(14 12-21) antidiabeticos orales (doc)

ANTIDIABETICOS
ORALES
Mari Carmen Orts Cansino. R1 CS San José Centro
Paloma Arias García. R1 CS Torrero-LaPaz
FECHA: 14/DIC/2021

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INDICE:
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 3
1.1. CONCEPTO DM.....................................................................................................3
1.2. EPIDEMIOLOGIA..................................................................................................3
1.3. DIAGNOSTICO ......................................................................................................3
1.3.1. Criterios de despistaje.............................................................................................................................5
1.3.2. Valoración inicial del paciente..............................................................................................................5
1.3.3. Fijación de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente............................................6
2. FARMACOTERAPIA ............................................................................................. 8
2.1. SECRETAGOGOS..................................................................................................8
2.1.1. Sulfonilureas.............................................................................................................................................8
2.1.2. Meglitinidas..............................................................................................................................................9
2.2. SENSIBLIZADORES DE INSULINA .....................................................................9
2.2.1. Biguanidas ................................................................................................................................................9
2.2.2. Glitazonas o tiazolidindionas .............................................................................................................10
2.3 INHIBIDORES DE Α-GLUCOSIDASAS...............................................................10
2.4. INCRETINAS........................................................................................................11
2.4.1. Inhibidores de la dipeptil-peptidasa-4 (DPP-4)...............................................................................11
2.4.2. Análogos de GLP-1..............................................................................................................................12
2.5. INHIBIDORES DE LA SGLT-2 ............................................................................13
2.6. INSULINOTERAPIA ............................................................................................13
3. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LOS ANTIDIABÉTICOS
ORALES......................................................................................................................... 15
4. MANEJO TERAPEUTICO................................................................................... 16
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 20

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1. INTRODUCCIÓN
1.1. CONCEPTO DM
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónica, caracterizada por
niveles persistentemente altos de glucosa en sangre, como consecuencia de una alteración
en la secreción y/o acción de la insulina, que afecta además al metabolismo del resto de
los hidratos de carbono, lípidos y proteínas.
Puede presentarse con síntomas característicos como poliuria, polidipsia, visión borrosa
y pérdida de peso. Con frecuencia, los síntomas pasan desapercibidos los primeros años
de la enfermedad, causando complicaciones crónicas micro y macrovasculares, las cuales
constituyen una de las principales causas de invalidez y mortalidad prematura en la
mayoría de los países desarrollados.
1.2. EPIDEMIOLOGIA
Es la enfermedad endocrina más frecuente, enfermedad crónica no transmisible que ha
tenido un aumento de la prevalencia en este siglo. Aumenta con la edad de la población.
Presenta una incidencia similar en ambos sexos, pero es levemente superior en los varones
mayores de 65 años. Su prevalencia oscila entre el 5-10% de la población general, siendo
más frecuente la diabetes tipo 2 con el problema sobreañadido de que hasta el 50% de los
pacientes no están diagnosticados.
1.3. DIAGNOSTICO
Los criterios diagnósticos de la diabetes son los siguientes:
 Glucemia basal ≥126 mg/dl en ayunas al menos 8 horas.
 Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%.
 Glucemia ≥200 mg/dl a las 2 horas tras sobrecarga oral de 75 mg de glucosa
(SOG).
 Glucemia al azar ≥200 mg/dl en presencia de síntomas clásicos de diabetes
(poliuria, polidipsia, pérdida inexplicable de peso).
Salvo que existan síntomas inequívocos de diabetes y glucemia al azar ≥200 mg/dl, la
confirmación del diagnóstico requiere dos resultados anormales, ya sea en la misma
muestra o en dos muestras diferentes. Si se realizan por separado se recomienda que el
segundo test (que puede ser repetición del primero u otro diferente) se haga sin demora
(ADA, 2021).
Cuando los niveles de glucemia del paciente se encuentran elevados, pero no cumplen los
criterios diagnósticos de diabetes (prediabetes), se clasifican como:
 Glucemia basal alterada (GBA): paciente con niveles de glucemia en
ayunas entre 100-125 mg/dl, según la Asociación Americana de Diabetes
(ADA, 2021); y entre 110-125 mg/dl, según la Organización Mundial de la
Salud (WHO, 2019).
 Intolerancia oral a la glucosa (ITG): pacientes con niveles a las 2 horas de
la SOG entre 140-199 mg/dl (ADA, 2021; WHO, 2019).
 Riesgo elevado de desarrollar diabetes: pacientes con HbA1c entre 5,7-
6,4% (ADA, 2021).
La prediabetes no se considera una entidad clínica, pero sí predice un riesgo elevado de
desarrollar diabetes tipo 2 (DM2) y de sufrir complicaciones cardiovasculares. Está

