Comité NeuroAnestesia SCA

1. Caso clínico lesiones de
fosa posterior
GRUPO NEUROANESTESIA HUFSFB

2. Paciente M.G.R.de L
76 años
Ingreso 20/06/17
Mo;vo de consulta
PROGRAMADA PARA DESCOMPRESION MICROVASCULAR DEL NERVIO TRIGEMINO DERECHO

3. ENFERMEDAD ACTUAL
A FINALES DE MARZO MIENTRAS SE LAVAVA LOS DIENTES,
PRESENTA DOLOR EN REGION CIGOMATICA DE INICIO
SUBITO DE CARACTERISTICAS LANCINANTES, EL CUAL ES
CONTINUO, CON PICOS DE DOLOR INTERMITENTES,
DESENCADENADOS POR TACTO. SE DOCUMENTA
CONFLICTO NEUROVASCULAR, Y PERSISTENCIA DE LOS
SINTOMAS A PESAR DEL MANEJO CON CARBAMACEPINA
POR LO QUE SE DECIDE LLEVAR A MANEJO QUIRURGICO

4. ANTECEDENTES PERSONALES Y SOCIALES INGENIERA INDUSTRIAL, CASADA, 4 HIJOS, HABLA
ESPAÑOL
PATOLOGICOS EPOC
ENFERMEDADES CON FACTOR HEREDITARIO NIEGA
FARMACOLOGICOS INHALADORES SPIRIVA
TRANSFUSIONALES NIEGA
ALERGICOS NIEGA
HABITOS FUMADORA PASIVA TODA LA VIDA, LICOR SOCIAL,
NO HACE EJERECICIO
GINECO - OBSTETRICOS G4P4 MENOPAUSIA
QUIRURGICOS Y TRAUMATICOS FAQUECTOMIA
ANESTESICOS LOCAL SIN COMPLICACIONES

5. EXAMEN FISICO
GENERAL
• Estado General : BUENO
• Estado HidrataciÛn : HIDRATADO
• Glasgow : NORMAL : GLASGOW 15/15
• Estado Respiratorio : SIN SDR
• Estado de Conciencia : ALERTA
• PresiÛn Arterial (Sentado) : 120/80
• PresiÛn Arterial Media : 93,33
• Frecuencia Cardiaca : 80
• Frecuencia Respiratoria : 18
• Peso : 60
• Talla : 165
• Superficie Corporal : 1,66
• IMC : SOBREPESO 27,55
• Tamizaje del Dolor: SI. ESCALA: Analoga. VALOR: 0.

6. EXAMEN NEUROCIRUGIA
BUEN ESTADO GENERAL BUEN PATRON
VENTILATORIO BUEN LLENADO CAPILAR, ALERTA
ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS DEL
PENSAMIENTO. MOVIMIENTOS OCULARES
CONSERVADOS NORMALES, PUPILAS
ISOCORICAS NORMOREACTIVAS CONSENSUAL
CONSERVADO, SIMETRIA FACIAL, MOVIMIENTOS
DE LA EXPRESION FACIAL CONSERVADOS, VELO
DEL PALADAR SIMETRICO, LENGUA MOVIL CON
FUERZA CONSERVADA. CAMPIMETRIA POR
CONFRONTACION NORMAL. FUERZA Y TONO
CONSERVADOS EN EXTREMIDADES, REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS ++/+++++, SENSIBILIDAD
SUPERFICIAL Y PROFUNDA CONSERVADAS,,
RESPUESTA PLANTAS FLEXORA BILATERAL. NO
HAY DISDIADOCOCINECIA

7. DIAGNOSTICA
COMPRESION DEL NEVIO TRIGEMINO POR ASA VASCULAR

8. VALORACION PREANESTESICA
PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 76
AÑOS, PROGRAMADO PARA
CRANEOTOMIA SUB OCCIPITAL PARA
DESCOMPRESION EN FORMA ELECTIVA
SE REVISA Y TRANSCRIBE VALORACION
PREANESTESICA, REALIZADA EL DÕA 16
DE JUNIO DE 2017 POR EL DOCTOR
MURILLO. NO SE ENCUENTRAN
CAMBIOS EN RELACION CON EL
EXAMEN FÕSICO ANOTADO EN
VALORACION PREANESTESICA.

