Peritonitis

PERITONITIS
Estudiante: Walter Serrano
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
X Semestre

ANATOMÍA
El peritoneo es parte de la
cavidad abdominal y es la mayor
de las tres cavidades serosas del
cuerpo humano
Dos capas mesoteliales (peritoneo
visceral y parietal) y el espacio
intermedio lleno de líquido
componen la cavidad peritoneal
La organización anatómica de la
cavidad abdominal es
consecuencia del complejo
desarrollo embriológico del
intestino y el peritoneo.
Isaza-Restrepo, A., Martin-Saavedra, J. S., Velez-Leal, J. L., Vargas-Barato, F., & Riveros-Dueñas, R. (2018). The Peritoneum: Beyond
the Tissue - A Review. Frontiers in physiology, 9, 738. https://doi.org/10.3389/fphys.2018.00738

FISIOLOGÍA
Las funciones peritoneales incluyen:
• Transporte selectivo de fluidos y
células
• Barrera fisiológica
• Inducción, modulación e inhibición
inmunitaria
• Reparación de tejidos y cicatrización
• Prevención de la adhesión y
diseminación tumoral
• Migración transcelular
Isaza-Restrepo, A., Martin-Saavedra, J. S., Velez-Leal, J. L., Vargas-Barato, F., & Riveros-Dueñas, R. (2018). The Peritoneum: Beyond
the Tissue - A Review. Frontiers in physiology, 9, 738. https://doi.org/10.3389/fphys.2018.00738

DEFINICIÓN
La peritonitis es una inflamación
de la cavidad peritoneal debido a
una infección, traumatismos o
irritantes químicos como la bilis,
el jugo pancreático o los jugos
intestinales
En general se presenta de forma
aguda y puede ser localizada o
difusa
Gurguí M, Moreno A, Sitges-Serra A, Blanes M. Protocolos clínicos SEIMC. Peritonitis y otras infecciones intraabdominales. Disponible en
https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosclinicos/seimc-procedimientoclinicoix.pdf

CLASIFICACIÓN
 Por su extensión: locales o difusas
 Por su agente causal: sépticas o asépticas.
 Por su evolución: agudas y crónicas.
 Clasificación de Hamburgo:
- Peritonitis primaria o espontánea
- Peritonitis secundaria
- Peritonitis terciaria
Álvarez Li, F., Geroy Gómez, C., Alfonso Falcón, D., & Díaz Mesa, A. (2009). Guía de práctica clínica para el tratamiento de la peritonitis..
Medisur, 7(1), 69-74. Recuperado de http://www.medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/687/5666

PERITONITIS PRIMARIA O ESPONTÁNEA
 Poco frecuente(1-2%)
 En los adultos se presenta en pacientes con cirrosis hepática y
Ascitis y excepcionalmente con insuficiencia cardíaca,
linfedema, ascitis metastásica, nefropatía lúpica o sin ninguna
enfermedad de base
 En población infantil aparece en niños con síndrome nefrótico

Etiología
 En los pacientes cirróticos el 70 % están causadas por
enterobacterias particularmente E.coli. Otras causas menos
frecuentes son K.pneumoniae, S.pneumoniae y los
enterococos. Menos del 5% se deben a anaerobio
 Las peritonitis de los pacientes con diálisis peritoneal
ambulatoria están causadas por los microorganismos de la
piel, S.epidermidis, corinebacterias, S.aureus y más
raramente enterobacterias, P. aeruginosa u hongos

Patogenia
 La ruta de la infección puede ser por vía
hematógena, linfática o por migración
transmural a través de la pared desde la
luz intestinal
 En la peritonitis que complica la diálisis
peritoneal los microorganismos proceden
de la piel, de los líquidos de diálisis que
pueden estar contaminados o del tubo
intestinal por migración transmural o por
perforación directa

Clínica
Las manifestaciones clínicas más características
son la fiebre (80%) y el dolor abdominal difuso
(78%) con náuseas y vómitos. El abdomen está
distendido, es doloroso a la palpación, con
defensa muscular y signo de descompresión
positivo.
El peristaltismo está disminuido o ausente y los
pacientes con cirrosis, síndrome nefrótico o
tuberculosis suelen presentar ascitis en mayor o
menor grado.

Diagnóstico
 Historia clínica y examen físico
 En todos los casos el diagnóstico se basa en la
punción del líquido ascítico para estudio
citológico, bioquímico y microbiológico
 En los pacientes cirróticos con una peritonitis
espontánea, el líquido ascítico suele ser un
trasudado con unas proteínas < 1g/dL y con una
citología con predominio de polimorfonucleares
(>250 células/mm3)

Tratamiento
En los pacientes cirróticos con PBE,
antes de tener los resultados de los
cultivos, se debe iniciar el tratamiento
empírico

Pronóstico y prevención
En la actualidad la mortalidad de la peritonitis espontánea del
cirrótico es inferior al 30% pero la recurrencia dentro del primer
año es del 70%.
La descontaminación selectiva intestinal con norfloxacina oral o
cotrimoxazol a días alternos ó 5 días por semana disminuye la
frecuencia de la peritonitis espontánea del cirrótico (del 68-22% al
20-3%). Si embargo en la mayoría de los estudios randomizados
(excepto los pacientes con hemorragia digestiva) no se ha demostrado
una mejoría en la supervivencia de los pacientes con hepatopatías
muy avanzadas

PERITONITIS SECUNDARIA Y TERCIARIA
 Aparecen tras la contaminación de la cavidad abdominal por materia intestinal
o del tracto génito-urinario
 Puede aparecer tras la perforación del tracto intestinal, por necrosis
isquémica de la pared o por translocación bacteriana
 Las causas más frecuentes de la peritonitis son la apendicitis y las perforaciones
secundarias a una diverticulitis, ulcus péptico o vesícula biliar gangrenosa
 La peritonitis terciaria cursa con poco exudado fibrinoso y no evoluciona hacia la
formación de abscesos
 Aparece en pacientes postoperados con una peritonitissecundaria que se ha
tratado y que persisten con clínica de peritonitis y/o sepsis con fallo
multiorgánico

