de una
demora o un distractor.
• Los pacientes presentan dificultades para aprender
la mayoría de las informaciones nuevas que se les
presentan.
• Los hechos ocurridos cierto tiempo antes del daño
se recuerdan normalmente mejor que los ocurridos
después.
Aunque algunos pacientes puedan padecer otros tipos
de déficits mnésicos, tales como deterioro de la memo­
ria semántica (pérdida general de información) o de la
memoria inmediata, estos suelen aparecer con menor
frecuencia y dicho prototipo de paciente no es represen­
tativo de los que normalmente son remitidos a rehabili­
tación.
Existen diversas formas de clasificar los distintos tipos
de memoria, así como distintas formas en las que esta
Memoria
Barbara A. Wilson

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puede verse afectada (Wilson, 2009). La memoria puede
ser conceptualizada en términos de: 1) memoria depen­
diente del tiempo; 2) memoria dependiente del tipo de
información; 3) memoria de modalidad específica;
4) estadios de recuerdo, recuperación o reconocimiento;
5) memoria implícita o explícita, y 6) memoria anterógrada
o retrógrada.
El prototipo de los pacientes remitidos a rehabilitación
de la memoria tiende a ser joven y en su mayoría son
hombres que han sufrido un daño cerebral traumático. A
parte de la memoria, presentan dificultades atencionales,
así como en la planificación y la organización. Además,
son susceptibles de presentar trastornos emocionales,
como ansiedad, depresión y cambios de humor, y puede
mostrar problemas de conducta en forma de dificulta­
des en el autocontrol o agresividad verbal. Este tipo de
pacientes normalmente desea volver a trabajar o puede
haberlo intentado sin éxito. La familia acostumbra a
necesitar ayuda y después de algunos meses los amigos
del paciente tienden a dejarlo socialmente aislado. El
conjunto de estos problemas son los que deben ser trata­
dos en rehabilitación.
PRINCIPIOS GENERALES
PARA AYUDAR A PERSONAS
CON DETERIORO DE MEMORIA
La memoria puede ser definida como la habilidad para
asimilar, almacenar y recuperar información. La asimi­
lación de la información es el estadio de codificación de
la misma; la retención de la información es el estadio
de almacenaje; y el acceso a la información cuando se pre­
cisa corresponde al estadio de recuperación. Existen pau­
tas a seguir para facilitar todos estos pasos (Wilson, 2009).
Para mejorar el proceso de codificación de la infor­
mación primero se debe simplificar la información que
deberá ser recordada, pues es más fácil recordar pala­
bras cortas que largas, del mismo modo que es preferible
utilizar frases cortas a largas, aunque las palabras y frases
más largas sean perfectamente comprensibles para la
persona que las está intentando recordar (Wilson, 1989).
En segundo lugar, sólo se debería pedir a la persona que
recuerde una sola cosa cada vez y no presentar tres o cua­
tro ítems (p. ej., palabras, nombres o instrucciones) uno
detrás de otro. En tercer lugar, nos debemos asegurar de
que la persona ha entendido la información que se le
ha presentado. Esto lo podremos comprobar fácilmente
pidiéndole que nos repita con sus propias palabras aque­
llo que está intentando recordar. También le podemos
pedir que relacione la información nueva con algo ya
conocido; cuando trate de recordar un nombre de alguien que
acabe de conocer, lo puede relacionar con alguien cono­
cido que se llame igual, por ejemplo, o bien con una
palabra que rime con el nombre. Una buena estrategia
es seguir la regla del «poco y a menudo» (conocida en
inglés como distributed practice), pues cuando alguien está
intentando aprender algo, el aprendizaje es mejor cuando
los ensayos se espacian en el tiempo (Baddeley, 1992).
Se debe evitar también el aprendizaje por ensayo y error,
ya que para poder beneficiarse de sus errores la persona
debe ser capaz de recordarlos. Para las personas que no
pueden recordar sus errores el hecho de dar una respuesta
incorrecta puede fortalecer ese error, por lo que debemos
evitar los errores durante el procesamiento de codifica­
ción (Baddeley y Wilson, 1994). Asimismo, debemos
asegurarnos de que las personas que tratan de recordar o
aprender no sean receptores pasivos de la información.
