Artritis Reumatoide, enfermedad con criterios actualizados para su diagnostico y manejo

1. ARTRITIS REUMATOIDE

2. DEFINICION
La artritis reumatoide (AR) es la artroparía inflamatoria crónica más
frecuente, afecta aproximadamente el 0,5%-1% de la población general y
causa una progresiva destrucción articular, discapacidad y disminución de la
expectativa de vida.

3. Epidemiologia
La AR es la forma más común de artritis autoinmune y afecta a más de 1,3
millones de estadounidenses.
De este grupo, aproximadamente el 75% son mujeres. De hecho, entre el 1
y el 3% de las mujeres pueden desarrollar artritis reumatoidea durante el
transcurso de su vida.
Generalmente, la enfermedad comienza entre los cuarenta y los sesenta
años. Sin embargo, la AR puede comenzar a cualquier edad.

4. Factores de Riesgo Geneticos
Desde hace mas de 30 años que se sabe que existe un factor de susceptibilidad
genética en la AR que contribuye en un 50-60% al desarrollo de la enfermedad.
En varios estudios se ha observado la presencia de una concordancia de la
enfermedad en familiares de primer grado de entre 2 y 4% y en gemelos
monozigotos de entre el 12 y 15%.
Así, aquellas personas con un familiar de primer grado con AR pueden tener de
2 a 10 veces más riesgo de desa- rrollar la enfermedad que la población general.

5. Factores de Riesgo Geneticos
Inicialmente se comprobó una asociación de la AR con el HLADRB1 y
algunos de sus alelos (*0401, *0404, *0405 o *0408)
Hoy en día se sabe que todos estos alelos codifican para una misma
secuencia de aminoácidos de la tercera región hipervariable de la cadena
beta de la molécula HLA, una región que es fundamental en el proceso de
reconocimiento antigénico y conocida como epitopo reumatoide (ER) o
epítopo compartido (EC)

6. Factores de Riesgo Geneticos
La presencia de estos alelos no solo incrementa el riego de padecer AR,
especialmente seropositiva (Factor reumatoide (FR) y/o anticuerpos frente
a proteínas/péptidos citrulinados (ACPA) positivos) sino que en
numerosos estudios su presencia se ha asociado con interacciones con
factores medioambientales como el tabaco.

7. Factores de Riesgo Geneticos
En estudios de asociación de genes candidato se han identificado muchos
otros polimorfismos genéticos que también contribuyen al desarrollo de la
AR aunque en menor medida que el ER.
Entre ellos destaca como segundo mayor gen de susceptibilidad para el
desarrollo de AR el PTPN22 (variante funcional de la proteína intracelular
de la tirosina fosfatasa N22), que duplica el riesgo de AR seropositiva en
heterozigotas y lo cuadriplica en homozigotas

8. Factores de Riesgo No Geneticos
Hormonal: La mayor prevalencia de AR en mujeres, especialmente
durante los años fértiles y la frecuente mejoría de la enfermedad durante el
embarazo.
En algunos estudios se observa que una menarquia temprana o una
lactancia prolongada (más de 12 meses en total) disminuyen el riesgo de
AR

9. Factores de Riesgo No Geneticos
Factores dietéticos: Se ha sugerido que la dieta mediterránea, rica en
pescado, aceite de oliva, verduras cocidas y fruta ha mostrado tener un
papel protector frente a la AR lo que podría deberse al alto contenido de
ácidos grasos omega 3 de estos alimentos.
El consumo de carnes rojas no tendría ningún efecto sobre el riesgo de
desarrollo de AR.

10. Factores de Riesgo No Geneticos
La vitamina D: ha sido ampliamente estudiada en su implicación en
diferentes enfermedades autoinmunes. Su rol en relación al riesgo de
desarrollo de AR es «equívoco».
Aunque parece existir una asociación inversa entre el consumo de vitamina
D y el desarrollo de AR, y entre los niveles séricos de vitamina D y la
evolución de la enfermedad, observándose mayor actividad de la
enfermedad y mayor discapacidad a menores niveles de vitamina D.

11. Factores de Riesgo No Geneticos
Alcohol: Según un estudio danés recientemente publicado el consumo de
alcohol tendría un efecto protector de la AR, siendo el mismo dosis
dependiente.
Café: Múltiples estudios han analizado el efecto del consumo de café sobre
la AR pero los resultados son discordantes, podría existir un aumento del
riesgo de AR en relación al consumo de altas dosis de café (más de 10
tazas al día)

12. Factores de Riesgo No Geneticos
Infecciones: Porphyromonas gingivalis como posible estímulo para el desarrollo de la
AR. La P. gingivalis es el agente causal principal de la periodontitis, enfermedad que es
más frecuente, aproximadamente el doble, en sujetos con AR que en la población sana.
Es la única bacteria conocida que expresa la enzima peptidilarginina-deiminasa (PAD),
responsable del proceso de citrulinación de proteínas, y produce una inflamación
crónica (caracterizada por la presencia de citoquinas proinflamatorias y TNF) y erosiva,
con destrucción del hueso periodontal.
Al igual que la AR, la enfermedad periodontal se ha asociado a los alelos HLA-DRB04.

