internado 2016

1. CASO CLINICO.
Est. Valentino Huamanchumo Barrientos.

2. CASO CLÌNICO
 ECTOSCOPIA: PCTE VARON DE 1 MES DE EDA, EN POSICIÒN DECÙBITO DORSAL,
ACUDE AL SERVICIO DE EMERGENCIA EN REG, REH,REN, PRESENTANDO
DIFICULTAD A LA RESPIRACIÒN, FEBRIL AL MOMENTO DE LA EVALUACIÒN.
 TIPO DE HC: INDIRECTA.
 FILIACIÒN:
- NOMBRES Y APELLIDOS: T.S.J.
- EDAD: 1 MES.
- SEXO: MASCULINO.
- DNI: 70791627.
- F.NAC: 24/01/2016.
- L. NAC: TARAPOTO.
- RAZA: MESTIZO.
- PROCEDENCIA: BANDA DE SHILCAYO.

3.  ENFERMEDAD ACTUAL:
- SINTOMAS PRINCIPALES: DIFICULTAD RESPIRATORIA Y FIEBRE.
- T/E: +/- 2 DIAS F.I: INSIDIOSO CURSO: PROGRESIVO.
 RELATO CRONOLÒGICO:
. HACE 2 DIAS: madre de paciente refiere que pcte se encontraba irritable, que
lactaba entrecortadamente, y que respiraba con cierta dificultad, madre refiere que
observa que los músculos de la región costal se movían con mayor rapidez que de
costumbre, además presento previamente cuadro de tos sin esputo y ligera secreción
mucosa por la nariz, motivo por el cual lo trae a este hospital por consultorio externo
de pediatría, donde es atendido, le indican nebulizaciones y es reevaluado; dándole
de alta con paracetamol 10 gotas cada 8 horas por 4 días.
. HACE 1 DÌA: madre de paciente indica que cuadro clìnico no presentaba mejoría ,
motivo por el cual decide traerlo nuevamente, pero esta vez por emergencia, donde
le indican nebulizaciones y es reevaluado, dándole de alta con la indicación de
prednisona 5ml c/8h, y puff de salbutamol cada vez que presentaba dificultad
respiratoria.
- AL DIA DE HOY: No hay mejoramiento del cuadro clìnico, además se le agrega
sensación de alza térmica no cuantificada; motivo por el cual lo trae nuevamente e
ingresa por el servicio de emergencia.

4.  FUNCIONES BIOLÒGICAS:
. Apetito: disminuido . Sed: conservada. Sueño: disminuido
- Orina: amarillo claro sin mal olor . Deposicioness: conservadas.
 ANTECEDENTES FISIOLÒGICOS:
a) Prenatales:
- NºGest: Producto de 2da Gestaciòn.
- Curso del embarazo: aparentemente normal.
- Duraciòn del embarazo: 39 ss
- Enf y/o tto maternos: flujo vaginal blanquecino, sin otras molestias.
- Nº CPN: comienza al mes de gestación.
b) Natales:
- Tipo de parto: Cesàrea.
- Complicaciones: cesareada anterior.
- Indice de apgar: no porta carnet de vacunación.
c) Postnatales:
- Peso al nacer: 3.800 Kg. - Talla al nacer: 51cm - PC: No refiere
- Inmunizaciones: - BCG: sì. - VHB: sì.

5.  ANTECEDENTES PATOLÒGICOS:
- Eruptivas: Niega - Alergicas: Niega.
- Otras enf importantes: Madre refiere que a los 15 días de nacido de su mejor hijo
es hospitalizado en UCI de neonatología con Dx de neumonía de donde es dado de
alta a los 9 días de tratamiento.
 ANTECEDENTES FAMILIARES: familiares aparentemente sanos.
 ANTECEDENTES PERSONALES:
a) Epidemiologico:
- Tipo de vivienda: Material noble, piso de cemento, con todos los servicios.
- Viajes recientes: ninguno.
- Contacto con TBC y/o sintomático respiratorio: Niega - Hacinamiento: Niega
- Crianza de animales: niega Alimentaciòn: 5 veces al dìa. SIS: sì.

6. EXAMEN FÌSICO:
 FUNCIONES VITALES:
- Tº: 37.2ºC - FC: 138 lpm - FR: 58 rpm - SatO2: 95% . Peso: 4.600 Kg
- Talla: 55cm.
 Tòrax y Resp: simétrico, sin cicatrices; respiración abdominal, inspiración
aumentada en duración, frecuencia aumentada, tiraje subcostal y subxifoideo,
amplexaciòn aumentada, sonoridad conservada, a la auscultación disminución
del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, subcrepitos en 1/3
superior derecho y roncantes difusos en ambos campos pulmonares..
 SNC: ruidos cardiacos rítmicos y regulares, no soplos audibles al momento del
examen y taquicardicos.
 SN: despierto, activo, ECG: 15/15 pts, no signos de focalización, no signos
meníngeos.