9. • ANESTESIA GENERAL TOTAL ENDOVENOSA, LINEA ARTERIAL, CATETER VENOSO CENTRAL, CATETER
INTRADURAL ESPINAL LUMBAR
• POSTERIOR A EXPLICAR TECNICA Y POSIBLES ALTERN ATIVAS, SUS VENTAJAS Y DESVENTAJAS, COMO SUS
POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES. SE ACLARAN DUDA A PACIENTE Y FAMILIAR
PLAN ANESTESICO:
• FRECUENCIA CARDÕACA 79/ MINUTO, TENSI”N ARTERIAL 141/74 , SATURACI”N 96%, FRECUENCIA
RESPIRATORIA 16/ MINUTO
• PACIENTE CON RIESGO ANESTESICO ASA III
• AYUNO MAYOR A 8 HORAS
• SE VERIFICA CONSENTIMIENTO INFORMADO DEBIDAMENTE DILIGENCIADO Y FIRMADO, EL CUAL QUEDA EN
CUSTODIA EN LA INSTITUCION.
• SE SOLICITAN GASES ARTERIALES Y VENOSO CENTRALES
SIGNOS VITALES:

13. Fin de procedimiento
SE TRASLADA PACIENTE A: UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVOS QUIRuRGICO PARA MONITOREO Y
CUIDADOS POST OPERATORIOS POR CIRUGIA MAYOR, SIN SEDACIoN Y ANALGESIA CON
HIDROMORFONA MAS ACETAMINOFEN SOPORTES: VENTILATORIO: NO , HEMODIN¡MICO:NO
SIGNOS VITALES: FRECUENCIA CARDIACA 90/MINUTO, TENSION ARTERIAL 118/76 ,
SATURACION 93%, FRECUENCIA RESPIRATORIA 18/MINUTO. SE ENTREGA PACIENTE A DOCTOR
INTENSIVISTA DE TURNO.

14. PARACLINICOS POP
20 06 2017
HEMOGRAMA LEUCOCITOS 12400 NEUTROFILOS 9400 LINFOCITOS 9400 HEMOGLOBINA 12.4
HEMATOCRITO 37.8% PLAQUETAS 177000
PTT 25.1 (27.1) PT 11.2 (10.6) INR 1.06
BUN 10 CREATININA 0.62
SODIO 139 POTASIO 4.1 CALCIO IONICO 1.20 MAGNESIO 1.78
GASES ARTERIALES PH 7.42 PCO2 39 PO2 93 HCO3 25.3 BASE EXCESO 0.8 SO2 97% FIO2 0.28
LACTATO 2.2 PAFI 332

16. La cirugía para los
tumores del 4to
ventrículo presenta
una morbilidad
significa;va
el tronco cerebral sigue
siendo la localización más
dincil de los tumores de la
fosa posterior
alta concentración de estructuras
neurales
tramos largos ascendentes y
descendentes,
núcleos de los nervios craneales
Sisma re;cular ac;vado
incluso una pequeña
lesión puede resultar en
una morbilidad severa y
potencialmente mortal

17. Causas de complicaciones neurológicas
Manipulación quirurgica
◦ la coagulación o tracción excesivas en la proximidad de estructuras neurales
◦ el uso inadecuado o sostenido de retractores
◦ la coagulación inadver;da
◦ la lesión de los vasos perforantes

18. “la vigilancia con;nua de
la integridad funcional
de los núcleos del tronco
encefálico, así como los
tramos largos de la
sustancia blanca pueden
ser ú;les para evitar
lesiones neurales”.