Necesitan pensar acerca del material o la información
recibida y poder manipularla de alguna manera. Este pro­
ceso fue llamado «niveles de procesamiento» por Craik y
Lockhart (1972).
El siguiente estadio es el almacenaje de la información;
una vez que la información ha sido codificada debe ser
almacenada en la memoria a largo plazo hasta que se
vuelva a necesitar. El ensayo y la práctica pueden ayudar a
mantener ahí la información. Una forma de hacerlo sería
usar el principio del ensayo expandido o recuperación espa­
ciada (en inglés expanded rehearsal y spaced retrieval, respec­
tivamente) (Landauer y Bjork, 1978). Este procedimiento
implica preguntar a la persona inmediatamente después
de que haya visto u oído la porción de información nueva
que debe recordar (p. ej., un número de teléfono nuevo,
un nombre o una dirección corta); se le debe preguntar
de nuevo tras una breve demora de 2-3 s y de nuevo otra
vez después de un espacio de tiempo un poco superior.
De esta forma se aumenta el intervalo de retención, lo
que permite un mejor almacenaje de la información. Este
principio puede ser útil tanto para la codificación como
para el almacenaje de nueva información.
El tercer paso en el proceso es recuperar la informa­
ción cuando esta se necesita. Todos en algún momento
hemos experimentado problemas para recuperar una
información en algún momento; sin embargo, este
hecho es mucho más frecuente en aquellas personas con
problemas de memoria. Si podemos proporcionar un
«gancho» en forma de pie o apunte en el momento de
recuperar aquella información necesaria, podemos ayudar
a las personas con más dificultad a acceder al recuerdo
correcto. Dar la primera letra del nombre, por ejemplo,
puede permitir a la persona recordar el nombre entero. El
principio de especificidad del contexto también debe tenerse
en cuenta. Se ha demostrado que el recuerdo es mejor
cuando la situación de recuperación de la información es
similar a la situación en la que fue aprendida (Godden y
Baddeley, 1975). Así pues, las personas con déficits mné­
sicos pueden recordar mejor si se encuentran en la misma
habitación y en compañía de las mismas personas que
cuando se dio la situación de aprendizaje. Obviamente,
la mayoría de veces queremos evitar esa especificidad

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contextual, por lo que cuando facilitemos una informa­
ción nueva que deba ser aprendida por una persona con
problemas de memoria deberemos hacerlo en contextos y
situaciones variadas. Nuestro objetivo, pues, sería fomen­
tar el aprendizaje en distintas situaciones que sean lo más
parecidas posible a las de la vida cotidiana. El aprendizaje
no se debería limitar a un contexto en particular, como
una sala de hospital, un aula o el despacho del terapeuta.
MODIFICACIÓN DEL ENTORNO
PARA PACIENTES CON DÉFICITS
COGNITIVOS GRAVES
Y GENERALIZADOS
Kapur, Glisky y Wilson (2004) clasifican las ayudas mné­
sicas no electrónicas en ambientales y externas. Las ayu­
das ambientales y las ayudas externas no específicas de
un entorno concreto como, por ejemplo, libretas, relojes
u ordenadores se tratarán un poco más adelante en este
mismo capítulo.
Norman (1988) sostiene que el conocimiento debería
estar en el mundo en vez de en nuestra cabeza. Con esta
idea quiere exponer que, por ejemplo, si nos acercamos
a una puerta, debería ser obvio si se debe empujar o tirar
para abrirla, o si estamos utilizando un fogón, debería
ser obvio qué botón sirve para encender cada quemador.
No deberíamos tener que recordar estas cosas, pues su
mismo diseño las hace obvias. Este es el mismo principio
que encontramos tras el concepto de ayudas mnésicas
ambientales.
Al igual que las personas con discapacidades físicas gra­
ves pueden utilizar sistemas de control del entorno para
abrir y cerrar puertas, para pasar las páginas de un libro
o para responder al teléfono, por ejemplo, las personas
con déficits cognitivos también pueden evitar utilizar la
memoria siempre que el entorno esté estructurado de
cierta forma. De esta manera, una persona con un défi­
cit ejecutivo grave puede ser capaz de funcionar en un
ambiente estructurado, sin distracciones y en el que no
hay la necesidad de responder a ningún problema, pues
la tarea es asequible, concreta y nada ambigua. Igual­
mente, personas con déficits de memoria no se sentirán
en desventaja en entornos en los cuales no haya deman­
das que requieran de su función mnésica. Por tanto, si las
puertas, los armarios, los cajones y las cajas de almacenaje
están debidamente etiquetadas, si la habitación está libre
de material peligroso o si alguien acompaña al paciente
cuando tiene que ir al dentista o le recuerda la hora de la
cena, el paciente puede conseguir una buena adaptación
a sus quehaceres diarios.