7.  DIAGNOSTICO:
a) Insuficiencia respiratoria aguda:
- Sindrome obstructivo bronquial agudo.
- D/C Neumonìa adquirida en la comunidad.
b) Diagnòstico Nutricional:
. Peso: 4.600 Kg - Talla: 55cm. Edad: 1 mes.
% de P/E = Peso actual x 100 = 71%-- Normal
Peso ideal para la edad (P50) Grado de desnutrición.
% de T/E = Talla actual x 100 = 95%-- Normal. Desnutrido Crònico Reagudizado
Talla ideal para la edad (P50)
% de P/T = Peso actual x 100 = 83%-- Normal
Peso ideal para la talla actual (P50)

8.  PLAN DE DIAGNOSTICO
- Hgma, hto, hb, rec.plaq, PCR.
- Rx Tòrax.
 PLAN TERAPEUTICO:
- Reposo.
- Lactancia materna directa.
- Hidrataciòn.
- Antibioticoterapia.
- Nebulizaciones.
- Antipirètico.
- Cuidados generales.

10. Laboratorio.
 Foco neumónico en lóbulo
superior derecho.
 Radiotransferencia
conservada en resto de
ambos campos pulmonares.
 Senos costofrenicos libres.
 Silueta cardiaca de tamaño
y forma conservada.
 Caja torácica sin
alteraciones.
Hemograma:
 Leucocitos 6400/mm3
 Bastones 06%
 Segmentados 36%
 Monocitos 04%
 Linfocitos 54%
 Hto: 37%
 PCR 1,2 mg/dl

11. tratamiento
 Resposo en posición semisentada
 Lactancia materna exclusiva
 Cfv/04 horas.
 Score b y P satO2 c/04 hrs
 Nbz. NaCl 3% 4cc c/02 horas.
 Abocat salinizado.
 Ampicilina 280 mg ev c/06 hrs.
 Ceftriaxona 180 mg ev c/12 hrs.
 Parecetamol 14 gs V.o PRN Tº mayor a 38.8ºC.
 Bajar temperatura por medios físicos.
 OSA.

12. NEUMONIA
 DEFINICIÒN:
 INFECCION AGUDA DEL PARÈNQUIMA PULMONAR.
 COMPROMISO DE UNIDADES ALVEOLARES, BRONQUIOLOS TERMINALES,
RESPIRATORIOS E INTERSTICIO CIRCUNDANTE.
 CONDENSACIÒN: ABARCA DESDE UN SEGMENTO HASTA UN PULMON COMPLETO (
LOCALIZADA: NIÑOS MAYORES Y ADULTOS; DIFUSO – BNM: RN Y LACTANTES
MENORES).

13. EPIDEMIOLOGÌA
 GRUPO ETARIO DE RIESGO: < 5 AÑOS.
 PAISES EN DESARROLLO
 IMPORTANCIA DE UN DIAGNOSTICO OPORTUNO Y ADECUADO TRATAMIENTO.
 MAYOR MORTALIDAD (2008): PUNO, HUANCAVELICA, PASCO, HUANUCO, JUNÌN.
 FACTORES DE RIESGO PARA MORIR POR NEUMONÌA (PUNO 2003): < 1 AÑO,
INICIO Y TERMINO DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO, EXPOSICION AL HUMO EN EL
HOGAR.
 TASA DE MORTALIDAD (2008): 12,99 POR 100,000 < 5 AÑOS.

14. ETIOLOGIA
 PRINCIPAL AGENTE ETIOLOGICO: VIRAL.
 CAUSA BACTERIANA MÀS FRECUENTE: STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
(NEUMOCOCO).
 INFECCIÒN MIXTA: 8 – 40% DE CASOS.
 PATOGENO NO IDENTIFICADO: 20-60% DE CASOS.
 RELACION ENTRE EL CONSUMO DE ANTIBIOTICOS CON LA PRESENCIA DE
NEUMOCOCOS RESISTENTES A LA PENICILINA (PORTADORES NASOFARINGEOS)
 LA EDAD ES UN BUEN PREDICTOR DE LA ETIOLOGÌA:
 MYCOPLASMA PNEUMONIAE Y CHLAMYDIA PNEUMONIAE : AUMENTAN SU
FRECUENCIA EN LA EDAD ESCOLAR (≥ 5 AÑOS).

15. NAC: PATOGENOS COMUNES POR EDAD

18. DEFINICION – OMS (ATENCION PRIMARIA)

19. VALORACION CLINICA
 EDAD ------ 80% INFECCIONES VIRALES EN < 2 AÑOS.
 ESTACION DEL AÑO.
 ESTADO DE INMUNIZACIÒN.
 ANTIBIOTICOTERAPIA PREVIA.
 EXPOSICIÒN A TUBERCULOSIS
 APARIENCIA GENERAL.
 F.R EN 60 SEGUNDOS ----- TAQUIPNEA TIENE LA MÀS ALTA SENSIBILIDAD (74%) Y
ESPECIFICIDAD (67%), SEGUIDA POR RETRACCIONES COSTALES (71% Y 59%);
MENOR SENSIBILIDAD EN NIÑOS MAYORES DE 36 MESES; SU RENDIMIENTO
DIAGNÒSTICO DISMINUYE EN FASES TEMPRANAS DE LA ENFERMEDAD (< 3 DÌAS).
 ESFUERZO RESPIRATORI; RETRACCIONES, ALETEO NASAL.
 AUSCULTACIÒN.

20. VALORACIÒN CLINICA

21. CRITERIOS PARA TAQUIPNEA SEGÚN LA
EDAD - OMS

22. VALORACION CLINICA

23. VALORACIÒN RADIOLOGICA

29. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÒN