1. CASOS CLÍNICOS: MEDICIÓN CERVICAL
TÉCNICA Y ERRORES
López Criado MS, Santalla A, Aguilar T, Molina F, Manzanares S
INTRODUCCIÓN
La valoración del cérvix en la amenaza del parto prematuro ha ido ganando
interés en los últimos años. Esto viene asociado a la subjetividad y la falta de
reproducibilidad que se ha descrito del tacto vaginal (índice de Bishop) además de la
imposibilidad de la correcta valoración de la mitad superior y del orificio cervical interno
mediante este método. Existen trabajos prospectivos publicados en gestantes y no
gestantes que correlacionan la medida cervical mediante tacto y ecografía
transvaginal. Estos estudios demuestran que mediante el tacto digital existe una
infraestimación de la longitud cervical de entre 0.49 y 1.41c1, , ,2 3 4
.
La cervicometría por ecografía transvaginal es un procedimiento sencillo que
realizado correctamente posee una variabilidad interobservador del 3%5
.
La longitud cervical varía a lo largo de la gestación de tal manera que se ha
descrito una disminución a medida que avanza la edad gestacional6
. Asimismo
también se ha descrito la distribución normal (percentiles) de la longitud cervical en la
población a las 20-28 semanas de gestación7
.
0
10
20
30
40
50
60
18 20 22 24 26 28 30 32
p
90
Tabla 1: Percentiles 90, 50 y 10 de la longitud cervical (mm) para la semana de gestación en
multíparas (líneas azules) y nulíparas (líneas verdes).
2. Actualización Obstetricia y Ginecología 2009
Tabla 2: Longitud cervical a la 32ª semanas de gestación en la población.
Si la longitud cervical es inferior a 39mm se obtiene una sensibilidad del 76%
para parto pretérmino con un riesgo del 25%, frente al 6.7% si la longitud es igual o
superior a 39%8
. Aunque el equipo de Timor-Tritsch incluyó el término de cuña en el
orificio cervical interno fueron Iams y colaboradores9
en un estudio sobre 2.915
gestaciones de bajo riesgo los que valoraron tanto la longitud cervical como la
presencia de embudo a la 24ª y 28ª semanas de gestación estableciendo
sensibilidades, especificidades, valores predictivos positivos y negativos para
diferentes puntos de corte. Asimismo Heath10
y cols. midieron la longitud cervical a la
23ª semanas en 2.567 gestaciones de bajo riesgo, obteniendo un valor medio de
38mm y observaron que el riesgo de parto pretérmino aumentaba de forma
exponencial a medida que disminuía la longitud cervical. Trabajos prospectivos más
recientes como el de Celik y cols.11
que incluye 58.807 gestantes con cervicometría
transvaginal entre la semana 20-24, apuntan a la predicción de riesgo combinado para
parto pretérmino en que se tendrían en cuenta factores epidemiológicos y valoración
cervical por ecografía transvaginal, a fin de tener mejores resultados que con estos
factores por separado, con una sensibilidad del 80.6%, 58.5%, 53%, y 28.6% para
prematuridad extrema (< 28 semanas), severa (28-30), moderada (31-33) y leve (34-
36 semanas).
Pero también existen trabajos realizados exclusivamente en pacientes de
riesgo para parto pretérmino en donde la cervicometría juega también un papel
fundamental. Tanto la longitud cervical como la aparición de embudo son los aspectos
cervicométricos más importantes relacionados con la aparición de parto prematuro.
2
3. Medicina Materno-Fetal
Para la valoración de insuficiencia cervical se ha descrito12
que el cerclaje
cervical realizado cuando la longitud cervical es inferior a 26mm antes de la semana
24 evita al 70% de las gestantes con antecedentes de pérdida gestacional en el
segundo trimestre la necesidad de un nuevo cerclaje con resultados favorables
(sensibilidad del 100% para parto pretérmino por debajo de la 29 semana y un 2.3%
de pérdida fetal).
En estudios posteriores se ha demostrado que la progesterona vaginal
disminuye el riesgo de parto prematuro. Aunque la eficacia de la progesterona ha sido
demostrada en estudios prospectivos randomizados frente al placebo13
en pacientes
con cérvix corto (<15mm) y el cerclaje no ha demostrado superioridad frente a la
actitud expectante en la prevención del parto prematuro en este tipo de pacientes y
aún no se han publicado suficientes estudios prospectivos randomizados que
comparen tratamiento con progesterona Vs cerclaje en pacientes con cérvix corto.
La revisión Cochrane del 200214
sobre la eficacia del cerclaje concluye que no
está demostrada la efectividad del cerclaje en pacientes con antecedentes de
amenaza de parto prematuro. El cerclaje cervical puede cumplir un rol en las mujeres
consideradas "con muy alto riesgo" de aborto durante el segundo trimestre debido a un
factor cervical, por ejemplo pérdidas mayores al segundo trimestre o acortamiento
progresivo del cuello uterino en la ecografía. Sin embargo, es muy difícil determinar
cuáles son las mujeres que abortarán debido a un factor cervical y es posible que se
trate a muchas mujeres innecesariamente. Los números incluidos en los estudios con
asignación al azar son demasiado escasos para adoptar conclusiones firmes.