Kapur et al. (2004) presentan otros ejemplos. Las perso­
nas que se olvidan de coger sus pertenencias cuando salen
de casa las pueden dejar delante de la puerta principal; un
mensaje en el espejo del pasillo puede ayudar a recordar
algo importante o un simple organigrama puede ayudar
a buscar en sitios concretos cuando no se encuentra un
objeto en casa (Moffat, 1989). Los coches, los teléfonos
móviles u otros objetos que tengan alarma pueden recor­
darnos que debemos hacer algo, pudiéndose, además,
vincular con mensajes de voz para recordar por qué está
sonando la alarma. También se pueden utilizar modifi­
caciones de las ayudas ambientales para evitar compor­
tamientos irritantes como, por ejemplo, la repetición de
una pregunta, una historia o un chiste. Si fuese posible
identificar un precursor o un antecedente que anticipe o
predisponga este comportamiento, entonces, eliminán­
dolo se podrían evitar los comportamientos repetitivos.
Por ejemplo, si en respuesta a la pregunta: «¿Cómo te
encuentras hoy?» un joven paciente con daño cerebral res­
pondiera: «Recuperándome de la resaca» y si simplemente
se le dijera: «Buenos días», entonces, quizá, respondería:
«Buenos días» y los comentarios repetitivos acerca de su
«resaca» se evitarían.
Entre las ayudas ambientales se encuentran el entorno
más inmediato, que requiere una estructuración y una
organización de equipamiento o material que ayuden a
reducir la carga sobre la memoria, así como un entorno
más amplio que incluya la distribución de los edificios
o el trazado de las calles, de un centro comercial y del
entorno urbano cercano. Las «casas inteligentes» (smart
houses) ya existen actualmente para ayudar a «invalidar el
entorno invalidante», tal como lo describieron Wilson y
Evans (2000). El trazado de los centros comerciales, edifi­
cios de oficinas, hospitales y hogares residenciales difiere
en la facilidad con la que permiten moverse en ellos. En
algunos, los postes con signos, la codificación por colo­
res, o los sistemas de alarma o signos de advertencia son
excelentes para reducir las posibilidades de desorientarse
o caer. Se puede reducir la carga sobre la memoria utili­
zando mejoras en la organización de estos ambientes más
amplios.
NUEVOS APRENDIZAJES
PARA PERSONAS CON DETERIORO
DE MEMORIA
La incapacidad para aprender nueva información es uno
de los aspectos más discapacitantes para los pacientes
con deterioro de memoria y una gran parte de la reha­
bilitación se centra en este aspecto. La mnemotecnia, el
método de pistas decrecientes (en inglés vanishing cues), la
técnica de recuperación espaciada (en inglés spaced retrie­
val) y el aprendizaje sin error son las principales formas
con las que podemos aumentar los nuevos aprendizajes
en aquellas personas con déficits de memoria. La mne­
motecnia es un sistema que nos permite recordar cosas

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Funciones cognitivas y rehabilitación neuropsicológica
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de forma más sencilla y normalmente utiliza estrategias
internas como recitar o una rima para recordar cuántos
días hay en 1 mes o recordar el orden de los colores del
arcoíris como una canción como «Richard of York gives
battle in vain», en la que la primera letra de cada palabra
es la primera letra de un color (red, orange, yellow, green,
blue, indigo, violet)1
. Aunque los sistemas mnemotécnicos,
tanto visuales como verbales, se han utilizado exitosa­
mente en pacientes con deterioros de memoria (Wilson,
2009), no todos los pacientes pueden beneficiarse de
ellos. En este sentido, en vez de esperar que los pacientes
utilicen esta técnica espontáneamente, los terapeutas
deben utilizar dichas técnicas para ayudarlos a aprender
más rápidamente informaciones concretas, como los
nombres de un grupo de personas o una nueva dirección.