19. la neurofisiología
intraoperatoria
ha ido ganando popularidad en
los úl;mos 15 años
herramienta para proporcionar
información en ;empo real
sobre la integridad funcional de
las estructuras neurales
contenidas en la fosa posterior

20. Dos técnicas
Mapeo
Iden;ficación funcional de
estructuras que son ambiguas desde
un punto de vista estructural
Puntos de reparo
Rutas seguras
Discriminar fibras nerviosas dentro
del tumor
Monitoreo
Provee feedback con;nuo en la
integridd funcional de vias
neuronales
No locacliza la función
Valoración con;nua en ;empo real
de tractos largos del tronco
encefalico

21. Técnicas de mapeo

22. IdenJficación de nervios motores craneales
periféricos mediante esJmulación eléctrica
directa
Valorar nervio motor craneal periférico en el contexto de una neoplasia
Se puede es;mular directamente en el tejido patológico para asegurarse de que no
hay fibras nerviosas encerradas por el tumor y una posterior extracción es posible.
verificar una estructura neuronal en el campo quirúrgico
una sonda monopolar portá;l o una sonda concéntrica bipolar para suministrar
esymulos de baja intensidad directamente al nervio.
pulsos rectangulares de 0,2 ms de duración a 1-3 Hz e intensidad de hasta 0,5-3 mA

23. Registro
◦ electrodos de aguja en el músculo inervado por sus
respec;vos nervios craneales.
◦ pueden ser un poco traumá;cas
◦ electrodos recubiertos de teflón.

24. los nervios craneales III y VI
• potenciales de acción muscular compuestos (CMAP) de baja amplitud
• estas unidades musculares con número menor de fibras inervadas por un axón
La latencia de la respuesta
• depende del punto de es;mulación a lo largo del nervio periférico
• oscila entre 2 y 5 ms
la es;mulación directa de los nervios craneales motores periféricos V, VII, IX /
X, XI y XII produce CMAPs de mayor amplitud.

25. Se pueden
colocar
electrodos de
aguja o alambre
en los siguientes
músculos:
• Masetero(V)
• Orbiculares (VII)
• Pared posterior de la faringe
(IX)
• cuerdas vocales (X)
• trapecio (XI)
• Lengua (XII).

26. intensidad de
0,1-0,3 mA = CMAP
con intensidades
más altas
• La punta del
es;mulador no está en
contacto directo con las
fibras nerviosas
• el nervio ha perdido
parcialmente su
función

27. IdenJficación de los núcleos del nervio craneal motor
mediante esJmulación directa del tronco encefálico
Tumores verdaderamente intrínsecos sin componente superficial
Reparos anatómicos pueden ser poco fiables debido al efecto de masa tumoral y a la distorsión
la es;mulación directa de la superficie del tronco encefálico puede ser valiosa para determinar
rutas de entrada seguras.

28. Tumores del mesencéfalo
minimizar la lesión de
◦ los núcleos de los nervios oculomotores
◦ de los tractos intramedulares
◦ del tracto cor;co-espinal.
La población pediátrica
◦ Astrocitomas focales benignos.
◦ Germinomas
◦ teratomas
◦ tumores neuroectodérmicos primi;vos

29. Las técnicas de es;mulación y registro son las mismas
intensidad de es;mulación muy baja, comenzando en 0,05 mA y
generalmente no excediendo de 1 a 1,5 mA.
es posible localizar los núcleos oculomotores.

30. Región anterolateral del mesencéfalo,
• evitar una lesión del tracto cor;co-espinal a nivel del pedúnculo cerebral.
• La vena mesencefálica lateral reparo anatómico ú;l
• es;mulador monopolar manual (diámetro de la punta de 0,75 mm) como
cátodo
• con un electrodo de aguja insertado en los músculos cercanos como
ánodo.
• La respuesta se registra como CMAP de uno o más músculos de los
miembros contralaterales.

31. Tumores de la protuberancia
abordaje quirúrgico = el acceso es por una craneotomía suboccipital y transventricular IV
El daño a esta área causa
◦ la parálisis del nervio facial (VII)
◦ de los abducens (VI)
◦ Alteración de la mirada lateral debido a la disfunción de la formación re;cular parapon;na.
◦ lesión de los fascículos longitudinales = o|almoplejía internuclear.