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asociada a factores de riesgo modificables: obesidad (especialmente abdominal),
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, sedentarismo, tabaquismo e hipertensión; y a
factores de riesgo no modificables: edad, raza/etnia, síndrome de ovario poliquístico,
antecedente de diabetes mellitus gestacional y antecedente de DM2 en familiar de primer
grado.
En estos pacientes diversos estudios han demostrado que intervenciones en el estilo de
vida (como lograr y mantener una pérdida del peso corporal inicial del 7% y aumentar la
actividad física de intensidad moderada, así como seguir dieta mediterránea) reducen el
riesgo de desarrollar diabetes.
Como apoyo a las intervenciones en el estilo de vida, se debe considerar el tratamiento
con metformina en pacientes con prediabetes, especialmente en aquellos con un índice de
masa corporal (IMC) ≥35 kg/m2, menores de 60 años y mujeres con diabetes mellitus
gestacional previa (ADA, 2021).
La DM suele tener una larga fase presintomática, que supone una gran carga clínica y de
salud pública, y su detección se realiza con métodos sencillos y poco costosos.
Existen estrategias efectivas que pueden ralentizar la evolución de la enfermedad y
reducir el riesgo de complicaciones, por lo que se recomienda el cribado oportunista de
personas de alto riesgo.

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1.3.1. Criterios de despistaje
 Los pacientes con prediabetes (HbA1c ≥5,7%, ITG o GBA) deben someterse
a pruebas anualmente.
 Mujeres en la semana 24-28 de gestación.
Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional: deben someterse a pruebas de por vida
al menos cada 3 años.
 Pacientes con VIH: deben realizarse una determinación de glucemia en
ayunas antes de comenzar la terapia antirretroviral, en el momento de
cambiarla y 3-6 meses después de comenzar o cambiar la terapia
antirretroviral. Si los resultados de la prueba inicial son normales la glucosa
en ayunas debe controlarse anualmente.
 Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes: personas
con un IMC >25 kg/m2 y al menos uno de los siguientes:
o Familiar de primer grado con diabetes.
o Raza/etnia de alto riesgo.
o Sedentarismo.
o Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.
o Dislipemia (HDL <35 mg/dl y/o triglicéridos >250 mg/dl).
o Hipertensión arterial (HTA).
o Síndrome de ovario poliquístico, acantosis nigricans u otras
condiciones clínicas asociadas a resistencia a la insulina.
 Para todos los demás pacientes las pruebas deben comenzar a los 45 años. Si
los resultados son normales deben repetirse por lo menos a intervalos de 3
años, considerando la posibilidad de realizar pruebas más frecuentes según
los resultados iniciales y el estado de riesgo.
Salvo en mujeres gestantes, que se realizan las pruebas de sobrecarga oral de glucosa o
tolerancia oral de glucosa, tanto la glucemia plasmática en ayunas y la hemoglobina
glucosilada como la sobrecarga oral de glucosa son igualmente válidas para la detección
de prediabetes y diabetes en adultos asintomáticos.
1.3.2. Valoración inicial del paciente
 Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad
cardiovascular precoz.
 Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente
cardiovasculares: tabaquismo, hipertensión, obesidad y dislipemia.
 Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinación de anticuerpos
contra el ácido glutámico decarboxilasa (anti GAD) ha demostrado ser útil
en el diagnóstico de la diabetes tipo 1 de inicio lento en el adulto (tipo
LADA). Estaría indicada su determinación en diabéticos adultos no obesos y
de rápida progresión.
 Valorar presencia de complicaciones crónicas: macrovasculares (enfermedad
coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica) y
microvasculares (retinopatía, neuropatía y nefropatía).
 Valorar las características y duración del sueño.