También puede ser de utilidad usar dos o tres estrategias.
La nueva información debe ser enseñada paso a paso,
teniendo en cuenta las características de cada paciente y
su estilo de aprendizaje, haciendo un especial énfasis en
las informaciones que la persona con déficits mnésicos
quiere y necesita aprender, y que le serán útiles en su vida
cotidiana. El último paso deberá ser la generalización o la
transferencia de dichas técnicas aprendidas a la vida real en
el marco del programa de entrenamiento de la memoria.
El ensayo de rutinas o la simple repetición de material
son ampliamente utilizados por la población general,
pero no son estrategias de aprendizaje demasiado buenas
para los pacientes con déficits de memoria. Podemos leer
u oír algo diversas veces y seguir sin recordarlo, y la infor­
mación simplemente «entrará por un oído y saldrá por
el otro». Otras estrategias son mejores para potenciar el
aprendizaje (Ehlhard et al., 2008). Uno es el método de
pistas decrecientes, en el que se facilitan pistas que poco a
poco se van retirando. Por ejemplo, a alguien que quisiera
aprender un nuevo nombre, primero se le pediría que lo
copiara entero; después se borraría la última letra y se le
pediría que la copiara de nuevo incluyendo la letra que
ha sido borrada y que deberá recordar; a continuación, se
borrarían las dos últimas letras y se repetiría el proceso
hasta que toda la palabra fuera completada de memoria
por el paciente. Glisky, Schacter y Tulving (1986) fueron
los primeros en describir este método en pacientes con
deterioro de memoria. Desde entonces se han publicado
diversos estudios con pacientes tanto con demencia como
con deterioros no progresivos con distintos resultados
(para una discusión más completa, v. Wilson, 2009).
Otro método para mejorar el aprendizaje es la recu­
peración espaciada o ensayo espaciado (en inglés expanding
rehearsal) (Landauer y Bjork, 1978). Este método implica
la presentación de material para ser recordado, a la que le
sigue un testado inmediato, seguido de nuevos testados
cada vez más espaciados en el tiempo. La práctica dis­
tribuida (en inglés distributed practice) se ha valorado como
más efectiva que la práctica seriada (en inglés massed prac­
tice) (Baddeley, 1999). Este método se ha utilizado para
trabajar con pacientes con traumatismo craneoencefálico,
accidente cerebrovascular, encefalitis y demencia.
Para poder beneficiarse de los propios errores, como
ocurre con el aprendizaje por ensayo y error, es necesa­
rio poder recordar los errores, pero los pacientes con
deterioro de la memoria tienen dificultades para ello,
por lo que el hecho de responder de forma errónea
puede fortalecer dicha respuesta (errónea). Este es el
razonamiento subyacente que potencia el aprendizaje sin
error para minimizar al máximo los posibles errores en
el aprendizaje. Estos se pueden evitar mediante la pro­
visión de instrucciones habladas o escritas, o guiando al
paciente a través de una tarea particular, modelando paso
a paso el camino. Actualmente hay suficiente evidencia
de que el aprendizaje sin error es mejor que el obtenido
mediante ensayo y error en los pacientes con déficits gra­
ves de memoria. En un metaanálisis sobre aprendizaje sin
error, Kessels y De Haan (2003) encontraron diferencias
ampliamente significativas en el tamaño del efecto para
este tipo de aprendizaje en aquellos pacientes con dete­
rioros graves de las funciones mnésicas. La combinación
del aprendizaje sin error y la recuperación espaciada apa­
recían como una muy buena combinación de estrategias
a utilizar tanto con los pacientes con deterioros progresi­
vos como con aquellos con deterioros de la memoria de
carácter no progresivo (Wilson, 2009).
Ehlhard et al. (2008) proporcionan diversas pautas
para enseñar nueva información a pacientes con déficits
mnésicos:
• Los objetivos a intervenir deben estar claramente
delimitados.
• Se deben evitar los errores.
• Se debe realizar suficiente práctica.
• La práctica debe estar espaciada.
• Se deben facilitar múltiples ejemplos para evitar
la hiperespecificidad en el aprendizaje y facilitar la
generalización.