32. Abordajes posteriores del tronco encefálico
◦ el VI y VII núcleo del motor craneal y las raíces intra-axial pueden ser mapeados
◦ Medición con
◦ sonda bipolar
◦ Sonda monopolar
◦ Sonda concéntrica manual
◦ se suministra un único esymulo de 0,2 ms de duración a una frecuencia repe;;va de 1-2 Hz.
◦ CMAPs se registran de electrodos de alambre insertado en el orbicularis oculi y oris, y en los músculos rectos
laterales.

33. • Moviendo la punta del es;mulador a 1 mm de distancia
• explorar el suelo del cuarto ventrículo e iden;ficar el área con el umbral
más bajo (que es el más cercano al núcleo o la raíz intramedular del
nervio) y con El umbral más alto o ninguna respuesta en absoluto.
• una intensidad de aproximadamente 0,5-1 mA y determinar para cada
punto la amplitud de la respuesta muscular.
• El punto correspondiente a la amplitud más alta indica la proximidad del
núcleo mapeado
• mientras que pequeñas amplitudes o ninguna respuesta sugieren una
distancia segura del núcleo o tracto.
Dos estrategias de mapeo diferentes

34. Limitaciones
no puede detectar
la lesión de los
tractos
supranucleares
originados en la
corteza motora y
terminando en los
núcleos motores
del nervio craneal.
existe la
posibilidad de
es;mular la raíz
intramedular más
que el núcleo
mismo.

35. Tumores del cuarto ventrículo
meduloblastomas y los
ependimomas,
Se u;liza para decidir cuándo
detener la extracción en lugar
de seleccionar la zona de
entrada para acercarse al
tumor.
sonda monopolar
intensidad alrededor de 1-1.5
mA es posible tener alguna
respuesta incluso cuando
todavía hay margen para una
mayor eliminación del tumor.

36. Tumores medulares
no se debe u;lizar una intensidad de es;mulación
superior a 2 mA
tumor en la médula es dorsalmente exon;co o tumor
que invade el suelo del cuarto ventrículo
◦ es más probable que los núcleos del nervio craneal
inferior se desplacen ventralmente.
◦ la cartograna directa al comienzo de la cirugía es muy
poco probable que dé alguna respuesta posi;va
◦ al eliminar el tumor, la capa de tejido neoplásico se hace
más delgada y se puede registrar un CMAP, inicialmente
con umbrales más altos, luego con es;mulación de baja
intensidad.
◦ los núcleos se desplazan en la periferia del tumor y
puede ser dincil encontrar una ruta segura en el tronco
encefálico.

37. Tecnicas de monitoreo

38. Los potenciales evocados audiJvos (AEP)
son respuestas eléctricas que pueden ser registradas después de esymulos transitorios acús;cos de
los electrodos del cuero cabelludo o periféricamente.

39. una disminución del
50% en la amplitud
y / o una
prolongación de 1
ms en la latencia
absoluta de la onda
V o del intervalo
interpeak I-V.
Un criterio más
sensible es un
retraso de más del
10% de la latencia
de pico de la línea
base basal.
Los cambios en la
amplitud son más
comunes y
generalmente
ocurren antes que
los cambios en la
latencia.

40. o ambas.
atenuación de las ondas III y V,
prolongación del intervalo interpeak I-III
causará
una disfunción del octavo nervio proximal a su extremo coclear

41. Una
desaparición
de la onda I
sólo
isquemia
cochlear
secundaria al
compromiso
de la arteria
audi;va
interna.
si la cóclea no
está lesionada
el daño ocurrido
en el octavo
nervio ocurre en
el ángulo
cerebelopon;no
la onda I puede
persis;r incluso
si el octavo
nervio es
Completamente
transeccionado.

