Comité NeuroAnestesiaSCA

1. CASO CLÍNICO ANESTESIA
PARA CIRUGÍA DE HIPÓFISIS
Grupo Neuroanestesia HUFSFB

2. INGRESO 17/08/2017
Paciente sexo femenino 13 años de edad quien ingresa
de forma ambulatoria para resección de tumor
hipofisiario.
MC y EA → cefaleas frecuentes asociado a ↑ tamaño
de pezones, acudió a cita con endocrinología donde
inician estudios encontrando niveles ↑ de prolacOna
Se documento adenoma hipofisiario → neurocirugía
→ manejo quirúrgico mediante abordaje
transesfenoidal.

3. EVALUACIÓN PRE-ANESTESICA
Peso 45 kg
Vía Aérea: apertura oral 4 cm, MallampaO
I/IV, no predictores de vía aérea diZcil.
Dentadura: Natural sana
Clase funcional I/IV
Alergia NegaOvas
Fármacos habituales: Ninguno
Antecedentes Cx:
• Corrección comunicación interauricular
percutánea → anestesia general
• Apendicectomia →anestesia general
• Corrección hallux valgo anestesia
general

4. EVALUACIÓN PRE-ANESTESICA
• ASA I
• FC 60; TA 98/58; FR 16
• Prequirurgicos
• Hb 14,4; Hto 42,2; Leucocitos 9400; Plaquetas 259000; TPT 28,6; TP 11,0; INR 1,02
• TGO/AST 27 (13-38)
• TGP/ALT 24 (8-36)
• FA 161 (83-372)
• FSH 3,84 ( 3,8 – 8,7)
• LH 0,91 (2,1 – 10,8)
• Estradiol 7 (24-114)
• Plan: Se autoriza procedimiento, ayuno 8h se explican riesgos y se diligencia
consenOmiento informado.

5. MANEJO ANESTÉSICO PERI-OPERATORIO
Monitoreo
• Presión arterial invasiva línea radial
derecha 20.
• Cateter venoso central bilumen yugular
interno derecho guiado x ecograZa.
• Oximetria, capnografia, gases arteriales,
monitoreo de relajación neuromuscular,
respirometro y analizador de gases,
electroencefalograma procesado (BIS),
temperatura.
Acceso periférico: miembro superior derecho
jelco 20.
Manejo Anestésico: Anestesia general
balanceada con Sevoflorane + remifentanil
+ dexmedetomidina + Propofol
Intubación orotraqueal con C-MAC tubo
6,5
Relajación neuromuscular con rocuronio

6. MANEJO ANESTÉSICO PERI-OPERATORIO
Profilaxis an?bió?co → Cefazolina.
Profilaxis nausea y vomito postoperatorio → Dexametasona, ondansetron.
Analgesia → acetaminofén + hidromorfona
Procedimiento realizado sin complicaciones se extuba paciente y se traslada a unidad de cuidado intensivo
para seguimiento y manejo.
Paciente hemodinamicamente estable en intraoperatorio sin requerimiento de soporte inotrópico ni
vasopresor.
Balance hídrico → posiOvo 700 cc.

7. EVOLUCIÓN CLÍNICA
Paciente con evolución saOsfactoria.
Adecuado control del dolor
Taponamiento nasal + manejo anObióOco
Nausea y vomito en manejo
Seguimiento con electrolitos séricos x riesgo de trastorno hidroelectrolíOco. Se descarto síndrome de
secreción inadecuada de hormona anOdiuréOca. (↑ volumen urinario).
20/08/2017 Evolución adecuada traslado a piso y 21/08/2017 Alta.

8. PARACLÍNICOS POSTQUIRURGICOS
CorOsol AM: 184 (185-624)
CorOsol PM: 148,6 (0-276)
Na: 142
K: 4,7
ProlacOna basal: 109,2 (3,34-26,72)
T4L: 0,86 (0,6 – 1,2)
Uronálisis normal: densidad urinaria 1030

9. • TEST ALLEN

11. • CICLO CIRCADIANO
Y HORMONAS

12. CICLO CIRCADIANO
Reloj biológico interno → regular funciones fisiológicas del cuerpo asociadas a estados de
sueño y vigilia.
Responden a diferentes espmulos → luz, temperatura, ruidos, alimentos medicamentos o
ciertas hormonas.
Responden a ordenes del núcleo supraquiasmáOco ubicado en hipotálamo.
ReOna percibe → presencia o ausencia de luz emiOendo señales a núcleo
supraquiasmáOco.
Ausencia de luz → núcleo supraquiasmáOco → glándula pineal →↑ melatonina y serotonina
→sueño y sensación de bienestar y tranquilidad

15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ADENOMAS
PITUITARIOS
Anesthesia for pituitary surgery. Best pracOce and clinical research (13)4: 575-591

17. ADENOMAS DE HORMONAS SECRETORAS DE
TIROTROPINA
Tumores pituitarios →↑TSH → hiperOroidismo.
Comprenden menos del 2% de tumores pituitarios.
Pueden co-secretar hormonas de crecimiento y prolacOna
Mayoría → macroadenomas al momento del diagnósOco.
Tienden a ser localmente invasivos y diZciles de resecar.
Tasa de curación es de 30-40% con cx sola y hay una alta incidencia de hipopituitarismo post cirugía.
Pacientes →↑TSH y T4 con caracterísOcas ppicas del hiperOroidismo, que pueden incluir bocio difuso.