• Se deben utilizar estrategias para promover un
procesamiento más efectivo.
• Los nuevos aprendizajes se deben focalizar en
objetivos significativamente importantes para cada
persona.
AYUDAS EXTERNAS DE MEMORIA
Las ayudas externas de memoria pueden dar pie a alertar
a alguien del hecho de que algo se tiene que hacer en
un tiempo y lugar determinados, o pueden actuar como
sistemas de almacenaje independientes de un contexto
temporal y espacial. Las alarmas, los temporizadores o
los buscapersonas que ayudan a recordar al paciente que
1
Este ejemplo corresponde a una rima popular inglesa y, por tanto, no
se ha traducido para no modificar el significado original que le infirió
la autora.

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debe tomar un fármaco o que tiene que sacar el pastel
del horno pertenecen a la primera categoría de ayudas
externas (dependientes del tiempo y lugar) y las agendas
o grabadoras pertenecen a la segunda categoría (indepen­
dientes del contexto temporoespacial). Aunque las ayudas
externas de memoria pueden ser las estrategias más efi­
cientes para aquellos pacientes con deterioros mnésicos,
no siempre es fácil para ellos, pues el uso de estas ayudas
implica la memoria y las personas que los necesitan nor­
malmente tienen grandes dificultades para aprenderlos a
utilizar.
Las ayudas no electrónicas son más utilizadas que las
electrónicas (Evans et al., 2003) y las cuatro estrategias
más utilizadas son los calendarios/tablas, las libretas,
las listas de cosas a realizar y las agendas de citas, según
indican Evans et al. (2003). Este estudio y otro anterior
de Wilson (1991) encontraron que ciertas características
podían predecir qué pacientes con deterioro de memoria
eran más susceptibles a utilizar ayudas externas. Entre
estos factores destacaban la edad (los jóvenes eran más
capaces que los más mayores), la gravedad del déficit
(los deterioros más graves compensaban peor) y el uso
premórbido de dicho tipo de ayudas (que incrementaba
la posibilidad de utilizarlos después). También se observó
que los pacientes sin deterioros cognitivos extensos eran
más propensos a usar ayudas externas que aquellos con
dichos déficits. Scherer (2005) puntualizó que, para
poder utilizar las ayudas externas de memoria de manera
exitosa, hacía falta introspección y motivación, experien­
cia en el uso de estas estrategias, ciertas características
cognitivas, emocionales y motivacionales, y soporte de la
familia, de la escuela y del trabajo, así como poder dis­
poner de ellas. Diversos estudios han valorado la eficacia
de las ayudas externas para los pacientes con deterioro de
memoria (para más información, v. Wilson, 2009).
En Cambridge, en 2003, Kapur (Wilson y Kapur, 2009)
creó la primera Memory Aids Clinic del Reino Unido y,
posiblemente, del mundo. En colaboración con Kopel­
man y Dewar, Kapur abrió otra clínica en Londres en 2006.
Wilson y Kapur (2009) describen cómo se creó esta
clínica de ayuda a la memoria y señalan el tipo de ayudas
y recursos de los que dispone, así como la investigación
realizada en ella.
CONSECUENCIAS EMOCIONALES
DE LOS DÉFICITS DE MEMORIA
Los trastornos emocionales son frecuentes después de un
daño cerebral (Fleminger et al., 2003; Horner, Selassie,
Lineberry, Ferguson y Labbate, 2008). Además de los pro­
blemas de memoria, muchos pacientes tendrán déficits
cognitivos adicionales, como trastornos de atención, pro­
blemas para encontrar las palabras más adecuadas y dificul­
tades para planear, juzgar o razonar, a los que se sumarán
trastornos emocionales, como ansiedad, depresión, cam­
bios de humor, enojos o miedo. Cuando los programas de
rehabilitación neuro­
psicológica se focalizan tanto en las
consecuencias cogni­
tivas como en las emocionales y psico­
sociales del daño cerebral, los pacientes pueden disminuir
su grado de angustia, aumentar su autoestima y ganar en
productividad (Prigatano, 1994; Prigatano et al., 1999).