Observamos por lo tanto, con los datos anteriormente expuestos como la
cervicometría se convierte en una técnica muy importante en pacientes con factores
de riesgo de parto prematuro para decidir el momento de tratamiento.
Cervicometría: Técnica ecográfica
Ecografía transabdominal
La medición de la longitud cervical mediante ecografía transabdominal plantea
diversas dificultades. Entre ellas que la visualización no es tan clara que con ecografía
transvaginal (se alcanza una correcta medición en el 50% de los casos) sobre todo en
pacientes con IMC elevado y requiere una vejiga llena que mejore las imágenes del
cérvix, teniendo en cuenta que ésta modifica artificialmente las determinaciones
cervicales de tal forma que sobrestima la medición cervical15
.
3
4. Actualización Obstetricia y Ginecología 2009
Ecografía transperineal
La técnica de medición cervical transperineal se realiza en situaciones de
riesgo de infección o sangrado por vía vaginal (rotura prematura de membranas,
metrorragia por placenta previa). Existe una alta correlación entre la medida
transvaginal y la transperineal aunque la imagen es más clara en la vía transvaginal.
En el 80% de los casos el cérvix se puede medir adecuadamente, en un 10% el cérvix
no se puede identificar y en un 10% de los casos el orificio cervical interno o el externo
no se puede identificar por una sombra16
.
Figura 1: Cervicometría vía transperineal y transvaginal.
Ecografía transvaginal: Metodología
Burger y col describen la estandarización de la técnica de cervicometría
mediante ecografía transvaginal.
Primero se introduce la sonda colocándola en el plano sagital a lo largo del eje
longitudinal de la pelvis en el fórnix anterior vaginal. La sonda debe ser de alta
frecuencia 5 MHz.
Es preciso que la manipulación del transductor sea ciudadosa y se obtendrá
una imagen más clara si el transductor se coloca a una distancia de 1-2cm del labio
anterior cervical o si lo roza ligeramente. Si la inserción del transductor es demasiado
superficial se obtendrá una imagen borrosa de las estructuras más profundas y del
labio cervical posterior y si el transductor se introduce demasiado hacia el fórnix
posterior sólo se identificará intestino.
4
5. Medicina Materno-Fetal
Es necesario:
- -Vejiga urinaria prácticamente vacía (evita imágenes aparentemente
elongadas).
- Visualización completa del canal cervical.
- -Corte longitudinal correcto observando orificio cervical externo e interno.
- -Mínima presión del transductor (mucha presión da lugar a imagen
falsamente elongada).
- -Máximo ángulo posible. Magnificación de la imagen hasta que el cérvix
ocupe un 75% de la pantalla.
Figura 2: Influencia de la vejiga en la medición cervical
Los parámetros a valorar son los siguientes:
- -Longitud del canal cervical.
- -Presencia de funnel o signo del embudo (dilatación del orificio cervical
interno de más de 4 mm).
- Amplitud y longitud del embudo.
Según Timor-Tritsch17
la longitud cervical se mide desde el orificio interno
hasta el externo, determinando los puntos más alejados en que se observa una
yuxtaposición de las paredes cervicales. Las contracciones uterinas pueden modificar
la longitud cervical, en tal caso se debe realizar la medición durante el acmé de la
contracción. Debido a las glándulas endocervicales y al tapón mucoso, algunas
imágenes pueden interpretarse de manera falsa.
5
6. Actualización Obstetricia y Ginecología 2009
La exploración debe durar unos 3-5 minutos y deben realizarse 3 mediciones
de la longitud cervical considerándose válida la inferior.
Figura 3: Cervicometría transvaginal.
Brown y colaboradores introdujeron los términos que designan los cambios
anatómicos y morfológicos cervicales durante el embarazo. Describieron la
configuración en Y, U y V como tres formas básicas del segmento uterino inferior. La
configuración de Y (también descrita como T) corresponde a la normal, la U al
balonamiento (cuña exagerada) y la forma de V a la tunelización del segmento uterino
inferior. El funneling se define como una separación de los puntos de unión del orificio
cervical interno de 5 mm o más. Para evaluar si la existencia de funneling aumentaba
el riesgo de parto prematuro To y colaboradores18
estudiaron a 6819 mujeres en la
samana 22ª-24ª de gestación y observaron que este parámetro no proporcionó
ninguna contribución adicional a la medición cervical para preveer un parto
espontáneo por debajo de las 33 semanas de gestación.
6
7. Medicina Materno-Fetal
Figura 4: FUNNELING: Dilatación de OCI de 5mm o más.
Según lo anteriormente expuesto, la cervicometría trasvaginal es una técnica
fácil, que permite identificar el acortamiento cervical de una manera más sensible que
el tacto digital y así identificar (junto con otros factores como los antecedentes, etc) a
pacientes de riesgo de parto prematuro y elegir el momento óptimo de tratamiento.
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