2. Caso clínico: Paciente gran quemado.
Manejo perioperatorio.
I. DEFINICIÓN Y VALORACIÓN DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA
La definición y valoración de la superficie corporal quemada se realiza utilizando diferentes
métodos, siendo el más común el método de la regla de los nueves y la regla de la palma
de la mano.
La regla de los nueves divide el cuerpo en áreas que representan aproximadamente el 9%
o múltiplos de 9% de la superficie corporal total. Según este método, la cabeza y el cuello
representan el 9% cada uno, cada brazo el 9%, el tronco anterior y posterior el 18% cada
uno, cada pierna el 18%, y la región genital el 1%.
La regla de la palma de la mano se utiliza para estimar la superficie de quemaduras en
niños pequeños. Se considera que la palma de la mano del niño representa
aproximadamente el 1% de su superficie corporal total.
Estos métodos son estimaciones y que la valoración precisa de la superficie corporal
quemada debe ser realizada por un profesional de la salud con experiencia en el manejo
de quemaduras. (1)
II. FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de las lesiones del paciente gran quemado se caracteriza por una
respuesta inflamatoria y metabólica desregulada. La destrucción masiva de tejidos conduce
a la liberación de citoquinas e interleucinas, lo que genera efectos locales y sistémicos.
En la fase inicial, conocida como "burn shock", se produce una pérdida de líquidos en las
áreas quemadas y formación de edema en sitios no quemados. Esto puede llevar a una
disminución de la perfusión tisular y, en casos graves, al desarrollo de shock. Además, se
produce una respuesta neuroendocrina con la liberación de catecolaminas y ADH, lo que
resulta en una disminución del gasto cardíaco y daño miocárdico.
En la fase posterior, se observa una fase hiperdinámica con un aumento del gasto cardíaco.
También se produce un desplazamiento del umbral de control de temperatura central y un
aumento en la resistencia vascular. Estos cambios pueden llevar a una mayor pérdida de
calor y a la necesidad de mantener una temperatura adecuada.
Además, las lesiones del paciente gran quemado pueden estar asociadas con inhalación
de humo, lo que puede causar lesiones directas e indirectas en los pulmones. Esto puede
resultar en edema pulmonar, disfunción respiratoria y mayor riesgo de infecciones
respiratorias.(2)
III. CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS EN LAS FASES DE LAS LESIONES POR
QUEMADURAS IMPORTANTES
Los cambios farmacocinéticos en las fases de las lesiones por quemaduras importantes
pueden incluir:
3. Absorción:
La absorción de los fármacos puede estar
alterada debido a la disrupción de la
barrera cutánea y la presencia de edema
en la zona afectada.
Biodisponibilidad:
La biodisponibilidad de los fármacos
puede variar en función de la extensión y
la profundidad de la quemadura, así como
de la presencia de edema y la perfusión
tisular.
Unión a proteínas:
La unión a proteínas puede estar afectada
en pacientes con quemaduras
importantes, lo que puede alterar la
distribución de los fármacos en el
organismo.
Volumen de distribución:
El volumen de distribución de los
fármacos puede estar aumentado debido
a la redistribución de líquidos y la
presencia de edema en los tejidos.
Clearance:
El clearance de los fármacos puede estar
aumentado en pacientes con quemaduras
importantes debido a la hipermetabolismo
y la respuesta inflamatoria sistémica
Estos cambios farmacocinéticos pueden
ser variables y dependen de la fase en la
que se encuentre el paciente, así como de
la droga específica que se esté
analizando [3]
IV. ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR DEL MANEJO PERIOPERATORIO
Los elementos clave a considerar en el manejo perioperatorio del paciente quemado son:
Evaluación y clasificación de la quemadura: Es importante realizar una evaluación
exhaustiva de la extensión y profundidad de la quemadura para determinar el grado de
afectación y planificar el tratamiento adecuado].
Reanimación y resucitación: La reposición de volumen es fundamental en el manejo
inicial del paciente quemado para mantener una adecuada perfusión tisular. Se deben
utilizar fórmulas como la de Parkland para calcular las pérdidas y ajustar la administración
de fluidos de acuerdo a metas y parámetros fisiológicos.
Control del dolor: El manejo del dolor en el paciente quemado es crucial y debe abordarse
de forma multimodal, combinando medidas farmacológicas y técnicas regionales para
prevenir su cronicidad.
Prevención y tratamiento de infecciones: Los pacientes quemados son susceptibles a
infecciones, por lo que se deben implementar medidas de prevención, como la adecuada
higiene y el uso de antibióticos profilácticos. Además, se debe estar atento a la detección y
tratamiento temprano de infecciones.