El tratamiento para las dificultades emocionales debe
incluir soporte psicológico tanto de forma individual
como en grupo (Wilson et al., 2009). El tratamiento psi­
cológico individual normalmente deriva de la terapia cog­
nitivo-conductual y actualmente es el tipo de terapia más
extendida entre los programas de rehabilitación neuro­
psicológica en el Reino Unido (Gracey, Yeates, Palmer
y Psaila, 2009). Tyerman y King (2004) sugieren cómo
adaptar la psicoterapia y la terapia cognitivo-conductual
a los pacientes con déficits de memoria. Las notas y las
grabaciones de audio y vídeo, repeticiones frecuentes,
pequeños resúmenes, recordatorios telefónicos para com­
pletar los deberes o utilizar a los miembros de la familia
como coterapeutas son estrategias que pueden ayudar a
sortear las dificultades debidas a los problemas de reten­
ción del proceso terapéutico.
La terapia grupal también puede ser de gran ayuda a la
hora de reducir el grado de ansiedad y superar otras dificulta­
des emocionales. Los pacientes con problemas de memoria
a menudo se benefician de la interacción con otras personas
en su misma situación; aquellos que creen que están per­
diendo la razón puede que reduzcan su miedo si ven que
otras personas se encuentran con problemas similares. Los
grupos pueden reducir el estrés y la ansiedad, pueden infun­
dir esperanza y mostrar a los pacientes que no están solos.
Puede ser más fácil aceptar un consejo de otra persona en
su misma situación que de un terapeuta, e incluso puede ser
más fácil probar estrategias que los compañeros de grupo le
hayan facilitado al sujeto que aquellas estrategias recomen­
dadas por el grupo de profesionales (Evans, 2009; Malley
et al., 2009).
DISEÑAR UN PROGRAMA
DE REHABILITACIÓN DE MEMORIA
El primer paso para concebir un programa de rehabilita­
ción de la memoria será una entrevista clínica. Es nece­
sario tener el máximo de información posible: ¿son los
problemas de memoria consecuencia de una enfermedad,
una infección o se han ido mostrando de forma inci­
piente?; ¿qué problemas concretos provocan más dificul­
tades al paciente y a su familia?; ¿cuáles son las estrategias
compensatorias que utiliza?; ¿qué ayudas de memoria
externas utiliza, si lo hace?; ¿qué expectativas tienen o qué
resultados esperan el paciente y sus familiares del proceso
rehabilitador?; ¿son expectativas realistas?; ¿es probable
que haya recuperación?, etc.

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Funciones cognitivas y rehabilitación neuropsicológica
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Al final de la entrevista clínica se pueden facilitar algu­
nos consejos generales a los pacientes y a sus familiares
sobre las características de la memoria, por ejemplo, que
algunos aspectos pueden no verse afectados mientras
que otros sí, o que los factores ambientales o la situación
pueden afectar a la memoria. Por ejemplo, las drogas o
el alcohol es probable que afecten al funcionamiento de
la memoria, así como también la ansiedad, la depresión,
dormir poco, el cansancio, etc. Algunos pacientes se exi­
gen demasiado y es necesario reducir sus expectativas.
Kapur (2008) ofrece algunas orientaciones para ayudar
a sobrellevar la situación, entre las que se encuentran
tomarse las cosas con calma, ser organizado, concentrarse
y utilizar ayudas de memoria.
En algún momento debe hacerse una evaluación deta­
llada y completa que debería incluir una valoración
cognitiva completa de todas las funciones cognitivas,
incluyendo la memoria, con el objetivo de conocer los
puntos fuertes y las debilidades del funcionamiento
cognitivo del paciente. Asimismo, debería asesorarse el
funcionamiento cognitivo y psicosocial. La evaluación
mediante test estandarizados debería completarse con
observaciones, entrevistas y autoevaluaciones para poder
formular correctamente la situación del paciente. La for­
mulación del problema aplica teorías y modelos para
entender el desarrollo y el mantenimiento de los proble­
mas, y se puede utilizar para realizar predicciones acerca
de los tratamientos. Si otros miembros del equipo (p. ej.,
terapeutas ocupacionales o logopedas) han valorado
al paciente, es conveniente realizar una reunión de todo
el grupo de profesionales de dicho paciente para poder
realizar una formulación entre todos.