18. ENFERMEDAD DE CUSHING
Exceso de glucocorOcoides /corOsol x secreción excesiva de ACTH x tumor en
pituitaria anterior. → hiperplasia de glándulas suprarrenales.
Altos niveles de corOsol suprimen secreción endógena no tumoral de
ACTH.
Adenomas secretores de ACTH comprenden aproximadamente el 1-2% de
todos los adenomas hipofisarios y se observan principalmente en mujeres
(proporción 8: 1) con pico de incidencia en 3ra y 4ta décadas de vida.

19. ENFERMEDAD DE CUSHING
Caracterís?cas clínicas → obesidad central con
facies de luna, grasa dorsocervical y
supraclavicular, estrías púrpura-púrpura, piel
delgada e hinchada, hirsuOsmo, contusión fácil,
acné, miopapa proximal, HTA, intolerancia a la
glucosa, resistencia insulina, osteopenia,
amenorrea, ↓ de la libido, disfunción sexual,
anomalías psiquiátricas depresión, letargo,
paranoia, psicosis e infecciones recurrentes x
hongos superficiales.

20. ENFERMEDAD DE CUSHING
Otros hallazgos → alcalosis hipocalémica ( 10-15% de los pacientes), hiperlipidemia y
↑PIO y exosalmos.
DiagnósOco se confirma mediante: niveles tardíos de corOsol salival, supresión con
alta dosis de dexametasona, corOsol libre urinario, niveles séricos de ACTH
A medida que ↑ hipercorOsolismo →↑mortalidad → se indica el tratamiento
agresivo.
Resección tumoral → tratamiento de 1ra línea con tasas de éxito que oscilan ÷ 69% y
98% .
Mayoría de adenomas → enfermedad de Cushing son de naturaleza no invasiva.

21. ACROMEGALIA
Incidencia de 3-4 casos /millón/ año.
Resultado de sobreproducción de hormona del crecimiento
(GH) de adenoma de pituitaria anterior.
GH esOmula → factor 1 de crecimiento similar a la insulina
(ILGF-1) del hígado.
→ Crecimiento de manos, pies, corazón, vasculatura.

22. ACROMEGALIA
DiagnósOco se basa en hallazgos clínicos + pruebas de laboratorio →
GH sérica, tolerancia a la glucosa, ILGF en suero -1, y hallazgos de RM.
Hallazgos de laboratorio indicaOvos de enfermedad acOva son: GH
aleatoria ≥1 ng / mL; GH después de prueba de tolerancia a
glucosa ≥0,4 ng / mL; y la ILGF-1 elevada para edad.
Se asocia con ↑ de mortalidad tratamiento agresivo, incluyendo
exOrpación quirúrgica del adenoma

23. PROLACTINOMAS
ProlacOna → en pituitaria anterior su liberación es regulada negaOvamente x dopamina
secretada x hipotálamo.
Incidencia varía de 10 a 50 / 100.000 y consOtuyen el 40% de todos los tumores
hipofisarios.
→ niveles de prolacOna por encima de 20 ng / mL en mujeres y de 5-15 ng / mL en
hombres.
Mujeres se presentan con galactorrea, amenorrea e inferOlidad, generalmente.

24. PROLACTINOMAS
Se diagnosOca + temprano en mujeres que hombres.
Osteoporosis prematura también puede ocurrir en mujeres.
Tratamiento puede iniciar con agonistas dopaminérgicos → bromocripOna,
carbugolina, tergurida, ropinirole, brepépexol y quinagolida.
Cuando medicación es ineficaz, se desarrolla intolerancia, o produce efecto de masa
significaOvo, se realiza exOrpación quirúrgica del tumor.

25. PROLACTINOMAS
Al tomar decisión de realizar tratamiento médico, debe quedar claro que los
medicamentos no son tumoricidas.
Cesación del tratamiento → permiOrá la reanudación del crecimiento tumoral.
Tratamiento médico → formación de cicatrices dentro del tumor, haciendo complicado
el tratamiento quirúrgico subsiguiente y reduciendo así la tasa de éxito quirúrgico.

26. • CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS PARA
ESTADOS ESPECÍFICOS DE LA
ENFERMEDAD

27. PROLACTINOMAS
Consideraciones anestésicas relacionadas con efectos de masa sobre estructuras
adyacentes
Efectos adversos de tratamiento farmacológico.
Agonistas de dopamina derivados del ergot pueden → patología valvular cardiaca x
fibrosis.
Agonistas de dopamina →↓ PA x mecanismos centrales y periféricos con ↓ tono
simpáOco y ↓ noradrenalina.
Agonistas dopaminérgicos → arritmias, FA.

28. ADENOMAS DE HORMONAS SECRETORAS DE
TIROTROPINA
Puede requerir manejo médico x hiperOroidismo previo a cx.
Análogos de somatostaOna pueden usarse junto con meOmazol, propilOouracilo y
propranolol → paciente euOroideo antes de cx.
Análogos de somatostaOna → octreóOdo →↓ tamaño de tumores pituitarios en 40% de
pacientes.
Manejo de VA puede ser diZcil x bocio.
Efectos sistémicos del hiperOroidismo → ICC, FA

29. • COMPLICACIONES

30. DIABETES INSIPIDA
Se desarrolla en las primeras 24 h
El tratamiento
Reemplazar pérdidas de fluido
Inicialmente con fluidos isotónicos para reanimación,
Fluidos hipotónicos si conOnúa el aumento de la producción de orina
Debe considerarse el tratamiento con desmopresina

32. • GRACIAS