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 Realizar cribado de depresión y ansiedad en los pacientes con alta
preocupación respecto a las posibles complicaciones y/o tratamiento de la
diabetes.
 Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo aquellos que puedan
influir sobre los niveles de glucemia (corticoides, diuréticos,
betabloqueantes, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos, antirretrovirales,
inmunosupresores o anabolizantes).
 Indagar sobre los conocimientos, valores y miedos del paciente acerca de la
enfermedad y su tratamiento.
 Analizar su actividad física, dieta y entorno familiar y social para determinar
las posibilidades de actuación.
 Llevar a cabo una exploración general completa incluyendo: presión arterial
(PA), peso, IMC, palpación tiroidea, examen ocular (fondo de ojo,
tonometría y valoración de agudeza visual), inspección de la piel, dental y de
pies.
 Valorar: HbA1c, perfil lipídico, función hepática y renal incluyendo
determinación de creatinina sérica, estimación del filtrado glomerular e
índice albúmina/creatinina en muestra de orina matutina.
 Mujeres en edad reproductiva: valorar deseo reproductivo (anticoncepción
y/o planificación preconcepcional).
 Valorar estado vacunal: gripe, neumococo y hepatitis B.
El resto de la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias que se deben
hacer en el momento del diagnóstico figuran en el apartado posterior sobre frecuencia y
contenido de las visitas.
1.3.3. Fijación de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente
Como norma general deberíamos intentar conseguir que la HbA1c se encuentre en valores
alrededor o por debajo del 7%, dado que se ha demostrado que mediante el estricto control
glucémico se reducen las complicaciones microvasculares y a largo plazo también las
macrovasculares. Sin embargo, dependiendo de las características de los pacientes, el
objetivo de control puede ser diferente. A mayor riesgo de hipoglucemias, mayor
duración de la diabetes, menor expectativa de vida, presencia de complicaciones y menor
motivación del paciente, los objetivos de control serán menos estrictos.

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El abordaje terapéutico de la diabetes tipo 2 precisa una valoración individualizada. En
la toma de decisiones, los clínicos han de considerar la comorbilidad, el objetivo de
control, los beneficios y riesgos de cada grupo farmacológico, las preferencias del
paciente y los recursos disponibles. Es decir, las características particulares de la
enfermedad y de la persona.

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2. FARMACOTERAPIA
En la actualidad se dispone de ocho grupos de antidiabéticos no insulínicos que poseen
los siguientes mecanismos de acción:
 Estimulan la secreción de insulina: sulfonilureas, secretagogos de acción
rápida (glinidas), inhibidores de la DPP-4 y análogos de GLP-1.
 Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.
 Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: inhibidores de las α-
glucosidasas.
 Inhiben la reabsorción de glucosa a nivel renal: iSGLT-2.
Además de los anteriores, se dispone de insulina exógena humana y análogos de insulina
que se pueden administrar por vía parenteral para complementar el déficit de insulina.
2.1. SECRETAGOGOS
2.1.1. Sulfonilureas
MECANISMO DE ACCION.
Estimulan la secreción de la insulina por la celula B del páncreas. Inhiben la
glucogenolisis y la gluconeogénesis hepática. Aumentan el número de receptores tisulares
de la insulina y mejoran la utilización de glucosa estimulada por la insulina.
TIPOS
Las mas utilizadas son: glibenclamida (siendo la mas potente), glipizida, gliclazida,
glimepirida, gliquidona. Todos ellos tienen metabolismo mixto renal y hepático, excepto
la gliquidona (se inactiva en el hígado y puede utlizarse en insuficiencia renal leve) y la
glipizida (se inactiva en el riñon y se puede utilizar en insuficiencia hepática leve-
moderada)
INDICACIONES.
La Diabetes tipo 2 que no se controla con la dieta. Son más eficaces en pacientes con
normopeso si previamente había existido un buen control metabólico exclusivamente con
la dieta y si el tiempo de evolución es inferior a 5 años.
CONTRAINDICACIONES.
Están contraindicados en la diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 con complicación metabólica
aguda, embarazo y lactancia, hepatopatía o nefropatías severas, en niños, estrés
intercurrente.
EFECTOS ADVERSOS
Hipoglucemias (especialmente en ancianos) aunque es menos frecuente que con la
insulina, aunque más graves y prolongadas. Es indispensable hospitalizar a los pacientes
con hipoglucemia inducidas por sulfonilureas. También presentan aumento de peso.
Fármacos que potencian su acción:
Betabloqueantes, alopurinol, aspirina, cloranfenicol, dicumarinicos, metformina,
pirazolonas, sulfamidas.