El siguiente estadio en el programa de rehabilitación de
la memoria debería ser el estadio de establecimiento
de objetivos. Un objetivo es algo que la persona que se
encuentra en el proceso de rehabilitación quiere hacer,
algo que es relevante y significativo para él o ella y algo
que refleja sus objetivos a largo plazo. La rehabilitación
debe dirigirse hacia temas, actividades, situaciones o
interacciones personalmente significativas (Ylvisaker y
Feeney, 2000) y, por tanto, no se deben establecer objeti­
vos que carezcan de significación para el paciente (p. ej.,
«mejorar los resultados en un test de memoria»). Tam­
poco deben establecerse objetivos vagos (p. ej., «mejorar
el funcionamiento de la memoria») o inalcanzables (p. ej.,
«reinstaurar el funcionamiento de la memoria»). Los
objetivos se deben establecer después de dirimirlos con el
paciente, la familia, los cuidadores y, si es necesario, otros
miembros del equipo rehabilitador u otros servicios reha­
bilitadores. Es necesario conocer lo que los familiares y
el propio paciente perciben como problemas, cuáles son
sus prioridades y necesidades, y qué quieren ser capaces
de realizar. Los objetivos deben ser negociados con todos
los afectados. Si los pacientes tienen un objetivo irreal
como «Quiero tener una memoria como la que tenía
antes», entonces es necesario persuadirles de que esto no
es posible, pero que podemos, por ejemplo, ayudarlos a
recordar lo que tienen que hacer cada día y cómo se sen­
tirían intentando este objetivo primero. La redacción de
los objetivos debe ser sencilla para los pacientes y debe
permitirles sentir el objetivo como propio.
Los objetivos deberían seguir el principio SMART
(acrónimo de specific, measurable, achievable, realistic and
time based, «específico, medible, alcanzable, realista y
limitado en el tiempo»). Un ejemplo de un objetivo
SMART para la memoria podría ser «Que Jill recuerde
tomarse la medicación dos veces al día sin aviso de sus
cuidadores; a las 6 semanas debe conseguirlo en el 75%
del tiempo». Este objetivo es específico, medible (ya que
podemos contar cuántas veces Jill toma su medicación
antes de iniciar el objetivo), potencialmente alcanzable
y un paso realista en el objetivo a largo plazo de Jill de
ser independiente, y establece un marco de tiempo en el
que se debería conseguir. El primer objetivo a corto plazo
podría ser proporcionar un buscapersonas a Jill y ver si es
capaz de responder a un mensaje de prueba; podríamos
seguir dándole una lista de cosas a completar después
de responder al mensaje; la terapeuta ocupacional de Jill
la observará para asegurarse que realiza la lista de tareas
correcta y sucesivamente. Probablemente Jill también esté
trabajando en otros objetivos a la vez, quizá también rela­
cionados con la memoria, con otras funciones cognitivas,
con objetivos emocionales o de ocio, etc.
Seleccionar la mejor estrategia para conseguir un
objetivo es otra consideración a tener en cuenta. Para las
tareas de memoria prospectiva como recordar tomar la
medicación, regar las plantas o dar de comer al perro, las
ayudas externas de memoria son la mejor opción. Si que­
remos enseñar nueva información, necesitaremos consi­
derar otras alternativas como las pistas decrecientes, las
estrategias de recuperación espaciada o la mnemotecnia,
y seguir los principios del aprendizaje sin error.
Finalmente, se debe valorar el éxito del programa de
rehabilitación no sólo a nivel grupal sino también a nivel
individual. Es necesario conocer, de cada uno de nues­
tros pacientes, si ha surgido algún cambio después de las
sesiones de rehabilitación. Si así es, debemos conocer si
este cambio se ha debido a la propia intervención o si, de
no haber intervenido, hubiese ocurrido igualmente. Una
forma de conocer esto es a través de diseños experimenta­
les de caso único, que permiten diferenciar los efectos del
tratamiento de la recuperación espontánea (Barlow et
al., 2008).
Así pues, la rehabilitación de la memoria puede ayu­
dar a las personas a compensar, eludir o reducir su pro­
blemática y de este modo sobrellevar más eficientemente
las tareas de la vida diaria en un entorno apropiado. La
rehabilitación tiene una razón de ser tanto clínica como
económica y debería ser aplicable a todos aquellos que la
necesiten.

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delito.
BIBLIOGRAFÍA
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