Manejo de las vías aéreas: En casos de quemaduras faciales o inhalación de humo, se
debe evaluar y asegurar las vías aéreas del paciente. Puede ser necesario realizar
intubación endotraqueal o traqueostomía en casos graves.
Control de la temperatura: El paciente quemado puede presentar alteraciones en la
regulación de la temperatura corporal. Se deben implementar medidas para mantener una
4. temperatura adecuada durante el perioperatorio, como el uso de mantas térmicas o
sistemas de calentamiento
Planificación de las intervenciones quirúrgicas: Es importante tener en cuenta el tiempo
desde la lesión inicial para planificar las intervenciones quirúrgicas de acuerdo a las
consideraciones fisiopatológicas de cada etapa de la evolución de la enfermedad. Los
pacientes quemados suelen requerir múltiples cirugías durante su fase aguda (2)
V. OPCIONES DE MANEJO ANALGÉSICO
Algunas opciones de manejo analgésico en el paciente quemado pueden incluir:
a) Analgesia multimodal: Se recomienda utilizar una combinación de diferentes
fármacos analgésicos, como opioides, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y
adyuvantes, para lograr un mejor control del dolor
b) Analgesia epidural: La administración de analgésicos a través de una vía epidural
puede ser una opción efectiva para el control del dolor en pacientes quemados
c) Analgesia intravenosa: Se pueden utilizar opioides intravenosos para el manejo
del dolor agudo en pacientes quemados, ajustando las dosis según las necesidades
individuales
d) Bloqueo regional: Los bloqueos nerviosos regionales, como el bloqueo
interescalénico o el bloqueo del plexo lumbar, pueden ser útiles para proporcionar
analgesia en áreas específicas del cuerpo afectadas por la quemadura
e) Analgesia controlada por el paciente (PCA): La PCA permite al paciente
administrarse dosis controladas de analgésicos según sus necesidades, lo que
puede mejorar el control del dolor y la satisfacción del paciente [1].
f) Terapia física y ocupacional: Además de los medicamentos analgésicos, la terapia
física y ocupacional puede desempeñar un papel importante en el manejo del dolor
y la rehabilitación del paciente quemado
5. En conclusión, el manejo analgésico en pacientes quemados es un aspecto crucial para
garantizar un adecuado control del dolor y mejorar la calidad de vida durante su
recuperación. El uso de estrategias multimodales, como la combinación de diferentes
fármacos analgésicos, la analgesia epidural y la analgesia intravenosa, puede ser efectivo
en el control del dolor agudo en estos pacientes. Además, se debe considerar la terapia
física y ocupacional como parte integral del manejo analgésico y rehabilitación del paciente
quemado.
Es importante tener en cuenta los cambios farmacocinéticos que ocurren en las diferentes
fases de las lesiones por quemaduras, como la alteración en la absorción, la
biodisponibilidad, la unión a proteínas y el volumen de distribución de los fármacos. Estos
cambios pueden influir en la eficacia y la dosificación de los analgésicos utilizados.
Además, se debe considerar la resistencia a los bloqueadores neuromusculares no
despolarizantes en pacientes quemados, debido a factores como la disminución de la
actividad de la pseudocolinesterasa plasmática y los cambios en la expresión de los
receptores de acetilcolina.
En resumen, el manejo analgésico en pacientes quemados requiere un enfoque
individualizado y multidisciplinario, teniendo en cuenta los cambios farmacocinéticos y las
particularidades de cada paciente. Es fundamental realizar una titulación cuidadosa de los
efectos de cada droga para lograr un control óptimo del dolor y mejorar la recuperación del
paciente quemado.
VI. Fuentes bibliográficas
1. Villegas, J., Peña, V., Whittle, S., & Albornoz, C. R. (2013). Epidemiología de pacientes adultos quemados severos
en Chile: experiencia del Servicio de Quemados del Hospital de la Asistencia Pública de Santiago. Revista Médica
de Chile, 141(2), 181-186.
2. Albornoz, C. R., Villegas, J., Peña, V., & Whittle, S. (2013). Epidemiología de pacientes adultos quemados severos
en Chile: experiencia del Servicio de Quemados del Hospital de la Asistencia Pública de Santiago. Revista Médica
de Chile, 141(2), 181-186.
3. Bustamante B., R., Castillo, L., & González, C. (2015). Consideraciones farmacológicas en el manejo anestésico
del paciente quemado. Revista Chilena de Anestesia, 44, 31-48.
4. American Burn Association. (2016). Burn Incidence and Treatment in the United States: 2016 Fact Sheet. Retrieved
from https://ameriburn.org/wp-content/uploads/2017/06/fact-sheet.pdf