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2.1.2. Meglitinidas
MECANISMO DE ACCIÓN
Estimulan la liberación de insulina con un perfil de acción más rápido y breve que las
sulfonilureas, la eliminación es principalmente biliar y se pueden utilizar en insuficiencia
renal leve o moderada, principalmente la repaglinida.
TIPOS
Repaglinida, Nateglinida.
INDICACIONES
Pacientes con hiperglucemia pospandrial. Útiles en pacientes ancianos y con insuficiencia
renal, así como en pacientes con un horario y distribución irregular de las comidas. La
repaglinida es más potente que la nateglinida.
EFECTOS ADVERSOS
Sus efectos secundarios más frecuentes son la hipoglucemia y un ligero aumento de peso.
Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida, ya que podría
desencadenar una hipoglucemia.
CONTRAINDICACIONES
Sus contraindicaciones son la DM1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o
lactancia e insuficiencia hepática. La repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo.
2.2. SENSIBLIZADORES DE INSULINA
2.2.1. Biguanidas
MECANISMO DE ACCION.
Inhiben la neoglucogenólisis hepática, mejorando la sensibilidad hepática a la insulina.
Aumentan el consumo de glucosa en el músculo y el tejido adiposo. Reduce la glucosa
plasmática y los niveles de insulina en ayunas. Tiene efecto antiagregante. Mejora el
perfil lipídico y promueve una discreta pérdida de peso. Disminuye las LD L y
triglicéridos. Tiene efecto anorexígeno (útiles en diabéticos tipo dos obesos). No
producen hipoglucemias pueden disminuir la absorción de vitamina B12 y folatos. Puede
frenar la proliferación de células cancerígenas.
TIPOS
Metformina
INDICACIONES.
Es el antidiabético de elección en diabetes mellitus dos, independientemente del peso.
Especialmente efectivo si existe obesidad o sobrepeso con resistencia insulínica. Una vez
iniciado debe mantenerse mientras sea tolerado y no se presenten contraindicaciones. Las
mujeres con diabetes mellitus tipo dos previas al embarazo o diabetes gestacional también
pueden ser tratadas con metformina, pero es de elección el tratamiento con insulina. Uso
de metformina en prediabetes, especialmente: IMC > 35 kg/m2, menor de 60 años,
mujeres con antecedentes de diabetes gestacional.

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CONTRAINDICACIONES.
Contraindicada en situaciones agudas de insuficiencia de órganos (renal, hepática,
cardiaca o respiratoria) o de estrés intercurrente (enfermedad grave o cirugía), por
aumento de riesgo de acidosis láctica.
Además, está contraindicada en insuficiencia renal con FG menor de 30 ml por minuto,
insuficiencia hepática, alcoholismo, niños. Se debe suspender ante la realización de
pruebas con contraste yodado (tac, coronariografía) por favorecer la toxicidad del
contraste, patología psiquiátrica o riesgo de autolisis.
EFECTOS ADVERSOS
Los más frecuentes son las molestias digestivas y el más grave, pero poco frecuente la
acidosis láctica. No provocan hipoglucemia por sí solos, pero si asociados a otros
antidiabéticos orales. El uso prolongado sea relacionado con déficit de vitamina B 12.
2.2.2. Glitazonas o tiazolidindionas
Disminuyen la resistencia a la insulina y mejora en la utilización periférica de la glucosa
(Músculo y tejido graso). Elevan ligeramente las LD L y las HDL y disminuyen un 10 15
% de los triglicéridos). Activan los receptores PPAR-y.
INDICACIONES:
Para pacientes con diabetes mellitus tipo dos con sobrepeso u obesidad. Pueden
administrarse asociadas a metformina o sulfonilureas, o en monoterapia, si la metformina
no se tolera o está contraindicada. Actualmente no se recomienda como primera ni
segunda línea.
EFECTOS ADVERSOS:
Retención de líquido. Hepatotoxicidad y aumento de peso (expensas de líquido).
Osteoporosis y aumento de fracturas. Aumento de riesgo cardiovascular y elevación de
LD L con Rosiglitazonas. Pioglitazona aumenta el riesgo de cáncer vesical. Anemia.
CONTRAINDICACIONES:
DM1, cáncer de vejiga activo o previo, embarazo o lactancia, cetoacidosis diabética,
insuficiencia cardiaca o hepatopatía grave (realizar controles de enzimas hepáticas).
En España actualmente solo se comercializa la pioglitazona.
2.3 INHIBIDORES DE Α-GLUCOSIDASAS
Actúan ralentizando la absorción de hidratos de carbono a nivel intestinal, disminuyendo
los picos de glucemia posprandial.
La acarbosa ha demostrado una reducción de la aparición de eventos cardiovasculares en
un metaanálisis. No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando se utilizan en
combinación con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que