Etiología
 En general la peritonitis secundaria suele estar causada
por una flora polimicrobiana mixta aerobia y anaerobia
con predominio de enterobacterias, Bacteroides
fragilis y estreptococos anaerobios
 En las peritonitis terciarias los cultivos a menudo
son negativos o se aíslan patógenos con poca capacidad
invasiva u hongos

Patogenia
La contaminación bacteriana del peritoneo produce de forma inmediata
una reacción inflamatoria con una reacción vascular con aumento de la
capacidad de absorción peritoneal y de la permeabilidad. La motilidad
intestinal disminuye y la luz intestinal se distiende con gas y líquido
A nivel peritoneal se exuda líquido con un contenido alto de proteínas y con
granulocitos que fagocitan y lisan los microorganismos
Cuando los mecanismos de defensa locales y sistémicos no pueden
localizarla infección, ésta progresa a una peritonitis difusa

Manifestaciones clínicas
 El síntoma principal es el dolor abdominal
intenso que inicialmente puede estar
localizado pero que posteriormentese
generaliza
 La localización de dolor depende de la
patología de base y de si la inflamación está
localizada o generalizada
 En las perforaciones gástricas el dolor
suele ser epigástrico y en la apendicitis el
dolor suele iniciarse en la región
periumbilical y a las pocas horas se localiza
en la fosa ilíaca derecha

Diagnóstico
 Historia clínica, la exploración física
 Leucocitosis con desviación a la izquierda, signos
analíticos de deshidratación y hemoconcentración
 Las radiografías abdominales en bipedestación,
decúbito supino y decúbito lateral pueden mostrar
dilatación de las asas intestinales y la presencia de
aire libre si existe una perforación.
 En la peritonitis difusa el hallazgo más frecuente
es el íleo paralítico
 El diagnóstico microbiológico se basa en el
cultivodel exudado peritoneal o del pus de las
coleccionessupuradas obtenidos en la laparotomía
o por punción percutánea con control radiológico

Tratamiento
 Se requiere primordialmente la corrección quirúrgica de la patología
desencadenante combinado con el tratamiento de soporte y los
antibióticos
 El tratamiento antibiótico empírico debe ser activo contra las
enterobacterias y las bacterias anaerobiasintestinales.
 Se recomienda la combinación de metronidazol o clindamicina y un
aminoglicósido
 En las peritonitis terciarias si se aíslan estafilococos o Candida sp es
recomendable asociar al antibiótico de amplio espectro un glucopéptido o
fluconazol

Pronóstico
 El pronóstico depende de varios factores, como la edad del paciente,
las comorbilidades, la duración de la contaminación abdominal y
los microorganismos responsables.
 A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos la mortalidad
sigue siendo elevada (10-40%) particularmente en los ancianos y
en los pacientes cuya peritonitis tenga una evolución superior a las
48 horas.
 La evaluación y estratificación de los pacientes con la escala
APACHE II se correlaciona con la evolución y la mortalidad de la
peritonitis

Prevención
 La utilización de la profilaxis quirúrgica (10) en la cirugía potencialmente
contaminada o en la cirugía sucia o contaminada han reducido
considerablemente las tasas de infección postoperatoria.
 En general se utiliza la cefazolina en la cirugía gastro-duodenal o de vías
biliares y cefoxitina o cefazolina + metronidazol en la cirugía colorectal

COMPLICACIONES
 Shock
 Insuficiencia Respiratoria
 Insuficiencia Renal Aguda
 Insuficiencia Hepática
 La más frecuente de las complicaciones agudas es la
infección de la herida quirúrgica y el absceso de pared

CONCLUSIONES
 La peritonitis es una inflamación de la cavidad peritoneal
 Puede ser causada por infección, traumatismos o irritantes
químicos como la bilis, el jugo pancreático o los jugos intestinales
 Se debe hacer una buena historia clínica y examen físico para
identificar esta entidad y ser tratada de manera temprana y
adecuada y así evitar las complicaciones
 En la peritonitis secundaria se requiere primordialmente la
corrección quirúrgica de la patología desencadenante combinado
con el tratamiento de soporte y los antibióticos
 La peritonitis es uno de los problemas infecciosos más serios a los
que se enfrentan los médicos

FUENTES
 Isaza-Restrepo, A., Martin-Saavedra, J. S., Velez-Leal, J. L., Vargas-Barato, F., & Riveros-Dueñas, R. (2018). The
Peritoneum: Beyond the Tissue - A Review. Frontiers in physiology, 9, 738.
https://doi.org/10.3389/fphys.2018.00738
 Gurguí M, Moreno A, Sitges-Serra A, Blanes M. Protocolos clínicos SEIMC. Peritonitis y otras infecciones
intraabdominales. Disponible en:
https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosclinicos/seimc-
procedimientoclinicoix.pdf
 Álvarez Li, F., Geroy Gómez, C., Alfonso Falcón, D., & Díaz Mesa, A. (2009). Guía de práctica clínica para el
tratamiento de la peritonitis.. Medisur, 7(1), 69-74. Recuperado de
http://www.medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/687/5666
 Rodríguez Ramírez, Rafael. (2010). Causas, tratamiento y complicaciones de la peritonitis difusa en un
hospital de la periferia de Luanda. MEDISAN, 14(8), 1076-1082. Recuperado en 17 de septiembre de 2020,
de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192010000800005&lng=es&tlng=es

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