13. Factores de Riesgo No Geneticos
Tabaco: El tabaco es el factor de riesgo ambiental para el desarrollo de la AR más ampliamente
estudiado y reconocido.
se ha observado que el tabaco afecta la respuesta inmune produciendo una respuesta inflamatoria.
Se ha observado que el tabaco afecta la respuesta inmune tanto celular como humoral y podría
tener tanto efectos pro-inflamatorios como inmunosupresores a través de mecanismos diversos.
Por un lado se ha descrito que puede incrementar la respuesta inflamatoria, observándose en
fumadores un aumento del fibrinógeno sérico, de la actividad de células B autorreactivas y un
aumento de los reactantes de fase aguda y citoquinas pro-inflamatorias como el TNF-alfa, IL6,
así como también de los de polimorfonucleares circulantes

14. Sintomas de la AR
El dolor de las articulaciones grandes y pequeñas son las principal
manifestación de la artritis reumatode.
El dolor es consecuencia del proceso inflamatorio que afecta cualquier
articulación periférica y la columna cervical.
La inflamación sostenida y prolongada termina dañando los huesos,
articulaciones y tendones generando las deformidades.

15. Manifestaciones
Inflamacion de las
articulaciones interfalangicas
próximales

16. Manifestaciones
Hombro: Los pacientes e quejan de dolor de hombros y limitaciones
para las actividades de la vida diaria, como vestirse, levantar los brazos
para alcanzar objetos. es frecuente la tendinitis y bursitis, que en
ocasiones evoluciona a la ruptura de los tendones.
Codo: Es frecuentemente afectado en la AR, generando una limitación
de la contractura en flexion del codo, podemos encontrar inchason en la
parte posterios parecida a una nuez, correspondiendo a una bursitis y
nodulos reumatoideos.

17. Manifestaciones
Rodilla: Se afecta con mucha frecuencia en la AR y en ovaciones es la
forma de comienzo de la enfermedad como unica manifestación. la
inflación cronica genera una contractura en flexion y atrofia muscular
del muslo.
Pie: Las articulaciones metatarsofalángicas están casi siempre afectadas
en la AR, se caracteriza por que provoca dolor sobre todo en la
mañanas, los dedos llegan a deformarse como un juanete.

19. Manifestaciones
Sintomas poco frecuentes como:
Fiebre Inespicable
Fatiga
Hormigueo en manos y pies
Tos continua
Dolor costal
Diarrea Persistente

20. Diagnostico

21. ACPA
La citrulina es un aminoácido ubicuo no tradicional que no se incorpora a las
proteínas durante la traducción. La citrulinación constituye un cambio
postraduccional producido por la peptidilarginina deaminasa (PAD) sobre
residuos de arginina. Los anticuerpos antiproteínas citrulinadas fueron
inicialmente descritos como antifactor perinuclear (APF) y posteriormente
como anticuerpos antiqueratina (AKA) y antifilagrina (AFA), hasta la
identificación del antígeno común, la citrulina.
Las proteínas que se han identificado como blancos citrulinados para los
anticuerpos son diversas, entre las cuales la principal es la filagrina,
incluyéndose también la vimentina y fibrina

22. Tratamiento
Hasta la aparición de las terapias biológicas, el tratamiento de la AR se
basaba en el uso de los fármacos antirreumáticos modificadores de la
enfermedad (FAME) clásicos, donde destaca el papel del metotrexato
(MTX). Sin embargo, no todos los pacientes toleran o presentan respuesta
terapéutica aceptable con estos tratamientos.
Destaca el papel de las citocinas proinflamatorias, como el tumor necrosis
factor (TNF, «factor de necrosis tumoral»), la interleucina (IL)-1, o la IL-
6, entre otras.

23. Tratamiento

24. Tratamiento
Tocilizumab
Tocilizumab (TCZ) es un anticuerpo monoclonal humanizado, que neutraliza el efecto biológico de
la IL-6 bloqueando su receptor especı́fico IL-6R,y que ha demostrado ser eficaz en la AR.
Trasla administración de TCZ se observa un descenso de los valores del vascular endothelial
growth factor (VEGF, «factor de crecimiento del endotelio vascular»), un efecto tambie ́n
observado tras el tratamiento con antagonistas de TNF-a. El VEGF es un mediador importante en
la angiogénesis, y es inducido en los sinoviocitos por el TNF y la IL-6.
Como efectos secundarios se ha observado el aumento de para ́metros lipídicos, como el colesterol
unido a lipoproteínas de alta densidad, el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad y los
triglicéridos, aunque en la mayoría de los pacientes suele responder a tratamientos hipolipemiantes.

25. Tratamiento
Abatacept
Abatacept (ABT) es una proteina de fusión formada por el dominio extracelular del
antígeno 4 (CTLA-4) asociado al linfocito T citotóxico humano y el fragmento
modificado Fc de la inmunoglobulina humana G1 (IgG1).
ABT modula una señal de coestimulación necesaria para la activación completa de los
linfocitos T que expresan CD28. La activación completa de los linfocitos T requiere 2
señales: el reconocimiento de un antígeno específico por un receptor del linfocito T y
una segunda señal coestimuladora. ABT inhibe selectivamente esta vía de
coestimulación mediante su unión específica a CD80 y CD86. ABT disminuye la
producción por los linfocitos T de TNF-a específico de antígeno, interferón-g e IL-243.