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se tratarán con glucosa pura oral, pero no con sacarosa (azúcar), debido a que está
retardada su absorción.
EFECTOS ADVERSOS:
Su efecto secundario más frecuente es la flatulencia, que se produce hasta en un 77% de
los casos y que se ve agravada si se asocia a metformina.
CONTRAINDICACIONES:
Entre sus contraindicaciones figuran el embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales
(trastornos de absorción y digestión, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), insuficiencia
renal severa o cirrosis.
2.4. INCRETINAS
Se denomina efecto en incretina al efecto fisiológico que consiste en la mayor secreción
insulínica tras la hiperglucemia provocada por la ingestión oral de glucosa frente a la
misma hiperglucemia provocada por vía intravenosa. Está producido por la acción de
péptidos gastro intestinales, fundamentalmente GLP-1 y GIP, conocidos globalmente
como en incretinas.
El efecto incretina se haya disminuido en la diabetes mellitus tipo 2 por la disminución
de niveles de la GLP-1 y de función de GIP.
Mecanismo de acción: Potencian el efecto incretina: incrementan, de forma glucosa
dependiente, la secreción de insulina de las células beta pancreáticas (no produce por
tanto hipoglucemias). Reducen la secreción inapropiada de glucagón, típica en la diabetes
mellitus dos.Enlentece en el vaciamiento gástrico. Aumentan las células beta pancreáticas
(los análogos de GLP-1).
2.4.1. Inhibidores de la dipeptil-peptidasa-4 (DPP-4)
MECANISMO DE ACCIÓN:
Actúan inhibiendo la enzima DPP-4, que tiene como función degradar a la incretina GLP-
1, que se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos produciendo la liberación
de insulina pancreática e inhibiendo la de glucagón de manera dependiente de la glucosa.
Poseen como principal característica el control de la hiperglucemia sin producir
incremento de peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja. Tienen una potencia
hipoglucemiante moderada. Están indicadas en tratamiento combinado con cualquier
antidiabético no insulínico (excepto GLP-1) o insulina.
INDICACIONES:
Combinado con metformina, sulfonilureas glitazonas o insulina. En monoterapia cuando
la dieta y el ejercicio por sí solos no logra un buen control y metformina no sea adecuada
por contraindicación o intolerancia.
TIPOS:
Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina, alogliptina)

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EFECTOS ADVERSOS:
Efectos secundarios: cefalea, malestar postprandial, hipoglucemia, infecciones
respiratorias altas y naso faringitis.
CONTRAINDICACIONES:
Figuran la DM1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia. La
vildagliptina también está contraindicada en caso de insuficiencia hepática o elevación
de transaminasas. En caso de insuficiencia renal moderada y grave se debe reducir su
dosis, excepto con linagliptina.
2.4.2. Análogos de GLP-1
TIPOS
Exenatida, Exenatida de liberación prolongada, liraglutida, semaglutida, lixisenatida,
dulaglutida.
MECANISMO DE ACCION
Administración subcutánea. Son polipéptidos con una estructura similar al GLP-1 pero
no pueden ser degradados por la enzima DPP-4, por modificaciones en su estructura, lo
que hace que su vida media sea más prolongada. Actúan produciendo una liberación de
insulina pancreática e inhibiendo la de glucagón de manera dependiente de la glucosa.
Poseen otros efectos que también son de utilidad, como el enlentecimiento del vaciado
gástrico y la disminución del apetito, características que lo convierten en un fármaco
excelente para pacientes con obesidad, puesto que les ayuda a perder peso. Reducen la
glucemia de una manera eficaz con bajo riesgo de hipoglucemias, ya que dejan de actuar
con niveles normales de glucemia.
La exenatida y la lixisenatida tienen una acción posprandial, mientras que la liraglutida,
la exenatida semanal y la dulaglutida tienen una acción principalmente basal.
INDICACIONES
Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, asociado a metformina y/u otros antidiabéticos.
Especialmente útil en pacientes con sobrepeso u obesidad. Liraglutida ha demostrado
beneficio de la prevención cardiovascular y de la progresión de nefropatía diabética.
La liraglutida y la semaglutida han demostrado la reducción de eventos cardiovasculares
en pacientes en prevención secundaria (Marso SP, 2016); la dulaglutida redujo los
eventos cardiovasculares tanto en prevención primaria como secundaria (Gerstein HC,
2019), y la exenatida LAR redujo la mortalidad total en pacientes en prevención
secundaria (Holman RR, 2008). Dichos estudios equiparan este efecto al de los iSGLT-
2, siendo estas dos moléculas las de elección ante pacientes con elevado riesgo
cardiovascular.
Para su financiación por el Sistema Nacional de Salud se requiere que los pacientes tengan
un IMC ≥30. Se pueden administrar en combinación con otros antidiábeticos orales
(excepto iDPP-4) o insulina, y en monoterapia si no se tolera la metformina.
CONTRAINDICACIONES
Sus contraindicaciones son la DM1 o secundaria a insuficiencia pancreática, embarazo,
lactancia, insuficiencia renal grave y pancreatitis aguda o crónica.