42. El daño a la protuberancia inferior
alrededor del área del núcleo coclear
o del complejo olivar superior= afecta
a las ondas III y V con retraso en
latencia y caída en amplitud.
El daño al tronco encefálico a nivel del
mesencéfalo afectará las ondas IV y V
pero no las ondas I o III

43. Los cambios
intraoperatorios
pueden ser
provocados por
maniobras quirúrgicas
efectos relacionados con la anestesia
problemas técnicos.
el electrocauterio produce ypicamente un artefacto de
esymulo grande que provoca el rechazo automá;co
los disposi;vos de aspiración quirúrgica ultrasónica inducen
artefactos de alta frecuencia que borran completamente las
señales neurales
Las variables fisiológicas como la temperatura del núcleo
también pueden afectar
aumento del 7% en las latencias y los intervalos
interpicos para cada 1 ° C de caída de la temperatura

44. Potenciales evocados somato -
sensoriales
evalua la integridad del tronco encefálico.
Son una respuesta evocada sensorial que implica es;mular un
nervio sensorial periférico y registrar la respuesta de la
corteza sensorial.
Debido al pequeño tamaño de la respuesta cor;cal a la
es;mulación nerviosa periférica = el promedio
• Esto prolonga el ;empo de adquisición y puede retrasar la retroalimentación
al cirujano.

45. Para la cirugía de la fosa
posterior,
monitorización
de los nervios
mediano
(raíces
componentes
C6-T1) o ulnar
(C8-T1) es
suficiente.
los nervios se es;mulan
usando es;mulación eléctrica
repe;;va (2-5 Hz)
suministrada en la muñeca.
Cada miembro
se es;mula por
separado.

46. La respuesta más
comúnmente monitorizada=
talamocor;cales a la corteza
sensorial primaria.
Un segundo pico
comúnmente registrado =
columna cervical posterior
(denominada respuesta
cervicomedular o
"subcor;cal")
en cirugía de fosa posterior
puede ser una modalidad de
control ya que el nivel de la
cirugía ocurre generalmente
rostralmente a la unión
cervicomedular.

47. SSEPs son valiosos para los
tumores en el nivel de la unión
cervicomedular
La desaparición de la SSEP puede
ser transitoria, y pueden
recuperarse más tarde durante la
cirugía o en el postoperatorio,
pero esto no es predecible.
Para los tumores de pon;na y
mesencéfalo ;enen poco valor
de localización

48. Potenciales evocados motores
Existen dos métodos para vigilar las vías motoras
la corteza motora se ac;va a través de la es;mulación eléctrica transcraniana.
las grabaciones se pueden hacer en el nivel de la médula espinal cervical o en el nivel de los
músculos periféricos.

49. cuero
cabelludo
u;lizando dos
agujas
por es;mulación directa de la superficie del cerebro
las respuestas se registran como potenciales de acción de músculo
compuesto en grupos de músculos periféricos.
la extremidad
superior,
el aductor corto del pulgar suele ser controlado,
la extremidad
inferior
el ;bial anterior, gastrocnemio lateral y / o abductor
hallucis

50. Tecnica mul;pulso
◦ se aplican es;mulos cortos
◦ de cinco a siete esymulos de onda cuadrada de 0,5 ms de duración
◦ intervalo interesymulo de 4 ms a una frecuencia de repe;ción de 1 a 2 Hz
Tecnica unipulso
◦ es;ulo espinal
◦ Menor intensidad frecuencia y latencias muy cortas

51. la presencia de mMEPs indica que se ha mantenido la integridad funcional de
◦ la corteza motora
◦ del tracto cor;co-espinal,
◦ de la neurona alfa-motora,
◦ del nervio periférico
◦ de la unión neuromuscular.

52. ElectromiograSa
Monitoreo craneo nervio
Su técnica se basa en la observación de la «ac;vidad espontánea» de los músculos periféricos
inervados por los nervios motores craneales.
electrodos de aguja o alambre
la confiabilidad del EMG libre sigue siendo controver;da, especialmente para los nervios
craneales más bajos.

53. Potenciales evocados corJco bulbares

56. Gracias