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EFECTOS SECUNDARIOS
Molestias abdominales, cefalea, reacciones en el lugar de la inyección. Disminución del
apetito y pérdida de peso significativa. Posible riesgo de pancreatitis aguda. Posible
asociación con carcinoma medular de tiroides.
2.5. INHIBIDORES DE LA SGLT-2
TIPOS
Dpaglifozina, empaglifozina, canaglifozina, ertuglifozina.
Nueva clase farmacológica que tiene como diana terapéutica inhibir la reabsorción renal
de glucosa en el riñón, produciendo glucosuria. Facilita la pérdida de aproximadamente
70 g de glucosa al día, disminuye los niveles de glucosa plasmáticos y parece que podrían
disminuir discretamente el peso y la presión arterial. Empaglifozina y canaglifozina, a
han demostrado disminuir el evento combinado de mortalidad hospitalización por
insuficiencia cardiaca; también han demostrado beneficio en la progresión de la
nefropatía diabética. Disminuyen el peso y la hemoglobina glicosilada.
No producen hipoglucemias.
INDICACIONES
En diabetes mellitus tipo 2, con enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca
establecida y FEVI disminuida.
En pacientes con diabetes han demostrado una reducción significativa de eventos
cardiovasculares (excepto la ertugliflozina, cuyo efecto es no inferior a placebo), así como
disminución de hospitalización por insuficiencia cardiaca y un enlentecimiento de la
progresión de la enfermedad renal. Se desconoce exactamente el mecanismo de acción
de estos fármacos en cuanto a sus efectos beneficiosos a nivel cardiovascular y renal.
Indicados en combinación con otros antidiabéticos orales e insulina, y especialmente
indicados en pacientes con obesidad o con enfermedad cardiovascular.
EFECTOS ADVERSOS
Los principales efectos secundarios son: hipoglucemias (raras salvo asociación con
insulina o sulfonilureas), infecciones genitourinarias y deshidratación. Aumentan el
riesgo de cetoacidosis diabética incluso con cifras de glucemia escasamente elevadas
(cetoacidosis euglucémica). En algunos estudios se han asociado con mayores tasas de
trombosis arterial y amputación, pero los últimos no. Hipotensión, fracturas óseas.
CONTRAINDICACIONES
Sus contraindicaciones son la DM1, embarazo, lactancia y situaciones con riesgo de
deshidratación. En la ficha técnica española no se recomiendan en pacientes con FG <45
ml/min.
2.6. INSULINOTERAPIA
La DM2 es una enfermedad progresiva, por lo que la secreción pancreática de insulina se
reduce con el paso del tiempo, lo cual hace necesaria la administración de insulina

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exógena en los estadios avanzados de la enfermedad. La insulina es el tratamiento más
potente y su efecto secundario más frecuente es la hipoglucemia junto con el aumento de
peso.
En España se dispone de insulinas humanas (regular y NPH) y las más empleadas son los
análogos de insulina, moléculas a las que se les ha modificado su secuencia de
aminoácidos o a los que se le han añadido ácidos grasos para modificar sus propiedades
farmacocinéticas. Se pueden dividir según su acción en rápidas/prandiales (aspart,
glulisina, lispro) o lentas/basales (NPH, glargina 100 y 300, detemir y degludec).
La insulina no posee ninguna contraindicación y puede ser empleada en todas las
personas.

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3. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LOS ANTIDIABÉTICOS
ORALES
Los secretagogos de la insulina y los inhibidores de la alfa glucosidasa comienzan a
disminuir la glucemia de forma inmediata, los efectos hipoglucemiantes de las biguanidas
y las tiazolindiandionas tardan varias semanas o meses.
La media de los pacientes terminará por necesitar más de un grupo de antidiabéticos
orales.
La dosificación en la misma que cuando utilizan por separado.
La insulina se puede emplear combinada con cualquiera de los antidiabéticos orales. La
Diabetes mellitus 2 y enfermedad renal crónica: ISGLT2 o alfa GLP-1: reducen la
progresión de enfermedad renal crónica, enfermedad cardiovascular o ambas. Entre los
pacientes con enfermedad cardiovascular con alto riesgo de insulina cardiaca o quién es
cuál es o existe, se prefieren los inhibidores de SGLT2.

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4. MANEJO TERAPEUTICO
Manejo del algoritmo
1º. Valoración e intervención en estilo de vida: alimentación y actividad física, educación
diabetológica y autocontroles.
2º. Considerar si el paciente presenta algún condicionante clínico (enfermedad
cardiovascular establecida, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica, edad
avanzada u obesidad). En caso de presentar más de un condicionante priorizar la elección
de los fármacos para el tratamiento de izquierda a derecha, ya que las zonas marcadas en
verde han demostrado evidencia en reducción de eventos. La elección del fármaco según
condicionante prevalece sobre los valores de HbA1c.
En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida en que los objetivos glucémicos
no se cumplan el tratamiento de elección será la metformina en combinación con un
inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2) o un agonista del
receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1).

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En pacientes con insuficiencia cardiaca el tratamiento de elección es la metformina en
combinación con un iSGLT-2.
En pacientes con enfermedad renal crónica con un filtrado glomerular (FG) entre 30 y 59
ml/min (con o sin albuminuria) se recomienda metformina con reducción de dosis a la
mitad si FG <45 ml/min. Si es preciso añadir otro fármaco por los beneficios renales
demostrados optaríamos por un GLP-1 o un inhibidor del SGLT-2.
En pacientes con insuficiencia renal grave (FG <30 ml/min), dado que existe
contraindicación para el uso de metformina, sulfonilureas, iSGLT-2 y restricciones al uso
de los arGLP-1, el fármaco de primera elección sería un inhibidor de la DPP-4 (con o sin
ajuste de dosis dependiendo del que se vaya a utilizar).
En pacientes obesos y con FG >15 ml/min se podría utilizar liraglutida, dulaglutida o
semaglutida en lugar de un inhibidor de la DPP-4. No se debe asociar un inhibidor de la
DPP-4 con arGLP-1. Otra alternativa sería repaglinida; sin embargo, debido al mayor
riesgo de hipoglucemias que provoca y a su posología incómoda (3 tomas diarias), es
preferible el inhibidor de la DPP-4. Pioglitazona presenta un perfil de seguridad peor, por
lo que se considera de segunda línea. En este contexto, el tercer fármaco preferible es la
insulina.
En pacientes con una edad superior a los 75 años o en el paciente frágil la metformina es
el fármaco de elección tras valoración de la función renal y con monitorización periódica
de la misma. Debido a que en este grupo de pacientes existe un riesgo elevado de
hipoglucemia, es preferible utilizar un inhibidor de la DPP-4 en el segundo escalón. Si
fuese preciso añadir un tercer fármaco se debe valorar la triple terapia no insulínica o la
adición de una dosis de insulina basal, teniendo en cuenta las interacciones
farmacológicas, el riesgo de hipoglucemias y la capacidad de realizar la terapia con
insulina. Si se decide utilizar un antidiabético oral no insulínico hay que valorar el riesgo
de hipoglucemia asociado a las sulfonilureas. En caso de utilizarlas son de elección por
su perfil de seguridad gliclazida o glimepirida, y se desaconseja glibenclamida. La
retención hidrosalina, ganancia de peso, aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca y
de fracturas asociados al uso de pioglitazona limitan su uso en ancianos. Debido a la
frecuente asociación de sarcopenia en edades avanzadas, en las que una pérdida de peso
puede resultar perjudicial, se debe restringir el uso de los arGLP-1 para ancianos no
frágiles con IMC >30 kg/m2. Hay que reevaluar periódicamente la posibilidad de
deprescribir o simplificar el tratamiento para minimizar el riesgo de hipoglucemias y
facilitar el cumplimiento, especialmente en pacientes con HbA1c <6,5% .
En pacientes obesos se ha optado en el segundo escalón por la asociación de metformina
con un arGLP-1 o un iSGLT-2 porque ambos se asocian a pérdida de peso. En caso de
obesidad de grado 2 (IMC >35 kg/m2), por su efecto sobre el control del apetito, es
preferible un arGLP-1 y valorar además la posibilidad de cirugía bariátrica. Se
recomienda valorar la efectividad del tratamiento con arGLP-1 a los 3-6 meses y
suspenderlo si no ha sido efectivo (reducción de al menos el 1% en la HbA1c y del 3%
del peso corporal). En caso de no efectividad de arGLP-1, iniciar iSGLT-2. Si con la
biterapia (metformina más un arGLP-1 o un iSGLT-2) no se consiguen los objetivos se
recomienda añadir un tercer o incluso un cuarto fármaco antidiabético no insulínico,
reservando el tratamiento con insulina para pacientes con muy mal control (HbA1c >9%),
en los que el posible aumento de peso se compense con las ventajas a largo plazo del buen
control glucémico.

18
3º. Cuando el paciente no presente ningún condicionante la decisión dependerá de las
cifras de HbA1c. Se recomienda actuar de forma diferente si su valor inicial es <7%, está
entre el 7 y 9% o si es >9%.
Si la HbA1c es <7% se comenzará el tratamiento solo con modificaciones del estilo de
vida (dieta y ejercicio). Si en 3-6 meses no se consigue alcanzar el objetivo terapéutico
propuesto se recomienda la introducción de metformina comenzando con 500 mg/día,
aumentando su dosis semanalmente en 500 mg/día, hasta alcanzar los 1.000 mg cada 12
horas o la máxima tolerada. En caso de intolerancia gastrointestinal a la metformina, hay
que titular más lentamente y asegurarse de que el paciente esté tomando el medicamento
con alimentos para mejorar la tolerabilidad. En caso de intolerancia o contraindicación a
la metformina se optará por una sulfonilurea (gliclazida o glimepirida) o un inhibidor de
la DPP-4.
Si con la monoterapia no se consigue el objetivo se combinará la metformina con otro
fármaco oral, añadiendo iDPP-4, iSGLT-2, pioglitazona o una sulfonilurea (gliclazida o
glimepirida). Para elegir el segundo fármaco se deben considerar las características del
paciente y que las sulfonilureas constituyen la opción más coste-efectiva. Si la prioridad
es la pérdida de peso, optar por iSGLT-2 o un iDPP-4, y si la prioridad es disminuir el
riesgo de hipoglucemia, optar por un iSGLT-2, un iDPP-4 o pioglitazona.
Si con la doble terapia oral tampoco se alcanza el objetivo se añadirá un tercer fármaco
oral, insulina basal o un arGLP-1. No se debe asociar sulfonilurea con repaglinida por el
riesgo elevado de hipoglucemias, ni iDPP-4 con arGLP-1, ya que al compartir mecanismo
de acción no se aumenta la eficacia y sí el coste.
Tras el fracaso con triple o cuádruple terapia con antidiabéticos no insulínicos se debe
iniciar tratamiento con una dosis de insulina basal. Se pueden mantener los otros
antidiabéticos no insulínicos, salvo las sulfonilureas, por el riesgo de hipoglucemia que
comporta el uso conjunto con insulina.
Si la HbA1c está entre 7 y 9%, se procederá igual que en el grupo anterior, iniciando el
tratamiento con metformina y progresando en el algoritmo a la terapia doble, triple o
cuádruple y, finalmente, a la insulinización con insulina basal si fuese necesario. La única
diferencia es que en este grupo las medidas no farmacológicas se iniciarán a la vez que el
tratamiento farmacológico.
Si la HbA1c es >9% y el paciente está muy sintomático o si hay pérdida de peso reciente
es preferible comenzar con una dosis de insulina basal asociada a metformina. Hay que
titular ambos fármacos de forma rápida y progresiva, y unas semanas después de alcanzar
el control glucémico se podría probar a descender progresivamente la dosis de insulina
hasta suspenderla introduciendo en ese momento un segundo antidiabético no insulínico.
En pacientes con pocos síntomas se recomienda desde el inicio la biterapia con
metformina y otro antidiabético no insulínico. Si persiste el mal control se debería pasar
a triple o cuádruple terapia y, finalmente, a la insulinización con insulina basal siguiendo
el algoritmo anteriormente descrito.
Dado que la DM2 es una enfermedad crónica y progresiva, será precisa una reevaluación

19
periódica tanto de los objetivos como de la posible aparición de complicaciones, para
modificar el tratamiento de los pacientes, ajustándolo a la evolución de la diabetes. Es
importante evitar la inercia terapéutica y, si los objetivos glucémicos individualizados no
se alcanzan en 3-6 meses, se debe intensificar la intervención para maximizar sus
beneficios y avanzar al siguiente nivel de terapia.

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BIBLIOGRAFIA
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8 de diciembre de 2021]. Disponible en:
http://www.grupodiabetessamfyc.es/index.php/guia-clinica/guia-
clinica/tratamiento/antidiabeticos-orales.html

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